Хронические гепатиты. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Хронический гепатит – это медленное инфекционное заболевание, вызванное персистирующими гепатотропными вирусами, сопровождающееся развитием воспалительного процесса в печени в течение 6-ти и более месяцев, развившееся на фоне генетически детерминированного ИДС.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I.По этиологии:

1.Хр. гепатиты инфекционные: Хр. гепатит В, С, D, Хр. гепатиты, обусловленные герпесвирусами, хламидиями, токсоплазмами и др, Хр. гепатиты микст

2.Хр. гепатиты неинфекционные: Аутоиммунный гепатит, Лекарственный хронический гепатит, Другие метаболические заболевания печени, Первичный биллиарный цирроз печени, Первичный склерозирующий холангит, Врожденная сосудистая патология печени

II.Фазы: Верифицированный ХГ: репликация, интеграция, Неверифицированный ХГ: обострение, ремиссия

III.Степень активности: Минимальная, Низкая, Умеренная, Высокая

IV.Стадии морфологических изменений

0 – без фиброза

1 – слабовыраженный перипортальный фиброз

2 – умеренный фиброз с портоцентральными септами

3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами

4 – цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности

V.Ведущий синдром: Синдром цитолиза, Синдром печеночно-клеточной недостаточности, Синдром холестаза, Синдром инфекционно-мезенхимальный, Синдром вторичного ИДС, Синдром диспанкреатизма, Аутоиммунный синдром

VI.Хр. гепатиты: Первичнохронические, Вторичнохронические

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

Источник инфекции: больные острыми и хроническими формами вирусных гепатитов, «носители» гепатотропных вирусов

Пути передачи: Парентеральный, Вертикальный (интранатальный, трансплацентарный), Половой

ПАТОГЕНЕЗ:

1.Внедрение в клетки-мишени

2.Вирусемия

3.Формирование иммунного ответа

4.Развитие серозного воспаления в печени

5. Осложнения

6. Исходы

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

- Синдром цитолиза: Повышение активности АЛТ, АСТ, прямой фракции билирубина

- Синдром клеточно-печеночной недостаточности: Снижение уровня альбумина, ПТИ

- Воспалительно-мезенхимальный синдром: Гепатомегалия, субфебрилитет, появление острофазных белков, появление острофазных белков, тимоловой пробы, снижение сулемового титра

- Синдром вторичного ИДС: повышение уровня g-глобулинов в крови; бактериально- вирусно-грибково-протозойные микст-инфекции, изменение иммунного статуса

- Аутоиммунный синдром: Гиперглобулинемия. антител к ДНК, к тиреотропному гормону, к кардиолипину

- Холестатический синдром: Кожный зуд, желтуха, гипербилирубинемия, повышение уровня холестерина, активности щелочной фосфатазы

- Синдром диспанкреатизма: Диспептический синдром, опоясывающие боли в животе, повышение уровня диастазы в моче, амилазы крови

ПЕРЕЧЕНЬ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ

1.Иммунокомплексные состояния: рецидивирующие дерматиты, геморрагический васкулит, узелковый периартериит, гломерулонефрит, гломеролопатия, нефропатия

2.Нарушение метаболизма гормонов: транзиторные гормональные расстройства гипофизирно-гонадной системы, дисфункция щитовидной железы (гипер/гипотиреоидные состояния), хроническая инсулярная недостаточность (субклиническая)

3.Сосудистые нарушения: капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная эритема

4.Метаболические нарушения: хроническая печеночная энцефалопатия, нарушения свертывания крови, полинейропатии

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. ОАК, ОАМ

2. Биохимическое исследование – билирубин и его фракции, АЛТ,АСТ, протеинограмма, тимоловая и сулемовая пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс

3. Маркеры вирусных гепатитов (ИФА,ПЦР)

4. Вирусная нагрузка (HCV,HBV)

5. Генотипирование (HCV,HBV)

6. УЗИ, гепатосцинтиграфия, фибросканирование, КТ, МРТ печени

7. По показаниям – пункционная биопсия печени

8. Иммунограмма

9. Маркеры оппортунистических инфекций (ИФА, ПЦР)

10. По показаниям – диагностика хронических заболеваний печени

ЛЕЧЕНИЕ: ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХГ У ДЕТЕЙ

I.Препараты

1.Рекомбинантные а-2-интерфероны: свечи виферон, в/м роферон А, Интрон А, реаферон, реальдирон, лайферон и др.,

2.Вироцидные препараты:

• ХГВ – ламивудин (детям старше 3 лет), энтекавир, адефовир, тенофовир (у взрослых)

•ХГС – ремантадин (детям старше 7 лет), рибавирин (старше 17 лет)

• При ХГВ,С - фосфоглив

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХГ

1. Лечебное питание – постоянно

2. Охранительный режим – постоянно

3. Дезинтоксикационная терапия – обильное питье, 5–10% раствор глюкозы в/в; при выраженном цитолизе: фруктоза, гемодез, белковые препараты (альбумин), гепастерин, альвезин, инфукол, реамберин – внутривенно капельно

4. Гепатопротекторы (хофитол, галстена, урсофальк, фосфоглив, гепа-Мерц, карсил, рибоксин, гепатамин, эссенциале форте и другие) ежемесячно до стабильной ремиссии, затем 1 раз в 3-6 месяцев

5. Желчегонные (фламин, берберин и другие) – курсами

6. Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билегнин, гептрал и другие) – по показаниям

7. Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы (полиоксидоний, тимоген, тактивин, нуклеонат натрия, ликопид, амиксин, гепатект, иммуглобулин в/в и другие)

8. Витамины В1, В6, В12, С, Е, фолиевая кислота, МУЛЬТИТАБС, Алфавит, Биовиталь гель и другие

9. Микроэлементы – цинк, селен, магний и другие

10. Энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель, полифепан и другие)

11. Пробиотики (бифиформ, аципол, бион 3)

12. Пребиотики при запорах или после лечения пробиотиками (нормазе, лактулоза, эубикор)

13. Антиоксиданты (кудесан, элькар, унитиол и др.)

14. Лечение сопутствующей полиорганной патологии (хронические оппортунистические инфекции – противогерпетические, противохламидийные препараты, заболевания ЖКТ, дисбактериоз кишечника и другие)

15. Контроль за регулярностью стула (слабительные, ферменты, эубиотики – дюфалак, эубикор фитотерапия)

16. ГБО, гемосорбция, плазмаферез, озонотерапия (по показаниям)

17. Трансплантация печени (по показаниям)

СНЯТИЕ С УЧЕТА БОЛЬНЫХ

С хроническим гепатитом В – при стабильной полной ремиссии сроком не менее 2 лет при исчезновении из крови HBsAg и появлении anti-HBs

1. С хроническим гепатитом D – при полной стабильной ремиссии с исчезновением HBsAg и появлением anti-HBs в течение 2-х лет

2. С хроническим гепатитом С – показано постоянное наблюдение даже при полной стабильной ремиссии.

ВИЧ-инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация. Клиника ВИЧ-инфекции в стадии первичных проявлений. Лабораторная диагностика. Дифференциальный диагноз с учетом синдрома генерализованной лимфоаденопатии и мононуклеозоподобного синдрома.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ― заболевание, вызываемое ретровирусами, сопровождающееся поражением иммунокомпетентных клеток-мишеней, приводящим к развитию вторичного ИДС с последующим формированием спектра оппортунистических инфекций, онкозаболеваний с фатально смертельным исходом

ЭТИОЛОГИЯ:

1. Два типа вируса

•ВИЧ-1 ― распространен повсеместно, обладает выраженной патогенностью

•ВИЧ-2 ― распространен в Западной Африке, обладает низким патогенным потенциалом

2. РНК-содержащий ретровирус

3. Клеточный тропизм ― CD4-клетки, Т-хелперы, Моноциты/макрофаги, Нейроглия, Дендритные клетки, Хромафинные клетки кишечника и др.

4. Высокая скорость репликации

5. Высокая генетическая изменчивость

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:
Источник ― больной ВИЧ-инфекцией

Пути передачи: половой, парентеральный, вертикальный

ПАТОГЕНЕЗ:

Инфицирование ВИЧ - Репликация ВИЧ, повреждение клеток-мишеней - Начальная вирусемия - Иммунный ответ, развитие вторичного ИДС - Иммуносупрессия, активная репликация ВИЧ, развитие оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей - ИСХОДЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. По механизму возникновения: Врожденная, Приобретенная

2. По стадиям + патогенез:

•Инкубационный период (1) – Репликация, повреждение клеток-мишеней

•Стадия первичных проявлений (фазы 2А, 2Б, 2В) – Начальная вирусемия

•Латентная стадия (3) – Имунный ответ, развитие вторичного ИДС

•Стадия вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В, фазы прогрессирования и ремиссии) - Иммуносупрессия, активная репликация ВИЧ, развитие оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей

•Терминальная стадия (5) - исход

3. По течению: Медленно прогрессирующее, Быстро прогрессирующее

4. По клиническим синдромам: Лимфоидный, Кардиальный, Метаболический, Ренальный, Кожно-слизистый, Глазной, Респираторный, Костно-мышечный, Гастроинтестинальный, Геморрагический, Церебральный, Общеинфекционный

5. По генезу синдромов: ВИЧ-ассоциированные (базисные) симптомы, Оппортунистические инфекции, Злокачественные опухоли

6. По характеру осложнений: дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга, токсико-эксикоз, ДВС-синдром и др.

КЛИНИКА:

СТАДИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ 2

•Фаза 2А ― бессимптомная

•Фаза 2Б ― острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

•Фаза 2В ― острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями

Симптомы:

•Мононуклеозоподобный синдром

•Катаральный синдром

•Диарейный синдром

•Нейротоксический синдром

•Экзантематозный синдром

•Желтушный синдром

•Бактериальные инфекции (сепсис, пневмония, пиелонефрит, отит, пиодермия)

•Инфекция простого герпеса

•Кандидоз

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

1. Половой и парентеральный пути

•ИФА (суммарные антитела к ВИЧ)

•Иммуноблот (антитела к gp120, gp41, gp160 ВИЧ)

2. Вертикальный путь ― ПЦР в возрасте 1-2 и 4-6 месяцев

•Два положительных ПЦР-анализа → диагноз ВИЧ-инфекции

•Два отрицательных ПЦР-анализа + исчезновение анти-ВИЧ-антител (ИФА, иммуноблот) + отсутствие гипогаммаглобулинемии + отсутствие клиники ВИЧ-инфекции → ребенок снимается с учета

Показатели иммунного статуса: CD3, CD4,CD8, CD4/CD8,CD20, IgA, IgM, IgG, ЦИК, НСТ сп., НСТ ст., CD16

ДИФ,ДИАГНОЗ:

Острый мононуклеозоподобный синдром

Острая ВИЧ-инфекция

Герпесвирусные инфекции

Хламидиоз, токсоплазмоз

Аденовирусная, энтеровирусные инфекции

Иерсиниоз

Краснуха

Лейкоз

Лимфогранулематоз

Синдром генерализованной лимфаденопатии

ВИЧ-инфекция

Герпесвирусные инфекции

Краснуха

Хламидиоз, микоплазмоз

Токсоплазмоз

Аденовирусная,энтеровирусная

Иерсиниоз

Микобактериозы

Микозы

Коллагенозы

Аллергические заболевания

Гемолитические анемии

Иатрогенная патология

Опухоли

ВИЧ-инфекция. Клиника в стадии вторичных заболеваний. Основные критерии диагностики. Лабораторная диагностика. Синдром иммунодефицитного состояния, алгоритм диагностики. Лечение. Профилактика.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ― заболевание, вызываемое ретровирусами, сопровождающееся поражением иммунокомпетентных клеток-мишеней, приводящим к развитию вторичного ИДС с последующим формированием спектра оппортунистических инфекций, онкозаболеваний с фатально смертельным исходом

СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 4А - Локализованные оппортунистические инфекции без поражения внутренних органов

Кожно-слизистый син: Дерматиты, Стоматиты

Респираторный: Частые ринофарингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, Отиты, синуситы, аденоидиты

Гастроинтестинальный: Сиалоадениты

Церебральный син: Начальная ВИЧ-энцефалопатия

СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 4Б - Локализованные оппортунистические инфекции с поражением внутренних органов

Кожно-слизистый: Волосистая лейкоплакия, Повторный опоясывающий герпес

Респираторный: Повторные пневмонии, Туберкулез легких

Гастроинтестинальный: Хронические гепатиты, Рецидивирующие энтероколиты

Церебральный: Умеренная ВИЧ-энцефалопатия

Кардиальный: Миокардиопатия

Ренальный: Нефропатия

Костно-мышечный: Остеомиелиты, Миозиты

Глазной: Хориоретиниты, увеиты

Гематологический: Анемия

Общеинфекционный: Длительная немотивированная лихорадка, Ночные поты

СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 4В - Генерализованные формы оппортунистических инфекций, злокачественные опухоли с формированием полиорганной патологии

Кожно-слизистый: Саркома Капоши

Респираторный: Пневмоцистная пневмония, Лимфоидный интерстициальный пневмонит, Опухоли

Гастроинтестинальный: Хронические гепатиты, Рецидивирующие энтероколиты, Кандидоз пищевода, Опухоли

Церебральный: Тяжелая ВИЧ-энцефалопатия, Менингиты, Энцефалиты, Опухоли

Кардиальный: Миокардиты, миокардиопатия, Опухоли

Ренальный: Нефриты, нефропатия, Опухоли

Глазной: Хориоретиниты, увеиты

Гематологический: Анемия, Тромбоцитопеническая пурпура

Метаболический: Кахексия

Общеинфекционный: Длительная немотивированная лихорадка, Ночные поты

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Половой и парентеральный пути

• ИФА (суммарные антитела к ВИЧ)

• Иммуноблот (антитела к gp120, gp41, gp160 ВИЧ)

2. Вертикальный путь ― ПЦР в возрасте 1-2 и 4-6 месяцев

• Два положительных ПЦР-анализа → диагноз ВИЧ-инфекции

• Два отрицательных ПЦР-анализа + исчезновение анти-ВИЧ-антител (ИФА, иммуноблот) + отсутствие гипогаммаглобулинемии + отсутствие клиники ВИЧ-инфекции → ребенок снимается с учета

Показатели иммунного статуса: CD3, CD4,CD8, CD4/CD8,CD20, IgA, IgM, IgG, ЦИК, НСТ сп., НСТ ст., CD16

ДИФ ДИАГНОЗ:

СИНДРОМ ИММУНОДЕФИЦИТА

ПЕРВИЧНЫЕ ИДС: Болезнь Брутона, Синдром Ди-Джорджи, Синдром Луи-Барр, Синдром Вискотта-Олдрича, Селективный дефицит Ig A

ВТОРИЧНЫЕ ИДС: ВИЧ-инфекция, герпесвирусные инфекции, вирусные гепатиты В, С, Д, хламидиоз, микоплазмоз, микобактериозы, токсоплазмоз, микозы, нарушения питания, мальабсорбция, нефротический синдром, эндокринная патология, иатрогенная патология, экопатология

ЛЕЧЕНИЕ

1. Этиотропная терапия: Высокоактивная антиретровирусная терапия, Лечение и профилактика оппортунистических инфекций

2. Патогенетическая терапия

- Иммунокорригирующая терапия – препараты интерферона, индукторы интерферона, в/в иммуноглобулины, факторы роста, цитокины

- Поливитамины, витаминно-минеральные комплексы

- Энтеросорбенты

- Гепатопротекторы

- Пробиотики, пребиотики

- Препараты церебральной поддержки (ноотропы, ангиопротекторы)

- Препараты метаболической терапии

- Растительные адаптогены

- По показаниям – дезинтоксионная терапия, ферментотерапия, антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз, глюкокортикоиды, оксигенотерапия

3.Симптоматическая терапия: Жаропонижающие средства, Сердечные гликозиды и др.

4. Режим, лечебное питание

ПРЕПАРАТЫ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ:

1.нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - Азидотимидин (ретровир), Ламивудин

2.ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – вирамун, Ифавиренц (стокрин)

3.ингибиторы протеазы – Ритонавир, калетра

4.ингибиторы фузии - энфувиртид

СХЕМЫ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

2 НИОТ + 1 ИП или 1 ННИОТ

• Азидотимидин, Зерит + Эпивир, Видекс+Вирасепт,Калетра,Стокрин (старше 3 лет)

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ

2 НИОТ + 1 ИП или 1 ННИОТ

• Азидотимидин,Зерит+Эпивир,Видекс+Криксиван,Норвир,Вирамун (старше 3 лет)

3 НИОТ

• Азидотимидин+Эпивир+Зиаген

ПРОФИЛАКТИКА ВЕРТИКАЛЬНОЙ

ТРАНСМИССИИ ВИЧ

1. С использованием АЗТ

 Антенатальный период ― АЗТ или фосфазид перорально с 14 недели беременности

 Интранатальный период ― АЗТ в/в капельно, АЗТ или фосфазид перорально

 Постнатальный период ― отказ от грудного вскармливания, АЗТ в сиропе в течение 6 недель

2. С использованием вирамуна

 Интранатальный период ― вирамун перорально

 Постнатальный период ― отказ от грудного вскармливания, вирамун в сиропе в течение 3 дней

49. Выделение групп "риска" по возможности развития поствакцинальных осложнений. Тактика врача в подготовке детей из групп "риска" к профилактическим прививкам. Меры предупреждения поствакцинальных осложнений.

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок

1. Все вакцины - Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение

2. Все живые вакцины, в т. ч. ОПВ – ИДС (первичное), Иммуносупрессия, злокачественные новообразования, Беременность

З.БЦЖ - Вес ребенка при рождении менее 2000 г, Келоидный рубец, в т. ч. после предыдущей дозы

4.АКДС - Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе

5.Живая коревая вакцина, живая паротитная вакцина, краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь-паротит, корь — краснуха — паротит) - Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины)

6. Вакцина против вирусного гепатита В - Аллергическая реакция на пекарские дрожжи

Абсолютными противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются: сильная реакция и осложнения на введение предыдущей дозы препарата.