Ведение и лечение беременных, страдающих бронхиальной астмой

Глобальная стратегия по лечению БА рассматривает пять основных вопросов, касающихся наблюдения и лечения женщин с БА в период беременности

• клиническая оценка состояния матери и плода;

• устранение и контроль триггерных факторов;

• фармакотерапия БА в период беременности;

• образовательные программы;

• психологическая поддержка беременных.

Учитывая важность достижения контроля над симптомами БА, рекомендуются обязательные осмотры пульмонологом в период 18-20 нед гестации, 28-30 нед и перед родами, в случае нестабильного течения БА – по мере необходимости. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоуметрии.

Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в том числе и пассивного, стремиться предупреждать острые респираторно-вирусные инфекции, исключить чрезмерные физические нагрузки.

Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. Пациентку необходимо обучить пикфлоуметрии с целью контроля эффективности лечения и распознавания ранних симптомов обострения заболевания. Больным БА средней тяжести и тяжелого течения рекомендуется проводить пикфлоуметрию в утренние и вечерние часы ежедневно, вычислять суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха и регистрировать полученные показатели в дневнике пациента.

Психоэмоциональные нарушения являются одним из факторов обострения БА. Большинство беременных без соматической патологии отмечают изменения психоэмоциональной сферы. В связи с этим беременные с БА нуждаются в создании атмосферы доверия в семье, при необходимости целесообразно применение психотерапии, препаратов с легким седативным эффектом.

Согласно рекомендациям международной стратегии по лечению БА фармакотерапия этой патологии в период беременности значительно не отличается от лечения женщин, не находящихся в периоде беременности. При назначении лекарственной терапии во время беременности необходимо учитывать предполагаемое тератогенное действие лекарственных препаратов.

У беременных с интермиттирующим течением БА (ступень 1) проводится терапия «по требованию» с применением β2-агонистов короткого действия перед контактом с аллергеном. Не рекомендуется проведение базисной противовоспалительной терапии.

Беременные с легким персистирующим течением БА (ступень 2) нуждаются в проведении длительной базисной противовоспалительной терапии. Учитывая минимальное воздействие на плод кромонов, предпочтение следует отдавать именно этому классу препаратов. При недостаточной эффективности кромонов необходимо использовать невысокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (200-500 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат). В случае если до беременности пациентка принимала антагонисты лейкотриеновых рецепторов с положительным эффектом, целесообразно продолжать данную терапию в период гестации. С целью купирования приступа рекомендуется использовать ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), не чаще 3-4 раз в сутки.

Ингаляционные глюкокортикоиды являются золотым стандартом при лечении всех ступеней персистирующей БА. Наиболее безопасным препаратом данной группы является будесонид, который относится к категории В.

При наличии у беременной с БА персистирующего течения средней тяжести (ступень 3) ингаляционные глюкокортикоиды используются в более высокой дозировке (500-1000 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат). Возможно сочетание ингаляционных глюкокортикоидов с кромонами (кромогликат, недокромил). Приемлемым является сочетание β2-агонистов пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) с ингаляционными глюкокортикоидами, особенно если пациентка принимала такую комбинацию до беременности. С целью купирования приступа используются ингаляционные β2-агонисты короткого действия.

Больные с тяжелым персистирующим течением БА (ступень 4) должны ежедневно принимать высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (1000-2000 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат), β2-агонисты пролонгированного действия, регулярные ингаляции β2-агонистов короткого действия. При недостаточной эффективности данной терапии назначаются системные глюкокортикоиды, несмотря на то что прием этих препаратов сопровождается рядом побочных эффектов как со стороны материнского организма, так и плода (низкий вес плода, высокий риск развития преэклампсии, особенно если доза преднизолона превышает 10 мг/сут). Длительное применение системных глюкокортикоидов повышает риск развития гипергликемии и ухудшения течения гестационного диабета.

Во время беременности не рекомендуется использовать антигистаминные препараты ввиду их неизученного влияния на плод, а также проводить кожные тесты с аллергенами, учитывая существующий риск развития анафилактических реакций.

Особого внимания требует лечение беременных в период обострения БА, так как при этом нарушается оксигенация плода. С целью купирования обострения применяются β2-агонисты короткого действия. В случае если пациентка не отвечает на введение β2-агонистов, рекомендуется подкожное или внутримышечное введение эпинефрина. При обострении средней степени тяжести используются пероральные глюкокортикоиды (преднизолон 40-60 мг). В случае развития астматического статуса больная нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии. При этом обязательным является внутривенное введение глюкокортикоидов, также используются эуфиллин, β2-агонисты короткого действия, с целью восполнения дефицита объема циркулирующей крови проводится инфузионная терапия. В случае неэффективности проводимой интенсивной лекарственной терапии, ухудшения клинической картины, нарастания гиперкапнии пациентку переводят на искусственную вентиляцию легких.

Родоразрешение беременных при контролируемом течении БА и отсутствии акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности. Следует отдавать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при соответствующих акушерских показаниях. В родах женщина должна продолжать принимать стандартную базисную терапию. В случае необходимости стимуляции родовой деятельности предпочтение следует отдавать окситоцину.

БА и беременность – взаимоотягощающие состояния, поэтому ведение беременности, осложненной БА, требует тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. Достижение контроля БА является важным фактором, способствующим рождению здорового ребенка.

Список использованной литературы:

Ø Андреева О.С. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности. Автореф. дис. … канд. мед. наук, СПб., 2006, 21

Ø. Бронхиальная астма и беременность. Пособие для врачей, М., ОГОУ ВУНМЦ 2005; 28.

Ø Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Доклад рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma), М., Атмосфера, 2006, 160 с.

Ø Грищенко В.И., Щербина Н.А., Липко О.П., Моргулян В.Б., Козуб Н.И. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях. Харьков, 2003, 191 с.

Ø Даулетбаев Н.Б. Атопическая бронхиальная астма у женщин репродуктивного возраста, Автореф. дис... канд. мед. наук, М., 1995.

Ø Заболотнов В.А. Наблюдение женщин с патологией бронхолегочной системы в гестационный период // Укр. Мед. Журн., 2003; 3: 34–7.

Ø Либман О.Л., Чучалин А.Г., Шугинин И.О. Лечение обострений бронхиальной астмы у беременных женщин перед родами // Пульмонология. – 2006. – № 6. – С. 84-87.

Ø Майоров М.В. Негинекологические лекарства в практике акушера-гинеколога // Новости медицины и фармации, 2006, № 7(189), апрель, с. 26.

Ø Майоров М.В. Предосторожности и противопоказания (некоторые особенности фармакотерапии в акушерстве и гинекологии // Провизор, 2007, № 10. – С. 12 – 15.