I этап развития Медицинской этики

8-3 тыс. до н.э (период неолита) - V – IVвв. до н. э. (клятва Гиппократа)

Возникла, та система научных знаний, которую в последствии назовут медициной. Одновременно и начался первый этап развития науки о регулировании поведения человека владеющего искусством исцеления, то есть медицинской этики.

Первый этап формирования морального кодекса людей, избравший врачевание видом профессиональной деятельности, начался с “формирующийся медицины” и завершился появлением трудов греческих философов.

II этап развития Медицинской этики - становление монотеистических религий

l Начало второго этапа формирования медицинской этики связывают с утверждением монотеистических религий (Буддизм, Христианство, Ислам).

Духовной основой всех врачевателей была вера.

III этап развития Медицинской этики. Создание медицинских факультетов при университетах и объединение врачей в корпорации
Создание медицинских факультетов при университетах и объединение врачей в корпорации можно считать окончанием второго и началом третьего этапа развития медицинской этики.

IV этап развития Медицинской этикиДеонтологический этап

Деонтология (от греч. deontos должное и logos -учение) – раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и моральных требований.

С 70х годов XX столетия начался новый V этап развития медицинской этики – биомедицинская этика.

5)Дайте определение морали, деонтологии. Кто впервые предложил использовать термин «деонтология»?

Деонтология – это рассуждение о том как должно поступать в той или иной ситуации, а как нельзя.

Мораль - один из основных способов нормативной регуляции действий человека в обществе;

Впервые предложил использовать термин деонтология – Джереми Бентам.

6)Что такое утилитаризм? Кто является основоположником этого учения?

Утилитари́зм (от лат. utilitas — польза, выгода) — направление в этике (этическая теория), согласно которому моральная ценность поведения или поступка определяется его полезностью.

Основоположник учения Джереми Бентам.

7)Охарактеризуйте основной нравственный закон этики И. Канта?

Никогда нельзя относиться к человеку как к средству, но следует относиться как к цели самой по себе.

Категорический императив: «Поступай всегда согласно такой максиме, которую ты хотел бы сделать обязательной для всех людей».

8)Перечислите работы «Гиппократова сборника», имеющие непосредственное отношение к проблемам медицинской этики? Кто впервые в России перевёл труды Гиппократа на русский язык?

Труды: «О враче», «Закон», «Об искусстве», «Наставление», «Клятва Гиппократа».

Впервые перевёл клятву Гиппократа М. Я. Мудров.

9) Как развивалась медицинская этика после 1917 года в России? Каково отношение к проблемам медицинской этики первого наркома здравоохранения Н. А.Семашко? охарактеризуйте роль Н. Н. Петрова в развитии медицинской этики в СССР?

После 1917 года строится капитализм, фармацевтический бизнес, становление стоматологии, рыночные отношения, становление вопроса «нравственность или прибыль».

Н. А. Семашко объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрассудков и подчеркнул, что советское здравоохранение держит "твердый курс на уничтожение врачебной тайны, пережитка буржуазной медицины". Тоталитаризм подавлял права человека и стремился разрушить профессиональную этику врачей. Он не допускал даже обсуждения проблем профессиональных этических норм и тем более философских проблем медицинской этики.

В 1944 г. выдающийся онколог-хирург Н.Н. Петров написал великолепную книгу "Вопросы хирургической деонтологии", выдержавшую впоследствии пять изданий. Вот как он определил альфу и омегу нынешней биоэтики:

"... информация больного о его болезни должна быть приспособлена к его пониманию, но ее можно и нужно изложить в доступной и понятной форме как для высокообразованного больного, как для больного, не знающего медицину, так и для больного врача".

"... не следует хирургу напускать на себя олимпийскую важность и отделываться от вопросов больного заявлениями, что раз ты не врач, то и не пытайся вникнуть в существо болезни, а доверяй во всем врачу".

10) Кто предложил термин «биоэтика»? Какие факторы повлияли на развитие биоэтики в 70-80 годы ХХ столетия?

Термин биоэтика предложил Ван Ренсселер Поттер.

Факторы повлиявшие на развитие биоэтики:

1)прогресс технологий и биологических наук

2)рост правозащитной идеологии

3) экологическое движение

11)Что вкладывал в понятие биоэтики В.Р. Поттер? Дайте современное определение биоэтики? Охарактеризуйте роль Ф. П. Газа в истории медицинской этики в России.

Ван Ренсселер Поттер: «Биоэтика – мост в будущее», «Биоэтика наука о выживании».

Биоэтика – это раздел прикладной этики изучающий юридические, моральные, религиозные аспекты проблем, возникающие при клинических исследованиях проводимых на живых объектах, а также при применении новейших медицинских технологий(реанимация, трансплантация).

Роль Ф.П. Газа: боролся за учучшение отношения к арестантам(облегчённая форма кандалов, отменение металлического прута), создание кареты «Скорой помощи».

12)Какие проблемы медицинской этики были подняты в газете «Врач». Оцените вклад В.М. Манассейна.

Проблемы медицинской этики поднятые в газете «Врач»: вопросы коммерциализации медицины, медицинской рекламы, медицинских экспериментов на больных, проблемы врачебной тайны и т.д.

Вклад В.М. Манассейна: государственная модель здравоохранения, нет исключений из врачебной практике, Манассейнский рубль, участие врача в казни и телесных наказан.

13)Перечислите и охарактеризуйте основные принципы биоэтики. Поясните выражение «primafacie» в отношении принципов биоэтики.

Основные принципы: 1)Принцип не навреди

2)Делай блага

3)Уважение автономии личности

4) Принцип справедливости

«Primafacie»-очень важный принцип, но не безусловный. Теория моральный обязательств У. Д. Росса. Принципы действенны не в абсолютном смысле, но только primafacie: от них приходится отступать в конкретных ситуациях, осознавая, однако, моральную ущербность такого поступка; иными словами, отступление от принципа оставляет моральный след.

14)Перечислите и охарактеризуйте виды вреда, рассматриваемые биомедицинской этикой.

Виды вреда:

· Вред связанный с неоказанием мед. Помощи, вред с вязанный с бездействием

· Вред вызванный недобросовестными, халатными действиями; злой, корыстный умысел.

· Вред вызванный неквалифицированными, необдуманными действиями

· Вред вызванный объективно-необходимыми в данной ситуации действиями.

15) Что такое принцип «Двойного эффекта»?

Двойной эффект – действие, приводящее к двум нравственно противоположным результатам. Особого рода моральный конфликт возникает тогда, когда выполнение действия будет производить хорошее и плохое следствие. На основании хорошего следствия, кажется, что наш долг выполнить действие, но на основании плохого, кажется, что наш долг не делать его.

16)Дайте современное определение термину «ятрогения». Как раньше трактовали понятие ятрогенных заболеваний.

Ятрогения(совр) - это любая патология возникающая в связи с мед. действиями: диагностическими, лечебными, профилактическими.

Ятрогения(ранее) – болезни, имеющие исходным пунктом поведения врача или других мед. работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику болезни.

17) Дайте определение понятия «врачебная ошибка». Перечислите основные причины возникновения врачебных ошибок. Относится ли врачебная ошибка к юридическим понятиям? Как можно уменьшить количество врачебных ошибок? Можно ли отнести к врачебной ошибке недобросовестные действия врача, повлекшие за собой ухудшение здоровья пациента?

Врачебная ошибка – добросовестное заблуждения врача в его профессиональной деятельности имеющий в основе:

o несовершенство современного состояния мед.науки и методов обследования больного

o объективные внешние условия работы врача

o недостаточная подготовка врача

Врачебная ошибка не относится к юридическим понятиям. Недобросовестные действия врача нельзя отнести к врачебным ошибкам.

Методы борьбы с врачебными ошибками:

v признание ошибок

v проведение клинико-анатомических конференций

v этические комитеты

v непрерывное совершенствование в своей профессии

18. Когда принцип уважения автономии личности получил распространение в биоэтике? В отношении кого действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается?

Принцип автономии личности становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента.

Согласно этике Канта, уважение автономии есть признание того, что каждый человек есть безусловная ценность.

Действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно:

• Дети (до 15 лет)

• Пациенты с психическими заболеваниями (признанные судом)

• Пациенты без сознания, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

19. Назовите формальный, минимальный критерий справедливости, предложенный Аристотелем. Перечислите и охарактеризуйте основные материальные критерии справедливости. Назовите их достоинства и недостатки, где и как они могут использоваться?

«Равные должны рассматриваться равно, а не равные должны рассматриваться неравно» - называют элементарным, минимальным или формальным (восходит к Аристотелю).

Материальные критерии справедливости:

•Критерий равенства – «Каждый должен получить по равной доле». (проблема в том что кому-то распределяемый ресурс не нужен, а кому-то он жизненно необходим, следовательно такое распределение не принесет благо не первому не второму.)

•Критерий потребности (Удовлетворение не всяких, а только разумных потребностей, вопрос, кто будут ограничивать разумные от неразумных. Возможен другой подход о удовлетворении в первую очередь фундаментальных потребностей.)

•Каждому по труду - по понесённому им затратам – по вкладу, достижению.

•Доля каждого определяется его заслугами (достоинства или отличия дающие известные преимущества, например: первый в очереди).Проблема: Если хирургу придется делать выбор кому делать операцию, маленькому ребенку или известному артисту, то выбрать в этой ситуации будет не просто.

•Для каждого определяется механизм рыночного обмена (ресурс достанется тому, кто в состоянии за него заплатить.)

Ни один из рассмотренных критериев не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни.

Каждый из них применим в определенной области.

Применительно к определенной ситуации комбинируем два, и более критериев.

Применение одного или нескольких критериев не исключает ситуации, когда приходится делать выбор между двумя или более пациентами.

20. Перечислите и охарактеризуйте основные модели взаимоотношения врача и пациента. Что такое патернализм? Какая модель взаимоотношения врача и пациента была хар-на для советской медицины?

Модели (Р.Вич):

· Патериалистическая (врач-главный) – распространяется в советском общ-ве.

· Инженерная (технопрактическая) – человек- машина, болезнь – поломка, врач – техник.

· Коллегиальная – врач и пациент – коллеги.

· Договорная (контрактная) – заключение письменного контракта.

Патернали́зм (лат. paternus — отцовский, отеческий) Покровительство, опека и руководящая роль старшего по отношению к младшим, подопечным; а также подчинение, уважение и благодарность младших по отношению к старшим. Врач относится к пациенту как к не разумному ребенку, а сам врач выступает в роли отца.

Патернализм (от лат. paternus – отеческий) – принцип биомедицинской этики, определяющий форму заботы о нуждах другого (пациента), подобно тому, как отец заботится о ребенке. Суть П. в том, что врач не только принимает на себя обязанность действовать, исходя из блага пациента, но и самостоятельно решает, в чем именно это благо состоит. В исключительной компетенции врача оказывается вопрос и о том, в какой мере и в каких аспектах пациент может получить достоверную информацию о своем состоянии, о стратегии, тактике и перспективах лечения. Крайние формы П. вообще лишают пациента права выбора как в отношении лечащего врача, так и в отношении стратегии и тактики лечения. Таким образом, П. несет в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о ее благополучии.

21. Назовите авторов самой распространенной биоэтической концепции, выдвинувших 4 основных принципа биоэтики?

Т. Бичамп и Дж. Чилдрес – основные принципы биоэтики:

· «Не навреди»

· Делай благо

· Уважение автономии личности

· Справедливость.

22. Что такое принцип «всеобщей нравственности»? Кем был предложен данный принцип в биоэтике?

Т. Бичамп и Д. Чилдрес – концепция «Всеобщей нравственности» (набор нравственных принципов, которые, как правило, разделяются всеми членами об-ва). По возможности людям должна быть предоставлена максимальная свобода выбора в вопросах своей жизни.

23. Какую нравственную концепцию предложил австралийский специалист по биоэтике Макс Чарлзуэрт? Назовите основной нравственный принцип в либеральном об-ве с точки зрения М.Ч. Какие 2 типа об-ва можно выделить с точки зрения отношения к моральным, нравственным ценностям?

Типы об-в:

· Традиционные – соблюдение единых нравственных ценностей (мусульмане – ислам), тоталитаризм.

· Либеральные – не существует единых нравственных ценностей, кроме свобод.

24. Перечислите и охарактеризуйте основные правила биомедицинской этики?

· Правдивость (сообщать собеседнику, что истинно с точки зрения самого сообщающего; запрет на ложь.) Право собеседника на получение правдивой информации. Согласно учению И. Канта: «Лгать, значит уничтожать в себе человеческое достоинство». Правило правдивости касается не только мед.работников но и самих пациентов.

· Конфиденциальность ст.61 «Врачебная тайна» Предметом конфиденциальности: диагноз, данные о состоянии здоровья, прогноз, сведения полученные в рез-те обследов. пац. и общения с ним.

· Информированное согласие – добровольное принятие пациентом курса лечения, терапевтических и диагностических процедур, после предоставления врачом адекватной информации.

25. Объясните, с точки зрения этики, что значит быть правдивым? С точки зрения И. Канта в каких случаях необходимо соблюдать правило правдивости?

Правило правдивости. Быть правдивым означает сообщать собеседнику, что с точки зрения говорящего к действительности. Иногда это правило выражается в форме запрета говорить неправду, то есть то, что, по мнению говорящего, является неправдой. Согласно правилу правдивости человек должен говорить правду только тому, кто имеет право ее знать. Правдивость является необходимым условием эффективного общения и социального взаимодействия, поскольку обеспечивает взаимное доверие партнеров. Неправда разрушает согласованность, скоординированность взаимоотношений между людьми.

Правило правдивости признают все этики, однако существуют различные мнения относительно того, насколько безоговорочно следует его придерживаться. И. Кант, например, считал его абсолютным. Говорить неправду, убеждал он, нельзя никому, никогда и ни при каких обстоятельствах, даже ради спасения жизни друга.

Согласно учению И. Канта: «Лгать, значит уничтожать в себе человеческое достоинство». Нецелесообразно говорить, если она (правдивость) может навредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции.

26.Какую правдивую информацию имеет право знать пациент согласно Закону «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»

Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан” от 1993г), пациент имеет право получать правдивую информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ..

27.Поясните, что такое «святая ложь» применительно к медицинской практике? Перечислите аргументы, оправдывающие допустимость «святой лжи» в медицине? И аргументы «против» использ. «святой лжи»?

"Святая ложь"- Благочестивый обман Piafraus

Согласно учению Имануила Канта: лгать означает уничтожить в себе человеческое достоинство. В медицине преобладает другая точка зрения, согласно которой не целесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.д.

Аргументы "за":

-правдивое информирование неизлечимых больных о прогнозе противоречит этическому принципу "не вреди"

-диагноз и прогноз болезни могут быть ошибочными.

-даже настаивая на правде, пациент хочет услышать оптимистическую информацию

-сообщаю правду не излечимо больному пациенту, медики расписываются в профессиональном бессилии.

Аргументы "против":

-правдивость-проявление уважения к личности, ее автономии, ее праву на самоопределение

-"святая ложь" противоречит законодательству РФ

Закон: "основы законодательства РФ об охране здоровья граждан " от 1993 гарантируется право пациента на получение правдивои информации о диагнозе,прогнозе и методах лечения.

в 1981 ВМА приняла Лиссабонская декларация о правах пациента

-сторонники тактики "святои лжи" прпофессиональнобесспомощьны в работе с умирающими больными

-правдивость и честность - условие про оплате медицинских услуг

-немедицинские обстоятельствах.

28. На кого должно распространяться правило правдивости помимо медицинского работника? Закреплено ли это в нашем законодательстве?

Правило правдивости касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Закон: "основы законодательства РФ об охране здоровья граждан " от 1993 гарантируется право пациента на получение правдивой информации о диагнозе, прогнозе и методах лечения.

29. Что такое плацебо? Как решается проблема использования в медицинской практике с точки зрения правила правдивости?

Плацебо -вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата. Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой. В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу.

30. Как в отечественномзак-ве отражено правило конфиденциальности? Что яв. предметом конфиденциальности в биоэтике?

Правило конфиденциальности существует давно. Реализуется в рамках понятия «врачебная ошибка». В основе закона есть статья: ст.61 – Врачебная тайна (медицинская тайна).

Предметом конфиденциальности, согласно закону, является:

1. Диагноз.

2. Данные о состоянии здоровья.

3. Прогноз.

4. Все сведения, которые стали известны медикам в процессе общения врача с пациентом.

Перечислите основные ситуации, опред. законадат.,при которых мед.работник вправе передать известную ему информацию 3 лицам, без согласия пац. Укажите, в каких случаях чаще возникают проблемы с соблюдением правила конфиденц. Приведите примеры.

Ситуации, при которых мед.работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам, без согласия своего пациента:

1. Когда пациент не может самостоятельно выразить свое мнение (из-за нарушения сознания или несовершеннолетия).

2. При наличии угрозы распространения массовых отравлений или поражений.

3. При наличии у врача основания полагать, что нарушение здоровья явилось следствием противоправных действий (огнестрельное поражение) закон не обязывает.

4. По запросу органов правосудия.

Существуют ситуации, не описанные законом, при которых возникают проблемы с соблюдением правила конфиденциальности:

Всегда эти проблемы связаны, когда затрагиваются жизненные интересы третьих лиц. Примеры: генетическое тестирование; при исполнении проф.обязанности; ситуация в практике психотерапевта или психиатра.(казус Татьяны Тарасовой)

32. Что такое информированное согласие? Какие стандарты информирования Вы знаете? Охарактеризуйте их? Каковы цели применения в медицинской практике и биомед. исследованиях правила информированного согласия? Что подразумевает добровольность информир согласия? Как можно обеспечить добровольность согласия?

Информированное согласие – добровольное принятие пациентом курса лечения после предоставления врачом адекватной информации.

Существует 3 стандарта информирования:

1. Профессиональный (пациенты информируются так, как поступили бы большинство профессионалов).

2. Стандарт «разумной» личности. (пациент должен быть снабжен любой информацией, которую разумная личность могла бы принять).

3. Субъективный - информация предоставляется строго индивидуально (к конкретным интересам отдельного пациента

Цели применения информированного согласия:

- обеспечение уважительного отношения к испытуемому (автономии)

- уменьшение возможности материального или морального ущерба

- создание условий для повышения чувства ответственности работников.

Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз при принятии решения пациентом.

Добровольность согласия пытаются обеспечить формуляром информированного согласия, заполняемым пациентом. Добровольность не может быть без компетентности.

33. Что такое компетентность с точки зрения биомедицинской этики? При реализации какого правила или принципа биоэтики необходимо определение компетентности пациента или испытуемого?

Компетентность – способность принимать решения основываясь на рациональных мотивах, приводящих к различным целям.

Основной принцип, который действует был определён во время принятия Нюрнбергского кодекса: «проведение эксперимента на человеке, производится только при его добровольном, и осознанном согласии, после предоставления ему полной информации о характере, продолжительности и цели проводимого эксперимента.

34. Этический комитет – это независимый орган, рассматривающий проблемы этики и морали, касающиеся исследований с привлечением людей, главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или нечетко описаны в законе. Ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие вопросы и проблемы морали не являются предметом для обсуждения этическим комитетом. Этический комитет является рекомендательным и консультативным органом.

Первый российский действующий Этический комитет появился в 1992 году при ВНЦХ АМН.

Комитет должен состоять не менее чем из 7 человек разного возраста, пола и специальностей (с медицинским и иным образованием), обладающих необходимым суммарным опытом и квалификацией для экспертной оценки научно-медицинских, правовых и этических аспектов исследования на этапах его планирования и проведения. Членство в Комитете бесплатное, работа является почетной обязанностью, этическая экспертиза на заседаниях Комитета не оплачивается.

Основными задачами являются экспертиза правовых и этических аспектов биомедицинских исследований и обеспечение дизайна, содержания и материалов исследования, которые обеспечивали бы максимальное соблюдение прав и интересов участников – как пациентов, так и врачей-исследователей, и справедливые взаимоотношения между всеми участниками.