Энтеровирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация. Клиника различных форм. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Энтеровирусная инфекция — заболевание, вызываемое группой кишечных вирусов ECHO и Коксаки и характеризующееся многообразием клинических форм, среди которых ведущее место занимают интоксикация, лихорадка, диарея, миалгии и поражение нервной системы.

ЭТИОЛОГИЯ: пикорнавирусы. Вирусы ECHO устойчивы во внешней среде, длительное время сохраняют жизнеспособность в сточной воде, б бассейнах, в открытых водоемах, в молоке, на овощах, в фекалиях. Единственным хозяином и источником вирусов Коксаки А и В является человек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Источник - больные и вирусоносители. Летне-осенняя сезонность. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 3 до 10 лет. Энтеровирусная инфекция в детских коллективах часто протекает в виде эпидемических вспышек. Заражение происходит фекально-оральным или воздушно-капельным путем.

ПАТОГЕНЕЗ:Входные ворота - эпителиальные клетки и лимфоидные образования верхних дыхательных путей и кишечника, где вирусы размножаются.

Проникновение энтеровируса через ГЭБ может привести к развитию острого серозного менингита или энцефалита. В других вариантах вирус преимущественно поражает скелетные мышцы с характерным восковидным некрозом и распадом мышечных волокон, наблюдается картина острого миозита. Возможно преимущественное поражение миокарда (миокардит), слизистой оболочки ротоглотки (герпетическая ангина), кожных покровов (энтеровирусная экзантема) и другие локализации инфекции. Нередко тропизм вируса проявляется ко многим органам и системам, что приводит к развитию комбинированных форм.

КЛАССИФИКАЦИЯ: I. По клиническим формам: 1.Типичные формы: серозный менингит, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энтеровирусная лихорадка, эпидемическая экзантема, паралитическая, гастроэнтеритическая. 2. Комбинированные формы. 3. Атипичные формы: стертая, инаппарантная, гипертоксическая.

И. По тяжести процесса: легкие, среднетяжелые, тяжелые.

III. По течению заболевания: острое, затяжное с рецидивами и обострениями.

IV. По характеру осложнений: отит, пневмония, микст-инфекция.

КЛИНИКА: лихорадка от субфебрильных до фебрильных цифр, головной боли, повторной рвоты,

снижения аппетита. Умеренные катаральные симптомы (гиперемия слизистой ротоглотки, инъекция склер, краевой конъюнктивит). Иногда гепатоспленомегалия и увел. л/у. «герпетическая ангина»: на передних дужках, язычке, твердом небе, задней стенки глотки на гиперемированном основании беловато-серые папулы, которые в течение суток превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком. Высыпания продолжаются несколько суток, оставляя после себя поверхностные эрозии. Для эпидемической миалгии характерно острое, внезапное начало с повышения температуры тела, появления головной боли и острейшей боли в мышцах груди, живота и диафрагмы, отчего затрудняется дыхание, особенно, глубокий вдох. Боль приступообразная. Серозный энтеровирусный менингит начинается остро, с подъема температуры, головной боли, головоружения, повторной рвоты, иногда катаральных симптомов. С первого дня менингеальный синдром, гидроцефально-гипертензионный синдром. Ликвор: умеренный цитоз лимфоцитарного характера, незначительное повышение уровня белка.

Симптоматика энтеровирусного энцефалита складывается из общеинфекционных и общемозговых симптомов: высокая температура тела, нарушение сознания, головная боль, сонливость или возбуждение, рвота, судороги. Кишечная форма энтеровирусной инфекции наиболее часто встречается у детей первого года жизни. Начинается остро (температура, рвота, боли в животе, частого, обильного, водянистого стула, иногда с небольшой примесью слизи). Интоксикация слабая. Катаральная форма протекает как ОРВИ (острое начало — подъем температуры, появление насморка, кашля, конъюнктивита, гиперемии слизистой ротоглотки). Энтеровирусная лихорадка — наиболее частая форма. Повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр в течение от 2—3 дней до 2—3 недель при слабовыраженных катаральных симптомах и незначительном увеличении лимфатических узлов.

ДИАГНОСТИКА:

– ОАК, ОАМ

– Исследование СМЖ

– Вирусологическое обследование (фекалии, смывы из носоглотки, СМЖ)

– ПЦР СМЖ, крови

– Серологическое обследование в парных сыворотках (РН, РСК, ИФА)

ЛЕЧЕНИЕ:

• Этиотропная:- Инозин пронобекс (изопринозин), Препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b (виферон, реаферон-ЕС-липинт, роферон А), Иммуноглобулины для в/в введения (пентаглобин, сандоглобин), -Индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, неовир и др.

• Патогенетическая:- Дезинтоксикационная терапия, - Вазоактивные нейромедиаторы,- Препараты метаболического действия,- Дегидратационная терапия, НПВС,

• Симптоматическая

Для профилактики необходимо соблюдение правил личной гигиены: мыть руки после посещения туалета, прогулки на улице, пить только кипяченую воду или воду из заводской бутылки, недопустимо использование для питья ребенка воды из открытого источника (река, озеро).

Специфической вакцины против энтеровирусной инфекции не существует, так как в окружающей среде присутствует большое количество серотипов этих вирусов. Однако в Европе часто используют вакцины, содержащие наиболее часто встречающиеся энтеровирусные инфекции (Коксаки А-9, В-1, ЕСНО -6). Использование таких вакцин снижает риск заболеваемости у детей энтеровирусными инфекциями.

Стенозирующие вирусные ларингиты. Этиология, патогенез, классификация. Клиника с учетом стадии стеноза. Дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома. Этапное лечение. Диспансеризация.

ЭТИОЛОГИЯ:

1. Вирусы: парагрипп, грипп, rs-вирусы, риновирусы, герпес вирусы: цмв, вэб, впг 1,2, энтеровирусы: echo, коксаки

2.бактерии: дифтерийная палочка, упф (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка)

3. Грибы: candida, аспергеллы.

4. Смешанные инфекции: вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-бактериально-грибковые инфекции.

ПАТОГЕНЕЗ:

1. Внедрение возбудителей и повреждение клеток – мишеней

2. Вирусемия

3. Развитие иммунного ответа и серозного инфекционно-аллергического воспалительного процесса в слизистой гортани и трахеи

два варианта течения:

- инфекционно-воспалительный вариант

- атопический (насышенный атопический анамнез у ребенка и родителей)

4. Формирование осложнений (бактериальных, грибковых и др)

5. Исходы (выздоровление, затяжные формы, развитие БА)

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Этиология ОРВИ: Грипп, парагрипп и др., ОРВИ (при отсутствии экспресс-диагностики)

2. Форма: Первичная, Рецидивирующая

3. Клинический вариант: Внезапное начало при отсутствии симптомов ОРВИ, Внезапное начало на фоне ОРВИ, Постепенное нарастание ОРВИ и стеноза гортани

4. Течение: Непрерывное, Волнообразное

5. Стадия стеноза гортани: Компенсированная, Субкомпенсированная, Декомпенсированная, Асфиксия

КЛИНИКА:

Стеноз гортани I степени (компенсированный стеноз): Одышка при беспокойстве, затрудненный вдох, ЧДД до 40 в 1мин, Незначительное втяжение межреберий и яремной ямки на вдохе, ДН 0-I степени. pO₂ > 70 мм.рт.ст., pCO₂ 38-42 мм.рт.ст., pH 7,38-7,42, ВЕ -1 - (-2)мэкв/л (компенсированный респираторный ацидоз).

Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный стеноз): Отмечается шумное дыхание с втяжением податливых мест грудной клетки, Одышка усиливается при беспокойстве, периоральный цианоз, ДН I-II степени. pO₂ 60-65 мм.рт.ст., pCO₂ >42 мм.рт.ст., pH < или =7,35, РПК 2ст (метаболический ацидоз), ЧДД 40-60 в 1мин.

Стеноз гортани III степени (декомпенсированный стеноз): Выражена инспираторная одышка с удлиненным вдохом, сопровождаемым стенотическим (гортанным) шумом; Резкое втяжение надключичной и надгрудинной ямок, эпигастральной области, межреберных пространств в покое;

ДН II-III степени; pO2 50-55 мм.рт.ст., pCO2 50-70 мм.рт.ст., pH <7,3, ЧДД 40-60 в 1мин, укорочение выдоха, ВЕ -7-(-10) (декомпенсированный метаболический ацидоз)

С теноз гортани IV степени (асфиксия): Состояние ребенка крайне тяжелое; Сознание утрачено, могут появится судороги, непроизвольное отхождение мочи, кала; Температура снижена; Парадоксальный тип дыхания (частое, очень поверхностное или прерывистое, с короткими остановками с последующим глубоким вдохом или редкими попытками вдоха с втяжением грудины, эпигастральной области). Отмечается падение АД. Выше описанная клиника предшествует остановке дыхания и сердца; pO2 20-30 мм.рт.ст., pCO2 >70 мм.рт.ст., pH 7,15-7,2, ВЕ>10 (декомпенсированный метаболический ацидоз).

ДИФ.ДИАГНОЗ:

1. Острый эпиглоттит - инспираторная одышка: Лихорадка, Боли в горле, ОДН, Отсутствие кашля

2. Заглоточный абсцесс: Лихорадка, Дисфагия, тризм, Отсутствие кашля, Отсутствие дисфонии

3. Аллергический круп: Аллергический анамнез, Повторяющийся круп, Умеренность признаков стеноза, Нормальная t тела, Быстрый эффект от применения антигистаминной терапии

4. Инородное тело гортани, трахеи, бронхов: Среди полного здоровья – острое затруднение дыхания, Приступообразный кашель с рвотой, Цианоз, Фаза покоя после приступа, Грубый «лающий» кашель ч-з 15-20мин, смещение средостения в больную сторону.

5. Спазмофилия: Ларингоспазм, Грубый «лающий» кашель, Усиление во время плача, Катара ВДП нет, Понижение уровня кальция в крови, Гемограмма без изменений

ЛЕЧЕНИЕ:

I степень:

— Ингаляции через небулайзер (атровент 8-20 капель х 4 раза в сутки);

— Пребывание в паракислородной палатке по 2 часа 2-3 раза в сутки;

— Дробные щелочные ингаляции;

— Теплое щелочное питье;

— Эреспал 4 мг/кг/сутки перорально

— Муколитики (Мукалтин, микстура от кашля с корнем алтея);

— Антигистаминные препараты в возрастных дозах;

— Бронхолитики (эуфиллин, в таблетках);

— Стимуляция кашля

II степень:

v Инфузионная терапия.

v Теплое щелочное питье;

v Антигистаминные препараты (супрастин);

v Гормонотерапия (преднизолон 2-3-5 мг/кг/массы тела в/в) или ингаляционные кортикостероиды (бекотид, атровент) через небулайзер;

v АБ (аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения) в/м или в/в;

v Пребывание в парокислородной палатке по 6-8 часов с интервалом 1,5—2 часа;

v Муколитики (лазолван, АСС) перорально или в ингаляциях;

v Стимуляция кашля и удаление секрета из гортани электроотсосом;

v Динамическое исследование газового состава крови;

v Консультация реаниматолога (плановая).

III степень (декомпенсированный стеноз):

§ Прямое показание для госпитализации или перевода в реанимационное отделение;

§ Прямая ларингоскопия с последующей назотрахеальной интубацией;

§ Пребывание в паркислородной палатке до купирования ДН или по показаниям ВВЛ/ИВЛ;

§ ИТ в объеме физиологических потребностей с учетом перспирации, ВВЛ/ИВЛ и энтеральных нагрузок

§ Адаптация к дыханию через назотрахеальную трубку (седуксен, реланиум) или к ИВЛ (ГОМК 20%, дормикум);

§ АБ (цефалоспорины II-III поколения) в сочетании с аминогликозидами (внутривенно);

§ Антигистаминные: супрастин (в/в) или зиртек – (перорально);

§ Муколитики (Лазолван);

§ Антиоксиданты (витамины “E”; Вит. “C);

IV степень (асфиксия): Реанимационные мероприятия.

Менингококковая инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация. Клиника менингококцемии. Лабораторная диагностика. Дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома. Лечение. Диспансеризация. Профилактика.

Острая бактериальная инфекция, вызываемая менингококком, хар-ся выраженным полиморфизмом клинических форм, частым развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к гибели больного.

ЭТИОЛОГИЯ: возбудитель – Neisseria meningitidis: грамотрицательный аэроб, оптимальные условия роста –t37Oc, расположение –внутриклеточное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Менингококк – чистый антропоноз, Источник – больной, носитель (особенно больные назофарингитом), Механизм передачи – воздушно-капельный, Восприимчивость – дети до 5-8 лет, особенно до 3-х лет, Группы риска – больные с хроническими очагами воспаления в носоглотке и других ЛОР-органах, Сезонность – зимне-весенняя, Иммунитет – типоспецифический, стойкий.

ПАТОГЕНЕЗ:

1.Эндотоксин

2.Клетка-мишень:Дестабилизация клеточных мембран, Расстройства микроциркуляции, Каскад коагуляции, Цитокиновый каскад, Изменение внутричерепного гомеостаза, Воспаление головного мозга и оболочек, Отек ГМ

4.Симптомы менингококцемии: ИТШ, Полиорганная недостаточность

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По клиническим формам:1.Типичные: •локализованные (назофарингит, носительство) •генерализованные (менингококкемия, гнойный менингит, смешанная форма, менингоэнцефалит, редкие - эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония) 2.Атипичные: •серозный менингит •экзантема аллергического характера •субклиническая •абортивная

По тяжести процесса: Легкая Среднетяжелая Тяжелая

По течению заболевания: Острое Затяжное Хроническое

По характеру осложнений: Специфические - ОГМ, ИТШ, гидроцефалия, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и др. Неспецифические пневмония пиодермия микст-инфекция.

КЛИНИКА МЕНИНГОКОККЕМИИ:

- острое начало заболевания

- лихорадка до 39-40оС, озноб

- повторная рвота

- инфекционный токсикоз

- менингококкемия – геморрагическая сыпь, звездчатая,с центральным некрозом, на 1-2-е сутки заболевания. Излюбленная локализация экзантемы — ягодицы, бедра, голени. Распространение сыпи на туловище, руки, лицо обычно указывает на развитие крайне тяжелой формы заболевания.

- поражение сердечно-сосудистой системы (РПК I-IIIст.)

- кровоизлияния в слизистые оболочки и внутренние органы (носовые, желудочные, легочные кровотечения)

- артриты, иридоциклиты.

ЛАБ.ДИАГНОСТИКА:

Бактериологический метод – слизь из носоглотки, кровь, ликвор

Бактериоскопия мазка «толстой капли» крови, осадка ликвора

Серологические методы: ИФА, РНГА

Экспресс-диагностика: реакция латекс-агглютинации, метод встречного иммуноэлектрофореза, непрямой метод флуоресцирующих антител, реакция коагглютинации, РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами

Доказательная диагностика: ПЦР ликвора, крови

Общеклинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимия крови и др.

Консультация специалистов: окулиста (глазное дно), ЛОР-врачаневролога

НСГ, РКТ головного мозга, допплерография и т.п.

ДИФ.ДИАГНОЗ: по синдрому – геморрагическая сыпь.

Инф.заб-я: менингококкемия, пневмококкемия, грипп, крымская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом,

Неинф. заб-я: геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, острый лейкоз.

Геморрагический васкулит начинается остро, повышениеи температуры, головной болью, общим недомоганием. Геморрагическая, обычно мелкоточечная, сыпь располагается симметрично на конечностях, ягодицах, в области голеностопных суставов. Наряду с типичными элементами встречается макуло-папулезная или уртикарная экзантема. Сыпь склонна к слиянию и относительно частому появлению в центре геморрагии участков некроза, на месте которых в последующем образуются сухие корочки — «кокарды». Типичны повторные толчкообразные высыпания.

Для гриппа характерны бурное начало, выраженные симптомы интоксикации, гипертермия, что напоминает клиническую картину менингококкемии. Появление геморрагической сыпи усиливает это сходство. Вместе с тем экзантема при гриппе носит характер единичных петехий, локализующихся в области шеи, плечевого пояса.

ЛЕЧЕНИЕ:

Тяжелая форма

строгий постельный режим

диета с исключением облигатных аллергенов и блюд, богатых экстрактивными веществами

препараты, улучшающие мозговой кровоток

антибиотик, проникающий через гематоэнцефалический барьерв максимальной дозировке

инфузионная терапия с целью дезинтоксикации по принципу"шаг за шагом"

нейровегетативная блокада + дегидратационные средства

ингибиторы протеаз

ДИСП-Я:

Наблюдение и обследование педиатром, неврологом в течение 2-3-х лет

Освобождение от профилактических прививок на 6 мес.,

Медикаментозная терапия:

•ноотропы (пантогам, глиатилин, кортексин и др.) и ангиопротекторы (инстенон, актовегин, кавинтон и др.)

•поливитамины (В1, В6, Е, А, С) и минеральные комплексы (цинк, селен, магний)

•иммунокоррекция (по показаниям)

Массаж, ЛФК

Физиотерапевтическое лечение

Санаторно-курортное лечение

Менингококковый менингит. Клиника. Особенности менингита у детей раннего возраста. Лабораторная диагностика. Дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома. Лечение, диспансеризация, профилактика

· Инкубационный период –от нескольких часов до 10 дней

· острое начало заболевания

· лихорадка до 39-40оС

· повторная рвота

· головная боль, гиперестезия

· положительные менингеальные симптомы

· общемозговые симптомы

· "шоковые" органы

Изменения в ликворе: мутный, беловатого цвета, цитоз 5-6-значный, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка от 1 до 10 г/л

Изменения в гемограмме: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, анэозинофилия, ускоренная СОЭ.

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1.преобладание энцефалитических знаков: мозговая прекома или кома (потеря сознания, судороги,

очаговая симптоматика)

2.неполный менингеальный синдром: •запрокидывание головы •выбухание и пульсация большого родничка •симптомы Мейтуса("посадки"), Лессажа •ригидность затылочных мышц •"мозговой" крик, гиперестезия •гипотензия •диарея

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

· Бактериологический метод – слизь из носоглотки, кровь, ликвор

· Бактериоскопия мазка «толстой капли» крови, осадка ликвора

· Серологические методы: ИФА, РНГА

· Экспресс-диагностика: непрямой метод флуоресцирующих антител, реакция коагглютинации, РТГА сантительными эритроцитарными диагностикумами

· Доказательная диагностика: ПЦР ликвора, крови

· Общеклинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимия крови и др.

· Консультация специалистов: окулиста (глазное дно), ЛОР-врачаневролога

· НСГ, РКТ головного мозга, допплерография и т.п.

ДИФ.ДИАГНОСТИКА: ведущий синдром менингеальный

Инф. заб-я ЦНС: гнойные менингиты первичные и вторичные, серозные менингиты бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные

Неинф.поражения ЦНС: субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга

С убарахноидальне кровоизлияние: острейшее начало, сопровождающееся потерей сознания, сильной головной болью, повышением температуры тела через 6—30 ч от начала болезни; кровянистый ликвор, в котором соотношение нейтрофилов и лимфоцит, соответствует таковому в

периферической крови больного.

Туберкулезный менингит характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой, вялостью, быстрой утомляемостью, головной болью, бледностью. Менингеальный синдром становится положительным к 5—6-му дню болезни. Температура повышается до фебрильных цифр, нарастает головная боль, появляются рвота, сонливость, брадикардия. В ликворе: умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, белково-клеточная диссоциация, повышение содержания белка, снижение количества сахара и хлоридов (табл. 20). У 40% больных в ликворе выпадает нежная фибринозная пленка.

ЛЕЧЕНИЕ:

строгий постельный режим

диета с исключением облигатных аллергенов и блюд,

богатых экстрактивными веществами

препараты, улучшающие мозговой кровоток

антибиотик, проникающий через гематоэнцефалический барьер в максимальной дозировке

инфузионная терапия с целью дезинтоксикации по принципу"шаг за шагом"

нейровегетативная блокада + дегидратационные средства

ингибиторы протеаз

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ

Наблюдение и обследование педиатром, неврологом в течение 2-3-х лет

Охранительный режим

Освобождение от профилактических прививок на 6 мес.,при наличии последствий гнойного менингита –через 1 год

Медикаментозная терапия:

•ноотропы (пантогам, глиатилин, кортексин и др.)и ангиопротекторы (инстенон, актовегин, кавинтон и др.)

•мочегонные средства (по показаниям) –диакарб, триампур и др.

•седативные препараты (н-ка валерианы, ново-пассит, фенибут)

•противосудорожная терапия (по показаниям)

•поливитамины (В1, В6, Е, А, С) и минеральные комплексы(цинк, селен, магний)

•рассасывающие препараты (лидаза)

•иммунокоррекция (по показаниям)

Массаж, ЛФК

Физиотерапевтическое лечение

Санаторно-курортное лечение