Особенности предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста

Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют их спокойствию, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за плохой терморегуляции больным преклонного возраста следует назначать теплый душ, а не ванну. После принятия душа больного тщательно вытирают и тепло одевают (укрывают). Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их транквилизаторами и антигистаминными препаратами.

Приспособительная реакция пожилого человека на операционную травму по сравнению с людьми более молодых возрастов значительно снижена. Вместе с тем в старческом возрасте чаще проявляется целый ряд заболеваний, вынуждающих к сложному и травматичному хирургическому вмешательству. При проведении послеоперационного периода у пожилых больных нужно учитывать, что в старческом возрасте обнаруживаются сердечно-сосудистые расстройства, кардиосклероз, недостаточность венечных сосудов, уменьшается жизненная емкость легких, отмечаются функциональные нарушения почек, изменяется белковый обмен. Профилактика осложнений связана с правильным проведением предоперационной подготовки и совершенствованием послеоперационного ухода. Особого внимания и предусмотрительности требует послеоперационный уход у стариков после экстренных вмешательств, когда предоперационная подготовка вынужденно отсутствует.
Оперативные вмешательства у пожилых лиц резко ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний, способствуют тромбообразованию, расстройству мозгового кровообращения, развитию инфаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста необходимо строго следить за максимальным щажением функций сердечно-сосудистой системы и проводить профилактику воспаления легких, которое является одной из частых причин летальных исходов у стариков. Очень важно следить за свободной проходимостью бронхиальных путей и нормальной легочной вентиляцией. После тяжелых операций при нарастании Дыхательной недостаточности нельзя медлить с трахеотомией, которая позволяет систематически отсасывать содержимое трахеи и бронхов, уменьшать объем вредного пространства, эффективно осуществлять оксигенотерапию. Для предупреждения тромбообразования надо считать целесообразным применение антикоагулирующих средств. У больных пожилого возраста в послеоперационном периоде следует шире применять раннюю гимнастику и раннее вставание с постели. После операций на костях и суставах у больных пожилого и старческого возраста для предупреждения гипостатических явлений, пневмоний, сердечно-сосудистых нарушений, пролежней необходимо стремиться к активизации больного в послеоперационном периоде, регулировать обменные процессы, применять дыхательную гимнастику, антибиотики, уход за кожей, оксигенотерапию, дикумарин, сердечные средства. Очистку дыхательных путей необходимо проводить после операции всеми мерами — вплоть до бронхоскопии. Методы оперативного лечения следует предпочитать такие, которые позволили бы свести до минимума продолжительность иммобилизации в послеоперационном периоде. Это главным образом различные способы внутрикостной фиксации (например, сколачивание металлическими конструкциями шейки бедра при ее переломе и т. п.), применение которых дает возможность быстрее и раньше поднимать с постели больных в послеоперационном периоде и избежать осложнений, связанных с длительным постельным пребыванием больного в гипсовой повязке.

3)Первичное и вторичное заживление ран.

По способу заживления раны подразделяют на раны, заживающие первичным натяжением, вторичным натяжением и заживающие под струпом

Первичным натяжением заживают асептические или случайные раны при небольших размерах, когда края отстоят друг от друга не более чем на 10 мм, с незначительным инфицированием. В большинстве случаев раны заживают первичным натяжением после первичной хирургической обработки с наложением швов. Это наилучший тип заживления ран, происходит быстро, в течение 5-8 суток, не вызывает осложнений и функциональных нарушений. Рубец гладкий, малозаметный. При заживлении первичным натяжением могут быть осложнения в виде нагноения и/или расхождения краев раны. Расхождение без нагноения бывает редко и является следствием дефектов хирургической техники. Основной причиной нагноения является недостаточная хирургическая обработка раны, неоправданное наложение швов и/или обширная травматизация окружающих тканей. Местная гнойная инфекция обычно развивается в течение первых 3-5 суток после ранения. При наличии признаков нагноения или даже подозрения на возможность его развития необходимо провести ревизию раны, не снимая швов, путем разведения краев раны. Если при этом обнаруживается участок некроза и/или даже небольшое количество гнойного или серозного отделяемого, то факт нагноения становится определенным. В дальнейшем такая рана заживает вторичным натяжением.

Заживление вторичным натяжением происходит после выраженного воспаления через нагноение и развитие грануляционной ткани, которая затем трансформируется в грубый рубец. Процесс очищения гнойной раны протекает поэтапно. При хорошем оттоке в течение 4-6 суток развивается отчетливая демаркация всей раны и появляются отдельные грануляции. Если границы с жизнеспособными тканями не определяются, очищение раны самостоятельно завершиться не может. Это является показанием для вторичной хирургической обработки и дополнительного дренирования. Иногда здоровая грануляционная ткань может закрывать в глубине раны секвестры и микроабсцессы, что клинически проявляется инфильтрацией тканей и субфебрильной температурой. В этих случаях необходима широкая ревизия и вторичная хирургическая обработка раны, которая проводится специалистом- хирургом. Объективные критерии оценки течения раневого процесса:

• Скорость заживления раны. При нормальном заживлении площадь раны уменьшается на 4% и более в сутки. Если темп заживления замедляется, то это может свидетельствовать о развитии осложнений.

• Бактериологический контроль. Проводится бактериологический анализ биоптатов ранс определением количества микробов на 1 г ткани. Если число микробов повышается до10х5 и более на 1 г ткани, то это свидетельствует о развитии местных гнойных осложнений.

Заживление под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи - ссадинах, потертостях, ожогах и т.д. Струп не удаляют, если нет явлений воспаления. Заживление под струпом длится 3-7 суток. Если под струпом образовался гной, то необходима хирургическая обработка раны с удалением струпа, в дальнейшем заживление происходит по типу вторичного натяжения.

К осложнениям заживления ран относят развитие инфекции, кровотечение, зияние.