Правила выслушивания.

– помещение, в котором проводится аускультация, должно быть теплым,

– в помещении должно быть абсолютно тихо,

– выслушивать надо обнаженное тело теплым стетофонендоскопом,

– фонендоскоп должен быть плотно прижат к выслушиваемой поверхности, но без излишнею давления на поверхность грудной клетки, так как это может уменьшить звучность выслушиваемых шу­мов,

– держать фонендоскоп нужно двумя пальцами, пальцы врача должны быть неподвижными, плотно прижатыми к фонендоскопу.

При аускультации необходимо уметь отличать побочные шумы, образующиеся при неправильной технике аускультации (неплотное прижатие фонендоскопа к поверхности тела, трение его мембраны о волосы и кожу больного) и возникающие при мышечной дрожи, треске сухожилий и суставов руки аускультирующего, от шумов, образующихся в процессе дыхания исследуемого.

Выслушивание легких требует спокойного и глубокого дыхания через нос. При необходимости аускультация проводится при форси­рованном дыхании, после покашливания, при имитации дыхательных движений грудной клетки, при более плотном прижатии фонендоско­па к выслушиваемой поверхности.

Положение больного во время аускультации зависит от тяжести его состояния. Лучше выслушивать больного в вертикальном поло­жении, при необходимости – в горизонтальном или наклонном поло­жении (усиление выраженности шума трения плевры).

При выслушивании анализируется характер основных дыха­тельных шумов, определяется соотношение продолжительности вдо­ха и выдоха. Затем выявляются (при спокойном дыхании и использо­вании дополнительных приемов) и анализируются патологические шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры). Завершается ау­скультация проведением бронхофонии.

При выслушивании легких выявляются два типа основных ды­хательных шумов: ларинго–трахеальное, которое называют также физиологическим бронхиальным, и везикулярное дыхание.

Ларинго–трахеальное дыхание по звучанию напоминает бук­ву X. Звуковые колебанияларинго–трахеального дыхания возника­ют в результате прохождения воздушного потока через узкую голосо­вую щель во время вдоха и выдоха, что сопровождается образованием вихревых потоков воздуха ниже (на вдохе) и выше голосовой ще­ли (на выдохе). Так как голосовая щель на выдохе уже, чем на вдо­хе,звук, образующийся на выдохе, громче, чем на вдохе. Поэтому при ларинго–трахеальном дыхании слышен не только вдох, но ивыдох, который может быть более громким и продолжительным, чем вдох.

Звуковые колебания, возникающие при прохождении воздуха через голосовую щель, распространяются по столбу воздуха и стенкам трахеи и бронхов на легочную ткань, но выслушиваются только над гортанью и трахеей, то есть в области грудины на уровне 3–4-го ребер спереди и сзади на уровне остистых отростков 3–4-го по­звонков. В зонах аускультации легочной ткани звуковые колеба­ния ларинго–трахеального дыхания не выслушиваются, так как гасятся звуковыми колебаниями везикулярного дыхания, которые об­разуются в процессе дыхания в самой легочной ткани.

Если в зоне аускультации легочной ткани выслушивается ларинго–трахеальное дыхание, то это свидетельствует о патологии легких и расценивается как патологическое бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание напоминает буквуФ, если произносить ее на вдохе со слегка сомкнутыми губами. Образуется в результате колебаний стенок альвеол на вдохе и на выдохе под влиянием пере­мещающегося потока воздуха. На вдохе мы слышимшум раскрывающихся, на выдохе – спадающихся альвеол.

Так как вдох совершается с участием дыхательных мышц, то есть активно, то энергия движения воздушного потока на вдохе больше, чем на выдохе. Поэтому амплитуда звуковых колебаний, возникающих на вдохе больше, чем на выдохе, и вдох при везику­лярном дыхании всегда громче, чем выдох.

Продолжительность звуковых колебаний везикулярного дыха­ния зависит от скорости воздушного потока, которая значительно больше на вдохе, чем на выдохе. Аускультативная продолжитель­ность вдоха примерно в два раза больше, чем выдоха, хотя в действи­тельности имеет место обратное соотношение фаз дыхания. Это несо­ответствие связано с тем, что на выдохе имеет место быстрое падение скорости движения воздушного потока, которая в течение последних двух третей выдоха почти приближается к нулю, что сопровождается прекращением образования звуковых колебаний (последние две трети выдоха осуществляются беззвучно).

Характер везикулярного дыхания над легкими у здоровых лю­дей и больных с патологией бронхолегочного аппарата зависит от многих условий:

– количества одновременно раскрывающихся альвеол, то есть от массы легочной ткани в точке выслушивания (аускультативной зоне), что определяет неодинаковую звучность везикулярного дыхания у здоровых людей в различных аускультативных зонах. Хорошо вези­кулярное дыхание выслушивается по передней поверхности грудной клетки на уровне 2 и 3-го межреберья, в подмышечных областях и в подлопаточной области, слабее – в области верхушек легких и в ниж­них отделах легких, над диафрагмой.

– эластичности стенок альвеол, которая выше у молодых людей и ниже у пожилых, что определяет большую звучность везикулярного дыхания у детей, подростков и молодых людей,

– скорости воздушного потока и объема воздуха, поступающего в альвеолы во время вдоха, что определяет увеличение звучности ве­зикулярного дыхания при физическом и психоэмоциональном напря­жении (гипервентиляция),

– состояния дыхательных мышц, определяющих скорость воз­душного потока и объем вдыхаемого воздуха, и, следовательно, звуч­ность везикулярного дыхания,

– условий проведения звуковых колебаний на грудную стенку (толщина грудной клетки, однородность тканей, через которые проходит волна звуковых колебаний).

Нарушение даже одного из этих условий приводит к изменению звучности и тембра везикулярного дыхания у здоровых людей и у больных с патологией органов дыхания, что позволяет говорить о фи­зиологических и патологических вариантах изменения характера везикулярного дыхания.

При анализе везикулярного дыхания выявляют изменение его количественных и качественных характеристик. К количествен­ным относится звучность везикулярного дыхания, к качественным – изменения его тембра.

Варианты изменения везикулярного дыхания

1. количественные:

– усиление,

– ослабление.

2. качественные:

– жесткое дыхание,

– пуэрильное дыхание,

– саккодированное дыхание.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблю­дается у здоровых людей в состоянии покоя, во время сна, у пожилых людей, у лиц с избыточной массой тела, у спортсменов с чрезмерно развитой мускулатурой грудной клетки.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания выявляется у здоровых людей во время физической работы, при психоэмоциональном напряжении (гипервентиляция), у лиц астенической конституции, с тонкой и эластичной грудной клеткой и пониженной массой тела, у детей и подростков.

Пуэрильное – усиленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, выслушивается у детей и подростков с тонкой и эластичной грудной клеткой, физиологическое саккодированное или прерывис­тое дыхание выявляется у здоровых людей во время психоэмоцио­нального возбуждения и при мышечном треморе, у детей во время быстрого разговора, плача.

Физиологическое изменение звучности и тембра дыхания обычно выявляется над всей поверхностью грудной клетки в отличие от патологических его изменений, которое может быть локальным и распространенным.