Латентные (скрытые) психозы

Латентный психоз, как все латентное, позволяет только предполагать о своем существовании. Можно утверждать наличие латентного психоза, когда предположительно установлено, что у Ребенка является дефектной способность к связям. В зависимости от состояния границ будут иметь место либо патология зон, через которые Взрослый активно заражен, либо взрывы, во время которых Взрослый временно смещен, либо и то и другое одновременно. Лечение латентных психозов преследует двойную цель и является самым убедительным в психиатрии тестом на врачебный профессионализм. Следует, прежде всего, очистить границу между Взрослым и Ребенком и укрепить ее. Это цель структурного анализа. Если Родитель сильно наделен полномочиями, как в маниакально-депрессивных состояниях, то врач и, позднее, Взрослый пациента должны сыграть еще и роль преграды между Родителем и Ребенком, когда один из них будет нетерпим к другому. Вторая цель, скорее психоаналитическая, заключается в том, чтобы ликвидировать состояние смущения Ребенка.

В случае господина Секундо Родитель имел относительно ограниченное влияние, так как отец господина Секундо умер, когда пациент был очень молод и его отношения с другими мужчинами были слабы; мать уделяла ему мало внимания, так что в целом экстеропсихические влияния были слабы. За небольшим исключением — поэтому его Родитель был неестественный и мнимый — и его полномочия ограничивались вопросами денег и собственности. Следовательно, лечение касалось исключительно отношений между Взрослым и Ребенком. И три первые задачи, выполненные успешно, так как в обычное время Взрослый был достаточно полномочен, состояли в том, чтобы: а) обеззаразить Взрослого, б) уточнить, с) укрепить границу с Ребенком.

Когда господин Секундо делал или говорил что-то на уровне ниже своего интеллекта, ему говорили, что это Детское (не ребяческое) поведение для такого одаренного человека, как он. Например, когда он вообразил, что Служба наркотического надзора не могла бы ему запретить хранить морфий, который оставляли некоторые его клиенты, то эта идея на первый взгляд казалась относящейся к его Взрослому состоянию; но когда он попытался ее рационализировать, то не составило труда противопоставить ему его же собственные юридические знания.

Рис. 13. Деконтаминация (обеззараживание). «Эксперимент» с морфием

Взрослый Взрослый

а) Перед лечением; б) После лечения

Процесс обеззараживания проиллюстрирован на рис. 13. На рис. 13,а показано первоначальное отношение пациента к морфию: некоторые архаические идеи, которые на самом деле относятся к Ребенку, заключены внутри границ Я Взрослого, рационализированы и восприняты как Взрослые.

На рис. 13,б показана ситуация после обеззараживания: зона смущения исчезла. И это означает, что идеи пациента относительно морфия не соответствуют Я Взрослого. Собственно обеззараживание здесь останавливается. Как только Взрослый начинает понимать свою ситуацию отчетливо, уже он принимает решение, как поступать лучше всего.

Терапевтическая польза заключается в том, что пациенту возвращена способность принимать решения, зная об их последствиях. И теперь врачу следовало подготовить его к следующему этапу лечения (с точки зрения трансакционного анализа его псевдоупрямство составляло часть игры, но этот аспект умышленно игнорировался на начальной стадии лечения, как у всех латентных психопатов).

Чем больше было зон обеззараживания, тем в большей степени Взрослый господина Секундо мог оценивать свои действия. Следующая фаза состояла в том, чтобы уточнить и укрепить границу между Взрослым и Ребенком. Врач беседовал с Ребенком, как понимающий Взрослый, имеющий психодинамическое образование. Когда говорил Взрослый пациента, врач слушал его, как опытный наблюдатель, и все пересекающиеся трансакции анализировались немедленно.

Например, врач спросил у Ребенка: «Зачем вы рассказываете мне все это?» Пациент ответил: «Я хотел вам сказать, чтобы вы улепетывали и оставили меня в покое», а потом поторопился прибавить: «Я не хотел этого говорить!» Врач спросил, кто сказал последнюю фразу, и пациент ответил: «Мы оба», указывая и на Взрослого, и на Ребенка. Тогда, обращаясь к Взрослому, врач спросил, действительно ли он верит, что врач ушел бы под предлогом, что Ребенок (потому что это был он) сказал: «Оставьте меня в покое?» Разумеется, в самом деле он так не думал. Он так подумал, будучи на мгновение заражен Ребенком, последний же испугался, увидев во враче не объективного Взрослого, а непримиримого Родителя. Граница между Взрослым и Ребенком не могла сопротивляться внезапной вспышке тревоги и на мгновение уступила. Последующая дискуссия послужила укреплению еще слабой границы. Рис. 14,а, б, в дают точную схему ситуации. Уже не было необходимости рисовать ее на доске для пациента, так как к этому моменту он привык сам делать такие анализы устно.

Активизация — характерная особенность структурного анализа. Взрослого можно сравнить с мышцей, сила которой увеличивается от тренировок. Когда пройдены фазы обеззараживания и очистки границ, пациент может использовать Взрослый контроль. Он должен научиться доверять своему Взрослому вести игру в течение сравнительно длительных периодов. Ребенок может частично сотрудничать по трем причинам: из-за преимуществ реального опыта, которые он начал ценить; потому что ему позволено себя выразить в благоприятных обстоятельствах; потому что он может более свободно обсуждать все проблемы с врачом. Взрослый не обеспечил себе окончательного перевеса, но возможность выбора увеличилась. Это он, а не Ребенок с возрастающим авторитетом решает, когда может выступать Ребенок.

Рис. 14. Укрепление границы между Взрослым и Ребенком

Пациент Терапевт Пациент Терапевт

а) Дополнительная трансакция. Тип III Стимул: «Какое впечатление это производит на вас?» Ответ 1: «Оставьте меня в покое»;

б) Скрещивающаяся трансакция. Тип III Стимул: «Какое впечатление это производит на вас?» Ответ 2: «Я не хотел говорить „оставьте меня в покое“»;

 

Стимул Пациент

в) Дополнительная трансакция. Тип I Стимул: «Вы серьезно думали, что я вас покину?» Ответ 3: «Нет»

В дальнейшем уже не Взрослый и Ребенок выполняют Родительские требования врача, но Взрослый сам выполняет добровольно взятые на себя обязательства. Врач не старается прекратить acting-out пациента, это не его дело. Родительские функции могут осуществлять мать пациента или его духовник, врача же интересует, чтобы пациент мог выполнять свою роль Взрослого и вписывать свой acting out в пределы, приемлемые с экономической точки зрения; и с помощью имеющейся в его распоряжении техники врач стремится помочь пациенту действовать таким образом. Врач и пациент при этом должны работать рука об руку, соблюдая, однако, достаточную дистанцию. Оба должны понимать, что врач — это врач, а не импрессарио и не учительница начальной школы. Такая объективность необходима, если мы не хотим игры в «Деревянную ногу». («Что вы хотите от человека с деревянной ногой? Чего вы ждете от нервнобольного?») Господин Секундо был сторонником этой игры, используя ее и в своей профессиональной деятельности при защите клиентов. Следует напоминать пациенту, что он частично смущенный Ребенок, но, с другой стороны, полностью развитый, даже если неловкий и со слабыми полномочиями, Взрослый. Следует настаивать, что на данном этапе цель — усиливать Взрослого и делать его с помощью упражнений более умелым.

Именно благодаря упражнениям точно установленная граница между Взрослым и Ребенком укрепляется. В случае господина Секундо успех был очень значительным, и его Ребенок проявлял себя в поступках, вполне безобидных. В течение недели его социальная и профессиональная жизнь была безупречной. Ребенок же имел свой день: через каждые две недели господин Секундо удалялся на день в свой домик в горах, чтобы «сходить на рыбалку». Так его Ребенок был укрощен, но не унижен, а Взрослый все время усиливался, благодаря постоянному улучшению отношений с реальным миром: больше часов работы, более высокая эффективность, больше удовлетворения от работы, больше выигранных дел, улучшение семейной и общественной жизни, менее интенсивная боязнь разорения. Одновременно Ребенок все меньше боялся проигранных процессов и других неудачных обстоятельств, тоже извлекал уроки из реальной действительности и все слабее давил на Взрослого. Так бывает и в реальной действительности, если ребенок и взрослый действуют самостоятельно и ответственно, то отношения их четче, хотя и холоднее.

Теперь цель структурного анализа была достигнута. У пациента было три возможности: прекратить лечение; продолжать трансакционный анализ в группе или предпринять психоанализ. Он не возвращался два года, в течение которых встречал и блестяще преодолевал трудности. Он взял помощника и завел второго ребенка. Приступы болезни были редкими, но он все же решил обратиться к психоанализу. Но в его случае психоаналитическая фаза была скорее роскошью, чем необходимостью, то есть все показывало, что пациент мог достаточно долго вести счастливую жизнь, благодаря достижениям структурного анализа.

Терапия латентных психозов имеет две стороны: практическое лечение состоит в гарантировании постоянного преобладания Взрослого, а Ребенок может проявляться только в контролируемых условиях. Терапия может, например, сделать шизоидную личность «воскресным шизофреником», если употребить вольное выражение.

Лечение в психоаналитическом смысле состоит в ликвидации смущения Ребенка и решении его внутренних конфликтов со Взрослым и Родителем.

Каким бы ни был диагноз в случае господина Секундо, это не влияло на терапевтический подход, который основывался единственно на структурном анализе. С лечебной точки зрения неинтересно было знать, шизофреник он, импульсивный невротик, наркоман или психопат. Существенным был диагноз в рамках структурного анализа: Родитель слабо инвестированный, недостаточно организованный и, следовательно, неэффективный; Взрослый с плохо зафиксированными границами и ослабленными полномочиями, поэтому его легко было сместить и заразить одновременно; Ребенок с дефектной способностью к связям.

Такой диагноз уточнил терапевтические директивы: было поздно что-то предпринимать в отношении экстеропсихики; Взрослый мог быть усилен путем действия на границы, а связи Ребенка исправлены путем разрешения внутренних конфликтов и ликвидацией смущения. И оптимистический прогноз был очевиден: раз нет надежды получить надлежащего Родителя, то Взрослому придется противостоять Ребенку без его помощи. Господин Секундо осознавал эти трудности, а также то, что ему придется рассчитывать прежде всего на себя, и не только в экзистенциальном, но и в психологическом плане. И это явилось дополнительным стимулом для укрепления своего Взрослого и благополучного выхода из ситуации.

Совсем другим был случай господина Диссета. Он пришел на консультацию, огорченный тем, что ему не удается найти работу по специальности. Он был убежден, что возможные наниматели плохо к нему относятся, потому что он честный человек и при переговорах о работе сообщал, что был госпитализирован. Теперь он хотел, чтобы психиатр сделал что-нибудь в связи с этим, например, походатайствовал перед работодателями. Диссет имел все типичные симптомы амбулаторного шизофреника: холодные, влажные руки, бледный цвет лица, опущенные глаза, тяжелую походку, сбивчивую речь, неловкие жесты, озабоченный вид, реакцию испуга, когда к нему кто-то обращался. При одном его виде любой работодатель понимал, кто перед ним, и мог быть милосердным, но не настолько, чтобы доверить ему работу.

На протяжении двух визитов врач слушал его, ни в чем не противореча, а во время третьего визита искренне высказал ему свою точку зрения не в надежде в чем-то убедить, а для очистки совести. Ясно было, что пациент нуждался в помощи психиатра, и он согласился продолжить лечение, хотя с медицинским заключением не согласился и продолжал настаивать на административном аспекте своей проблемы.

Господин Диссет был введен в группу специального типа, с участниками которой врач вел себя скорее как Родитель, чем как Взрослый. Врач использовал многочисленные приемы, чтобы восполнить несостоятельность внутреннего Родителя пациента и его реальных родителей. Благодаря многочисленным усилиям, ему удалось завоевать доверие Ребенка, то есть доказать, что он более снисходительный и сильный родитель, чем Диссет-отец. По мере того как исчезала тревога Ребенка, Взрослый усилился настолько, что можно было сделать попытку прорыва к нему с целью усиления этого аспекта личности пациента. На этом этапе были предприняты серьезные меры по улучшению внешнего вида пациента. И здесь группа оказалась тем обществом, в котором лучше всего раскрывались и могли наблюдаться его личностные особенности. Члены группы были одновременно и открытыми, и понимающими, и достаточно твердыми, чтобы предложить свои услуги ненавязчиво и без угроз. Для них это был подходящий случай, чтобы понять разницу между помощью взрослого человека и угрожающей родительской манерой помогать детям. В этой ситуации и господин Диссет научился различать соответствующие реакции своих Родителя, Взрослого и Ребенка на то, что говорили врач и члены группы. (В этой группе латентных психопатических личностей были также использованы такие игры, как «Деревянная нога» и др.)

Другой подход, который иногда рекомендуется для этого типа больных, был использован в случае госпожи Хокет. Она была включена в группу, где врач вел себя как Взрослый и отклонял всякое Родительское вмешательство. Параллельно в этой группе вела курс индивидуальной психотерапии ассистентка врача, специалист по структурному анализу, которая действовала как Родитель. Таким образом, тревоги, которые вызывали у пациента игры в группе, побеждала и рассеивала ассистентка, а игры ассистентки анализировались в группе. Таким образом, Ребенок пациентки находил утешение и поддержку у одного, а Взрослый укреплялся у другого врача. Врач и ассистентка встречались друг с другом с интервалами в несколько месяцев или когда возникала серьезная проблема, но каждый из них имел четкую задачу разделения ролей; такая практика часто мешает правильному ходу общей терапии и дает Ребенку соблазнительную возможность играть втроем. Но гася в зародыше такую попытку у госпожи Хокет, врачи признали ситуацию контролируемой, а успехи в лечении были источником удовлетворения и для группы, и для врачей, и для пациентки.

К сожалению, трудно сказать что-то существенное, кроме самых общих положений, о лечении людей, являющихся образцами индивидуализма по определению. Но если врач будет применять с умом и ответственностью принципы, описанные выше, ему наверняка удастся прийти к выводу, что нет скучных пациентов, а есть скучающие врачи. Если врач сам разрабатывает хорошо продуманную программу, соотнесенную, пусть со скромными, но ясно сформулированными целями, обдумывает технику достижения цели, может быть, у него и будут трудные и скучные часы и дни, но никогда не будет скучных месяцев и лет.

Примечание

Господин Секундо не был морфиноманом. Этот аспект его проблемы придуман, так как реальные обстоятельства показались автору недостаточно сложными.

 

 

Глава XIV ТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ

Психотерапия неврозов ставит перед собой четыре задачи, которые в традиционной терминологии называют: 1) симптоматический контроль; 2) облегчение симптомов; 3) трансференциальный курс; 4) психоаналитический курс. Эти задачи могут быть изложены в структурных терминах, а используемые терапевтические процедуры проиллюстрированы в описании нижеследующих случаев.

1. Контроль симптоматический и социальный был достигнут с необычной быстротой госпожой Энатоски, домохозяйкой тридцати четырех лет. Она жаловалась на депрессию, которая охватывала ее внезапно и также внезапно отступала. Первые приступы появились пятнадцать лет назад, когда заболела ее мать. Первое время она пыталась выйти из них, употребляя алкоголь, но вскоре появились галлюцинации. Она записалась в ассоциацию «Анонимные алкоголики», прошла курс и не притрагивалась к бутылке в течение семи лет. В этот период она обращалась за помощью к психиатру, который назначал ей гипноз, дзэн-буддизм, занятия йогой. Через три-четыре года она достигла таких успехов в занятиях йогой, что получила в местной секции звание гуру. Но ее все чаще охватывали сомнения в эффективности таких методов лечения, и она решила обратиться к доктору К. по рекомендации его ассистентки. Она жаловалась также на нарушение равновесия при ходьбе, она называла это ходьбой по яйцам. К тому же у нее были трудности с воспитанием тринадцатилетнего сына, это ее очень беспокоило. Он был непослушным, но, «согласно принципам умственной гигиены», она старалась воспитывать его нравоучениями, а ее муж был бы больше доволен, если бы она действовала в духе здравого смысла. Когда увещевания на сына не действовали, госпожа Энатоски чувствовала себя угнетенной. Пытаясь добиться одобрения мужа, она покупала красивую одежду и, если не слышала комплиментов, вновь чувствовала себя печальной и угнетенной.

Уже во время второй беседы госпожа Энатоски рассказала о себе много такого, что позволило врачу перейти к структурному анализу. Многие ее высказывания говорили об осведомленности в области психотерапии: «Я, как маленькая девочка, все хочу, чтобы муж похвалил меня, даже если мне не хочется что-то делать ради этого. Я думаю, что похожа на своего отца. Когда они расстались с матерью, я подумала, что могла бы удержать его, я была ему очень предана»; «Какая-то взрослая часть меня знает, что я веду себя, как маленькая девочка». Врач предложил ей предоставить поле деятельности маленькой девочке, хотя бы на время сеансов, и эта мысль показалась ей новой, противоположной тому, что говорил предыдущий врач; она ответила: «Это стыдно. Я люблю детей, но я должна жить на той высоте, которой ждал от меня отец». Относительно своего сына она сказала: «Так поступала моя мать, она старалась меня принуждать».

И вот при помощи этого спонтанного материала врач постарался выстроить структурную схему: мать, поведению которой она старалась подражать, — Взрослая часть ее самой; ищущая одобрения и непокорная маленькая девочка — Детская часть. Во время третьей беседы уже легко было перейти на подходящую терминологию; эти модели представляли соответственно Родителя, Взрослого, Ребенка послушного и Ребенка непокорного.

Когда она говорила о нарушении походки, доктор К. сказал: «Это тоже маленькая девочка» (диагноз поведения). Она ответила: «Боже мой, конечно, так ходит маленький ребенок, я так и вижу это: то идет, то шлепнется, опять поднимется. Они держат тебя за плечо, а ты не хочешь и плачешь. Плечо до сих пор болит, какое странное ощущение! Мама работала, я не хотела ходить в ясли, я отказывалась ходить, а они меня принуждали. А я так же поступаю с сыном. Считаю, что так и следует поступать, а ведь это говорит во мне моя мать. Это и есть Родительская часть, да? Я даже немного боюсь». Именно так было установлено определение Родителя, Взрослого и Ребенка как существующих реальных состояний Я (феноменологическая реальность). Когда пациентка упомянула о страхе, доктор К. вспомнил о ее предыдущих контактах с мистицизмом и гипнозом, эти контакты заразили ее Взрослого, но врач уверил ее, что ничего таинственного в том, о чем они говорили, нет. Он подчеркнул, что Родитель, Взрослый и Ребенок произошли из опыта, который она пережила в течение своего детства (историческая реальность), и продемонстрировал ей, каким образом довольно банальные и понятные события приводят в действие, в зависимости от ситуации, одно или другое состояние ее Я. Он объяснил ей, что Взрослый мог бы держать Ребенка под контролем, вместо того чтобы волноваться благодаря ему, он объяснил ей также, что Взрослый должен играть роль посредника между Родителем и Ребенком, чтобы избегать депрессий. Все объяснения были подробными и убедительными.

Четвертую беседу она начала словами: «На этой неделе впервые за последние пятнадцать лет я чувствовала большое внутреннее счастье. Я проверяла то, о чем вы говорили, я чувствовала надвигающуюся депрессию, еще я чувствовала странное ощущение при ходьбе, но я контролирую это, и все неприятности меня уже не так огорчают».

С этого момента врач и пациентка наметили схемы тех игр, которые она должна вести с мужем и сыном.С мужем все должно происходить в таком порядке: она пытается его обольстить, он проявляет равнодушие, она раздосадована и угнетена, он старается исправить свой промах.

С сыном намечено следующее: она пытается его урезонить, он отвечает полным равнодушием, она разгневана и угнетена, он хочет заслужить ее прощение запоздалым послушанием.

И хотя это не было подчеркнуто, в обоих случаях речь шла о семейных садо-мазохистских играх, из которых каждый участник извлекал преимущества первого и второго ряда. Например, при игре в послушание первичное внутреннее преимущество для сына заключалось в том, что он вызвал у матери растерянность и смятение, а первичное внешнее — в том, что он избегал школьного соперничества, в качестве преимущества второго плана он рассматривал улучшение своего материального положения благодаря послушанию. Врач посоветовал ей использовать обращение Взрослого к Взрослому, а не Родителя к Ребенку и прибегнуть к доводам разума, а не сердца.

Это было краткое изложение некоторых проблем и способов их разрешения. Благодаря положительному отношению к структурному анализу, госпожа Энатоски в конце пятой недели была включена в психотерапевтическую группу.

Во время третьего группового сеанса она сказала, что чувствует себя очень хорошо, хотя в течение последних пятнадцати лет была несчастлива. Она объясняет это тем, что научилась осуществлять Взрослый контроль за своими симптомами и своими отношениями. Она рассказала также, что ее сын ведет себя хорошо и их отношения стали прекрасными. В группе кроме пациентов были и практиканты, и один из них спросил: «Сколько времени вы лечились у доктора К.?» Она ответила: «Месяц». Все были удивлены, особенно врачи-практиканты.

Разумеется, немногие пациенты способны, подобно госпоже Энатоски, понять и оценить принципы симптоматического и социального контроля так быстро. Ее случай был показательным примером. Так как ее Ребенок был сильно травмирован, начало лечения вызывало особые трудности. Но успешное начало вселило надежду на понимание плана лечения, что позволило установить удовлетворительные отношения между врачом, с одной стороны, и Взрослым и Ребенком пациентки, с другой стороны. Подробный ход лечения госпожи Энатоски приводится в приложении к данной книге.

2. Облегчение симптомов было достигнуто госпожой Эйкос посредством структурного анализа. Тридцатилетняя мать семейства, госпожа Эйкос, в течение нескольких лет наблюдалась специалистами по поводу болей, причину которых подозревали в органических нарушениях. И когда многие специалисты потерпели неудачу, она обратилась к психиатру. С первого сеанса было ясно, что начальная фаза является критической. Ее супружеская жизнь была очень ненадежной, она просто закрывала глаза на поведение мужа.

Структурный анализ ситуации был следующий: невротическое поведение мужа подкупало Ребенка пациентки, так как обеспечивало значительные первичные и вторичные преимущества. С точки зрения ее Взрослого это поведение было скандальным, неприличным, но Ребенок путем заражения мешал Взрослому протестовать, он подсказывал всякого рода оправдания и псевдологические объяснения его действий. Обеззараживание могло угрожать супружеской жизни, потому что независимый Взрослый не смог бы долго терпеть поведение мужа. А если бы она бросила ту игру, на которой держалась супружеская жизнь, разрыв очень огорчил бы Ребенка. В течение трех бесед врач изложил ей все опасности, употребляя ясные и понятные термины. Ее решимость была подвергнута испытанию, ответственность врача и пациентки хорошо определена; это привело к усилению Взрослого, потому что его решение было принято на реалистической основе существующей ситуации. Трансференциальный аспект этой процедуры, то есть реакция Ребенка на полномочия врача, былизолирован до более подходящего момента.

И как только пациентка стала способна чувствовать и выражать гнев и разочарование своего независимого Взрослого, вызванные поведением мужа боль и страдание начали исчезать.

Это симптоматическое облегчение не было банальным результатом свободного слепого хода негодования по принципу: «Очень полезно выражать свой гнев». Напротив, это был результат тщательно подготовленного вмешательства. Взрослый пациентки был способен оценить точность и полезность подготовительного этапа. Она была очень благодарна за терапевтический эффект и одновременно понимала свою ситуацию с учетом трех основных аспектов структурного анализа. Во-первых, благодаря свободному выходу досады, Взрослый был частично обеззаражен, и она сама могла контролировать его автономию в других ситуациях. Во-вторых, теперь, когда Взрослый стал ее терапевтическим союзником, лечение перешло на новый уровень. Первое препятствие было успешно преодолено, и супружеская жизнь не распалась: она чувствовала, что от нее самой зависит, продолжать ли ее на новой основе, и это вселяло в нее мужество. И наконец, собственная злоба показалась ей подозрительной и сомнительной, в первую очередь потому, что в ней было много детского, к тому же ведь она сама выбрала мужа из многих претендентов, и, в конце концов, это ее Ребенок молчаливо одобрял поведение мужа. По этим причинам проявление враждебности рассматривалось теперь критически и врачом, и пациенткой.

На этом этапе лечения ее Ребенок, лишенный преимуществ, перенес свое внимание на врача. Пациентка попыталась им манипулировать, как делала ранее с другими врачами и друзьями своего отца. Анализ этой игры привел ее в замешательство, и ее реакции стали более жесткими. И тогда появилась возможность проанализировать некоторые семейные игры ее детства и большинство семейных игр текущего периода. Ее Ребенок начал получать растущее количество развязанной энергии, вследствие чего ее сценарий стал легко прочитываться, а сеансы становились все более бурными. Но в повседневной реальности Взрослей все более усиливался, и так как она прекратила игры в семейной жизни, то Ребенок ее мужа стал растерянным, и мужу тоже пришлось прибегнуть к помощи психотерапевта. А тем временем пациентка начала вести более активную, здоровую и творческую жизнь на радость себе и троим детям. Когда она смогла прервать лечение, ее общее состояние было следующее: при изменении состояния Я изменились и ее тонус, и манера держаться; в состоянии Взрослого она была освобождена от симптомов; когда Ребенок брал верх, симптомы появлялись, но не были ни продолжительными, ни сильными; тренировка социального контроля и Взрослый выбор семейных игр позволяли прерывать полномочия Ребенка. Таким образом, она могла распространить свой контроль на появление симптомов. Кроме того, ее супружеская жизнь оставалась счастливой в глазах всех, кто в ней участвовал.

В данном случае облегчение симптомов предшествовало симптоматическому контролю. В ее сценарии было предусмотрено прежде всего ликвидировать растерянность Ребенка, чтобы облегчить некоторые наиболее острые симптомы, ликвидация же других симптомов была отдана на выбор Взрослому.

Иногда, если пациент научен лучше играть свою игру, облегчение симптомов может осуществляться окольным путем. В кабинет психиатра Ребенка невротика влечет желание, чтобы врач научил его играть свою игру как можно радостнее. Так, если проанализировать мотивы, побудившие человека пройти курс психотерапии, можно сделать следующие выводы: Родительская мотивация — нормальный человек должен быть здоров, растить детей, хорошо содержать дом и так далее; мотивация Взрослого — человек будет счастлив, если сможет укротить своего Ребенка и решить все конфликты или смягчить влияние Родителя', Детская мотивация — человек будет счастливее, если сможет лучше играть свою роль и извлечь больше преимуществ и выгод первого и второго ряда из архаических трансакций с другими людьми. Вариант последней мотивации: врач согласится играть, а никто другой не хочет этого делать. Один умный пациент однажды сформулировал разницу между Детской и Взрослой мотивациями, спросив: «Вы ищете угощение или врача?» Еще на эту тему есть шутка: «Невропат идет лечиться, чтобы научиться, как стать лучшим невропатом».

Консультанты по семейным проблемам предлагают в качестве облегчения симптомов повторение ролей. И то, что внешне кажется диссертацией на такие абстрактные темы, как «Брак» или «Человеческая природа», на практике будет руководством, как извлечь наибольшее удовлетворение из таких специфических супружеских игр, как «Фригидная женщина», «Бюджет» или «Умственная гигиена детей».

Господин Протус может быть примером облегчения симптомов, достигнутого тренировкой. Он занимался рекламой и был причиной собственных неудач. Его социальная тревога и озабоченность выражались в симптоматической форме, мешая работе. Он принял лечение с единственной целью больше зарабатывать. По различным причинам врач согласился с такой постановкой вопроса. К концу довольно длительного периода симптоматический и социальный контроль был установлен так удачно, что господин Протус мог успешно играть в «Продавца».

Для начала обнажили гнев Ребенка, который бушевал под девизом: «Вызвать разорение». Неудовлетворенность, симптоматические взрывы во время работы были отчасти обусловлены Родительским конфликтом (отец против матери) по поводу вспыльчивости. Очень скоро Взрослый понял, над чем он должен установить контроль, и преуспевал в этом в течение всего рабочего времени.

Кроме того, анализ игры «Продавец», в которую пациент играл в своих делах, сделал его более смелым, целеустремленным; его Взрослый стал внимательнее управлять Ребенком. И в конце концов господин Протус стал зарабатывать больше денег. Но буйство его Ребенка осталось непроанализированным, поэтому пациент был невропатом по вечерам и воскресеньям. Таким образом, цель, поставленная в начале лечения, была достигнута, а симптомы, обусловленные не удовлетворенным своей игрой Ребенком, значительно ослаблены.

Чтобы у читателя было адекватное понимание используемой техники, следует уточнить, что рассказ является синтезом двух сходных случаев. Господин Протус¹, который пришел лечиться, чтобы зарабатывать много денег, не хотел и допустить, что терапия может иметь точки соприкосновения с ростом его доходов, хотя другие участники его группы в это верили. Проходивший лечение с более условными целями господин Протус², которого анализ игр привел к росту доходов, признавал, что своими успехами обязан лечению. Эйфории, депрессии, принуждения и побуждения игроков вытекают из анализа игр. Карточный игрок, легко приканчивающий Ребенка своих партнеров, сопротивляющийся покушениям на своего Ребенка, не уступающий импульсивным попыткам, имеет неоспоримые преимущества за игровым столом. В частности, всякие ухищрения, направленные на ослабление Взрослого и привлечение Ребенка, теряют свою эффективность. Результат таков, что анализ игр позволяет предаваться азартным играм с большим успехом и без симптомов. Это представляет некоторый технический интерес, потому что терапевтические эффекты, не являясь эзотерическими, могут быть объектом простого арифметического расчета.

3. Под трансференциальным курсом подразумевается в структурных терминах замещение терапевта Родителем; в трансакционных терминах это означает, что терапевт предлагает пациенту возобновить игру, которая была прервана в детстве из-за смерти или отъезда родного отца.

Госпожа Саш, страдавшая мигренями и имевшая очень неустойчивые полномочия, о чем шла речь в главе IV, прошла курс лечения, основанный на этих принципах. Активный трансферт базировался на том, что родители, особенно мать, презрительно относились к ней в детстве. Они унижали ее каждый раз, когда она писалась. Она сохранила стойкое воспоминание о следующем эпизоде из своего детства. Горячо любимый дядя взял ее на руки и продолжал держать даже после того, как она описалась, на что ее мать брезгливо заметила: «Как ты можешь держать ее на руках, такую отвратительную?»

Когда пациентка рассказала эту историю, терапевтическая ситуация прояснилась: терапевт должен проявить нормальную реакцию, когда она рассказывает о вещах, по ее мнению, постыдных. Проведя несколько тестов, терапевт через некоторое время выяснил, что и позднее с ней случались похожие истории. Рассказывая о них, она следила за врачом: «оттолкнет» он ее, как мать, или «будет держать на руках», как дядя. Видя адекватную реакцию врача, она успокоилась. Позднее при анализе ситуаций она иногда возвращалась в состояние дочери, третируемой матерью, но все чаще с помощью врача сохраняла состояние племянницы, любимой дядей.

В данном случае трансференциальный курс лечения начал давать результаты, когда пациентка убедилась, что врач будет играть роль дяди. Даже когда при различных тестах врач играл роль ее матери, для ее Ребенка это оказывалось менее опасным, хотя сеансы и принимали более бурный характер. С одной стороны, врач давал возможность возобновить игру, прерванную смертью дяди, а с другой стороны, продолжать игру «Мать — дочь» в довольно безобидной форме. И в том и в другом случае Ребенок получал удовлетворение и облегчение даже большее, чем в реальной действительности в детстве.

Одна пациентка метафорически резюмировала трансференциальный курс, рассказав свой сон: «Я принимала ванну, а вы унесли всю мою одежду, оставив только пеньюар. Не знаю почему, но мне стало от этого даже лучше. Я думаю, что своим лечением вы убрали все мои экстравагантные игры, но то, что вы дали мне вместо них, стоит намного дороже». Этим она хотела сказать, что врач был к ней добрее и внимательнее, чем родители.

4. На языке структурного анализа психоаналитический курс лечения означает ликвидацию растерянности Ребенка с помощью Взрослого, частично обеззараженного. Психотерапия может рассматриваться как борьба четырех участников: Родителя, Взрослого, Ребенка пациента и врача, действующего как дополнительный Взрослый. И как во всякой борьбе, важным и решающим моментом является соотношение сил.

Если врач один выступает против «сердечного союза» трех аспектов своего пациента, риск неудачи имеет соотношение три к одному; это чаще всего и случается в психоанализе при лечении психопатов. Еслиже Взрослый пациента с помощью ранее проведенного структурного анализа может быть обеззаражен и переориентирован в союзника врача, соотношение сил меняется: двое Взрослых против Родителя и Ребенка; шансы на успех уравновешиваются.

Если же врач может привлечь на свою сторону не только Взрослого, но и Ребенка пациента, их будет трое против одного Родителя, с соответствующими шансами на успех. У невропатов Родитель обычно является врагом номер один. У шизофреников лучшая картина: Родитель, Взрослый и врач против Ребенка; врач в этом случае объединяется скорее с Родителем, чем с Ребенком. Все трое решают больше не позволять Ребенку втравливать себя в истории. Господин Труа был прекрасным примером такой линии поведения, которой он придерживался в течение семи лет, сурово подавляя любое проявление Ребенка как в личной, так и в общественной жизни. Момент истины наступил тогда, когда он начал рассматривать окружающих его детей как личности, наделенные собственными правами.

Психоанализ основывается на свободной ассоциации, которая устраняет цензуру. Это означает прежде всего, что Ребенок говорит свободно, без вмешательства Родителя и Взрослого. На практике же, особенно вначале, Ребенок может быть частично отстранен, а Родитель говорит свободно, без вмешательства Взрослого. Поэтому необходимы определенная техника и «ноу-хау», чтобы выявить Ребенка и приостановить Родителя. Но и в этом случае, когда говорит Ребенок, Родитель и Взрослый слышат его, они в курсе того, что происходит, именно это и отличает психоанализ от техники гипноза и наркоанализа, при использовании которых Родитель и обычно Взрослый временно смещены. Когда Взрослый вновь полномочен, врач ему докладывает, что говорил Ребенок. Это не так убедительно и эффективно, как при психоанализе, когда Взрослый продолжает функционировать. В этом преимущество психоанализа. Выражаясь метафорически, при гипнозе, когда говорит Ребенок, мать и няня из комнаты удаляются, а при психоанализе он говорит при них и они слышат все собственными ушами.

Регрессивный анализ, о котором пойдет речь ниже, имеет такое же преимущество, обращаясь непосредственно к Ребенку. Терапевтическое применение LSD25, кажется, имеет сходный результат.

Использование структурного анализа для деконтаминации Взрослого с целью подготовки пациента к психоанализу было описано в случае госпожи Эйкос. Совершенно очевидно, что трансакционный анализ, анализ игр и анализ сценариев создали прочную основу для последующего психоанализа в случае госпожи Каттерс. Использование сценария — сердце психоаналитического процесса. Трансферт состоит не только из серии связанных между собой реакций (невроз трансферта), но и из прогрессирующей и динамической драмы, содержащей все элементы греческой трагедии. Эдип не просто характерный персонаж, но человек, неуклонно двигавшийся по начертанному судьбой пути.

Примечания

Разумеется, эта глава должна сопровождаться списком трудов, посвященных психотерапии. Такой список приводится в книге чикагской школы «Аналитическая психотерапия». Описание коррективного эмоционального эксперимента, которое сделал Александер, проясняет еще больше случай госпожи Саш и госпожи Эйкос. Со структурной точки зрения принцип Александера является психоаналитическим, так как имеет целью ликвидировать состояние растерянности Ребенка, «вставить в пьесу, притом в наилучшую». Как говорит Александер, «прежняя структура была со стороны Ребенка попыткой адаптации к поведению Родителя… объективной попыткой аналитика позволить пациенту… реализовать новое решение старой проблемы. В то время как пациент продолжает действовать по отжившим понятиям, аналитик должен следовать строго согласно современной терапевтической ситуации». С трансакционной точки зрения это означает, что, провоцируя Родителя врача, Ребенок пациента оказывается в противоречии со своим Взрослым. Терапевтический эффект возникает в результате изумления, вызванного таким перекрещивающимся взаимодействием. Говоря терминами анализа игр. Ребенок пациента упирается в отказ врача играть с ним. Интересный литературный пример можно видеть в образе Жана Вальжана.

Глава XV ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ

Цели и задачи

Трансакционный анализ предлагается в качестве метода групповой терапии, так как является рациональным подходом, совершенно естественно вытекающим из понятия группы как таковой. Он не опирается ни на концепцию группы как метафизического единства или энтелехию, ни на технику, которая не является специфически групповой.

При групповой терапии Трансакционный анализ имеет целью последовательно провести пациента через стадии структурного анализа, трансакционного анализа в собственном смысле слова, анализа игр, анализа сценария до стадии социального контроля. Изменения, наблюдаемые в реакциях пациента, трансформации, которые их сопровождают и которые можно констатировать в поведении и пациента, и его близких (например, у сына госпожи Энатоски или у мужа госпожи Додакис), подтверждают успех лечения. У пациента успех лечения выражается также в том, что он все лучше контролирует свои ответные действия на повседневные попытки управлятьим, например, в деловой жизни (пример господина Протуса). Высказывается в целом верная гипотеза, что накопление социального опыта ведет к уменьшению тревожных состояний и архаических деформаций, а также к облегчению симптомов, которые врач и пациент могут понимать, предвидеть и контролировать. В более углубленных терапевтических ситуациях этот подход представляет собой очень полезную подготовку и сопровождение для психоаналитической терапии.

Методы

Для пациента практически на всех стадиях лечения возможно и полезно знать, чего он уже добился, что пытается выполнить и что ему еще предстоит сделать, когда позволит его подготовка. То есть и у пациента, и у врача есть понимание терапевтической ситуации и взаимопонимание.

Кроме того, пациент хорошо информирован о специфических факторах, использующихся при лечении, как и врач, который их изучает; и опыт показывает, что пациент может их понять, даже если речь идет об очень «умных» вещах, потому что в его распоряжении много клинических примеров, похожих на ситуации, в которых он был или находится.

Если пациенты начинают лечение одновременно, процедура ознакомления происходит в рамках группы. Для пациентов, которые входят в группу позднее, организуется несколько индивидуальных сеансов, чтобы они могли понять, что происходит в группе. Обычно хорошее клиническое знание структурного анализа является достаточным багажом для того, чтобы войти в группу. Если пациент имел возможность раньше познакомиться с врачом и узнать его отношение к своей игре, это особенно поможет ему преодолеть тревогу первых опытов в группе. Если же заболевание делает пациента очень подозрительным и настороженным в контакте с врачом, лучше в его же интересах отсрочить вхождение в группу до тех пор, пока не будут сняты запретительные реакции.

Как только пациент становится членом группы, он подвергается различным аналитическим процедурам, техника которых описана в предыдущих главах. В то же время врач может прибегнуть в случае необходимости к технике, заимствованной, например, у ведущих современных психоаналитиков. Трансакционный анализ не предполагает занять место групповой психодинамической терапии, он удовольствуется тем, что предложит те исходные положения, в рамках которых другие терапевтические операции могут найти место в зависимости от персональных склонностей врача. Этот анализ является не заменителем обычного терапевтического арсенала, а мощным оружием, которое к нему добавляется.