Нервная анорексия в подростковом возрасте.

Известно, что нервная анорексия чаще всего встречается у молодых девушек в пубертатном или постпубертатном периоде. Намного реже данное явление встречается в раннем пубертате, а именно в 8—10 лет, так и в препубертатном периоде.

Ряд таких авторов, как Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В [16], изучили группу девочек, состояющую из 17 человек, заболевание которых возникло еще до появления первых признаков пубертата (т.е. в 9—11 лет). С рождения, как говорят авторы [16, с.72], это были ослабленные дети, которые часто и долго болели различными простудными заболеваниями; дети, у которых наблюдалась склонность к диспепсическим реакциям. К еде такие дети относились по-разному, так как это отношение определялось и регулировалось их эмоциональным состоянием. Родители различными способами старались добиться у детей постоянного положительного отношения к еде. Ведь именно такое отношение к еде считалось основным критерием «хорошего поведения». Кормление детей при этом носило стеничный и насильственный характер и поэтому приводило к рвоте после перекармливания.

Во всех наблюдениях Коркиной М. В., Цивилько М. А. и Марилова В. В. [16], в семье отмечался неадекватный психологический климат, который был обусловлен личностными особенностями родителей.

По данным анамнеза видно, что изначально достаточно истощенные и болезненные дети к 6—7 годам становились намного крепче, они хорошо поправлялись и производили впечатление физически здоровых детей. В младшем школьном возрасте (1—3-й классы) дети отличались прилежанием, своевременным выполнением домашних заданий, при этом нередко забывая свои обычные детские игры и увлечения. Усердие позволяло таким детям отлично успевать по всем предметам, но не смотря на это их знания никогда не выходили за рамки учебника или того материала, который давал учитель на занятии.

Очень часто родители предъявляли к детям повышенные требования, загружая их разнообразными «полезными и престижными» занятиями (чаще всего ими являются музыка, иностранные языки, рисование, художественная гимнастика, фигурное катание и т. п.). Следовательно, что уже в раннем детстве эти дети таких родителей были очень перегружены занятиями.

При наблюдениях Коркиной М. В., Цивилько М. А., Марилова В. В [16, с.77] было выявлено, что в некоторых семьях не совсем обычное отношение родителей к еде (культ еды в семье). У них была реакция гиперфагического типа на стрессовую ситуацию. В ряде семей много говорилось о том, что необходимо ограничивать себя в пище, для того, что бы не полнеть, так как полнота ассоциировалась с «грубостью», «неэстетичностью» и «вульгарностью». Матери этих больных часто применяли различные диеты. В присутствии детей можно было услышать постоянные разговоры о «внутренней и внешней красоте», о необходимости иметь «хрупкую воздушную фигуру», у детей воспитывалась неприязнь ко всему «жирному», «полному».

Во всех наблюдениях к началу нервной анорексии дети отличались немного повышенным питанием, что отличалось от их представления об идеальной фигуре. Еще до начала подросткового возраста эти девочки начали обращать внимание на свою внешность, находили себя слишком полными, тяжело переживали замечания окружающих по этому поводу, происходило постоянное сравнение своей внешности с «идеалом». Такое несоответствие желаемого и действительного и становилось тем самым источником постоянной психической травматизации, которое занимало все больше и больше места в мыслях и переживаниях детей. Таким образом, можно было говорить о формировании у больных сверхценной идеи излишней полноты, что очень быстро приводило к мысли о том, что необходимо улучшить свой внешнего вида путем сильного самоограничения в еде.

Методы, к которым прибегают подростки для осуществления своей цели, весьма просты и заключаются в сокращении количества принимаемой пищи наполовину, по сравнению с обычным рационом питания. Но независимо от преморбидных особенностей все больные довольно быстро начинали вызывать искусственную рвоту, то есть прибегали к булимии. Из-за того, что детская психика еще не достигла зрелости, а желудочно-кишечный тракт слабый, рвота быстро фиксируется и становится универсальной формой реагирования на любые неприятности. Иными словами, булимия только в самом начале была связана с некими переживаниями, выступала как средство похудания. В последущем рвота возникает уже непроизвольно. На этом этапе больные нервной анорексией тяжело переживали рвоту, но никак не могли ее предотвратить. При устойчивости рвотной реакции мысли больных о том, что необходимо похудеть перестали быть актуальными и замещались отрицательными переживаниями, связанными с постоянной рвотой. Такой стремительный переход к рвотам в пищевом поведении и ее автоматизация типичны именно для нервной анорексии в подростковом возрасте.

Подростки, страдающие анорексией, редко доходят до кахексии, то есть до той стадии, когда организм очень истощен и присутствует физическая слабость. Но соматическое состояние подростка в этом случае требует незамедлительной помощи: ребенок отстают в росте, происходит значительне уменьшение подкожного жирового слоя, развивитие астении. Дети становятся уязвимы для различных соматических заболеваний, которые протекают очень тяжело и могуть быть с осложнениями.

Лечение больных нервной анорексией в подростковом возрасте зачастую приводит к хорошим результатам.

В целом нервную анорексию детей-подростков отличается от анорексии более поздних возрастных периодов меньшей полиморфностью клинической картины и более благоприятными течением и прогнозом [16, с. 78]. При этой форме анорексии вместе с специальным лечением большое значение имеет своевременное начало работы с семьей для изменения микросреды больного.

А теперь давайте рассмотрим, как именно проявляется нервная анорексия на всех своих этапах у подростков.

На первичном этапе, как правило, появляются бредовые или сверхценные идеи относительно недовольства собственной внешностью, идеи отношения, депрессия и стремление к коррекции своего «недостатка» [16, с.55]. Особенностью при этом является не настолько сильная выраженность идей отношения и депрессии при особенно интенсивной деятельности направленной на «исправление физического недостатка». Мысли о своем «недостатке» содержали убежденность в придуманной излишней полноте. Подросткам могли не нравиться либо отдельные части тела, такие как «большые бедра», «пухлые щеки», «толстый живот» или их «поправившаяся фигура» в целом. Появление недовольства относительно собственной внешностью происходит в связи с реальным изменением форм тела, которые являются обычным явлением в подростковом возрасте. Мысли об излишней полноте могут быть как сверхценными, так и бредовыми. Иногда убежденность в излишней полноте может сочетаться с наличием патологической идеи о м-нибудь другом мнимых недостатке внешности (форма ушей, губ, носа). Неотъемлимой частью в формировании синдрома чаще всего является именно несоответствие самого себя своему собственному «идеалу» — будь то литературный герой или какой-нибудь человек из ближайшего окружения. И что бы быть похожим на него подросток стремится подражать ему абсолютно во всем, а самое главно – стремится быть похожим на него внешностью и фигурой. Мнение окружающих о внешности больного имеет для него немного меньшее значение. Но сензитивность подростков приводит к тому, что совершенно неосторожные замечания со стороны сверстников, родителей и педагогов, стоновятся неким механизмом, который подталкивает ребенка к тому, что ему просто необходимо исправить свой недостаток. Так же, на данном этапе нервной анорексии у больного могут проявляться депрессивные растройска, которые на прямую зависят от степени эффективности изменения внешности.

На смену первичному этапу приходит аноректический этап, на котором синдром нервной анорексии приобретает клиническую завершенность.

Второй этап начинается с активного стремления к коррекции своей внешности и заканчивается приблизительно тогда, когда исходная масса тела уменьшается на 20—50 %. Способы для похудания у подростков очень разнообразны и интересно то, что они тщательно скрываются в начале коррекции избыточной полноты. На начальном этапе похудания подростки предпочитают большую физическую нагрузку, активные занятия спортом, которые сочетают с уменьшением количества употребляемой пищи. Немного позднее способ похудания изменяется, и выбор его зависит от характера и выраженности «недостатка», а также преморбидных особенностей личности, но, не смотря на это, предпочтение все же отдается ограничению в еде. Уменьшая объем пищи, подростки в первую очередь исключают те продукты, которые богаты углеводами или белками, и уже после этого начинают соблюдать жесточайшую диету и едят лишь молочно-растительную пищу. К более адекватным методам борьбы с «лишним весом» относятся и физические упражнения. Тогда, когда больным не нравятся свои отдельные части тела, такие как бедра или живот, больные вместе с жесточайшей диетой до изнеможения выполняют специально разработанные упражнениями — много ходят, делают все стоя, сокращают продолжительность сна, утягивают свою талию всевозможными поясами для того, что бы упортебляемая ими еда «медленнее всасывалась». Чувство голода может отсутствовать в первые дни ограничения себя в еде, но чаще всего оно очень проявляется уже на ранних этапах, и это не дает возможности полностью отказаться от еды, поэтому подростки вынуждены искать другие способов похудания. К таким способам «коррекции» своей внешности относят: прием слабительных, часто в очень больших дозах, реже применение клизм.

Наиболее известным и одним из распространенных способов похудания является искусственно вызываемая рвота. Выбирать этот метод нужно осознанно, а так же нужно понимать, какие будут последствия. Иногда больные приходят к такому выбору совершенно случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают за раз очень много еды, и из-за того, что желудок слишком переполнен не могут ее удержать. Возникшая рвота наводит больных на мысль о том, что сначала нужно есть в достаточном количестве, а затем быстро освобождаться от пищи, пока не произошло всасывания, с помощью искусственной рвоты. [ 16, 57 ].

На более ранних этапах рвотный акт сопровождается еще и характерными проявлениями, доставляя больным неприятные ощущения. Но уже при частом вызывании рвоты эта процедура становится намного проще: больным достаточно лишь сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральную область и вся съеденная пища тут же выбрасывается без тягостных проявлений. Больные называют это «срыгиванием» [16, с. 58].

Таким образом, в формировании отклонения пищевого поведения существует своя последовательность: сначала больные ходят по магазинам и «зрительно наедаются», такие люди часто стремятся готовить пищу, что приносит им большое удовольствие, ведь они слизывают остатки пищи с ножей и ложек. Характерной особенностью больных нервной анорексией неречасто становится стремление «накормить» своих близких, в первую очередь младших братьев и сестерЕще один способ борьбы с головодм — это жевание и сплевывание, затем — искусственно вызываемая рвота.

Весь день больные голодают, при этом все их мысли поясещены лишь еде и предстоящему приему пищи. Естественно в таких условиях мысли о еде становятся навязчивыми. Купив в магазине большое количество продуктов, больные возвращаясь домой, накрывают стол, зачастую красиво его сервируют, и начинают прием пищи с самой вкусной еды, чтобы получить удовольствие. Минус в том, что они не могут остановиться и съедают все, что есть в доме. Отсуствие чувства меры и контроля за количеством и качеством съедаемого характерны как раз таки для булимии. Съедая неимеверное количество пищи, больные нервной анорексией переживают чувство эйфории, у них бывают вегетативные реакции. После этого они искусственно вызывают рвоту и после промывают желудок большим количеством воды. После всех этих действий у больного наступает ощущение «блаженства», чудесной легкости во всем теле, что подкрепляет уверенность в том, что организм полностью освобожден от пищи.

Существуют так же и пассивные способы похудания, к которым относят использование различных медикаментозных средств, которые позволяют снизить аппетит, а также психостимуляторов. Для того, что бы похудеть подростки начинают очень много курить, пьют в больших количествах кофе, используют мочегонные средства.

Все приведенные выше способы похудения» позволяют снизить массу тела. Если больной «корректирует» свою внешность с помощью таких методов, уже через 1—2 года нуступает аменорея.

Нервная анорексия, кроме активной «коррекции» внешности включает в себя еще и боязнь поправиться, а это в свою очередь приводит больных к дальнейшему похуданию. Каждый съеденный кусок вызывает у такого человека тревогу, так как любая, пусть даже незначительная, прибавка массы тела сопровождается резким снижением настроения. Сложные внутрисемейные отношения, из-за неправильного пищевого поведения больных, становятся психотравмирующим фактором, которые вызывают патологические реакции на создавшуюся ситуацию.

Типичным для данного этапа нервной анорексии является страх перед едой, ожидания появления чувства сильного голода, необходимости вызывать рвоту, а также навязчивого подсчета калорий, содержащихся в съеденной пище.

На втором этапе нервной анорексии заостряются, имевшиеся еще до заболевания, психопатические черты характера. Нарастают такие черты, как: эгоизм, чрезмерная требовательность; больные становятся настоящими «тиранами» в собственных семьях. Несмотря на значительное похудание у больных практически отсутствует физическая слабость, они остаются очень подвижными, деятельными и работоспособными. Долгое отсутствие у больных нервной анорексией астенических явлений в виде физической слабости, сохранение большой двигательной активности служит важным диагностическим критерием, прежде всего для исключения первичной соматической патологии [16, с.59].

Клиническая картина на втором этапе болезни очень часто включает в себя и вегетативные расстройства в виде головокружения, приступов удушья, сердцебиения, усиленной потливости. Такие расстройства чаще возникают через несколько часов после приема пищи Длительное целенаправленное ограничение в еде, так же как и другие формы особого пищевого поведения приводят чаще всего к значительному похуданию (50 % и более от масы тела) и к кахексии — третьему этапу заболевания.

В этот период болезни похудание значительно убыстряется. Физическая активность, которая была характерная для предыдущих стадий нервной анорексии, значительно снижается.

В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и так же как и раньше продолжают всячески отказываться от еды. В состоянии крайней истощенности, они нередко утверждают, что у них по-прежнему имеется избыточная масса тела или наоборот, бывают довольны своей внешностью. Такое бредовое отношение к своей внешности, обусловлено тем, что нарушено восприятие собственного тела. На стадии кахексии больные нервной анорексией становятся малоподвижными, часто залеживаются в постели.

На кахектическом этапе способы похудания ограничиваютсятолько лишь тщательно разработанной диетой, иногда приемом слабительных и рвотой. Упорный отказ от приема пищи связан, скорее всего, с непониманием больными тяжести своего состояния, а так же боязнью поправиться, что создает большие трудности для лечения этого крайне тяжелого состояния. Больные не только боятся, но и не могут нормально питаться из-за патологии желудочно-кишечного тракта.

В период выведения из кахексии ведущее место в клинической картине принадлежит — астенической симптоматике, страху поправиться, фиксации на патологических ощущениях со стороны желудочно-кишечного тракта. При незначительной прибавке массы тела снова появляется активное стремление к «коррекции» внешности, плюс ко всему этому нарастает депрессивная симптоматика. По мере улучшения соматического состояния физическая слабость начинает стремительно исчезать, больные вновь становятся весьма подвижны, стремятся к выполнению сложных физических упражнений, после кормления пытаются вызвать рвоту. Все это требует тщательного надзора за больными в стационаре. До восстановления менструаций психическое состояние больного характеризуется неустойчивостью настроения, периодической актуализацией дисморфоманических явлений, эксплозивностью, склонностью к истерическим формам реагирования [15, с.83]. В течение первых 2 лет возможны выраженные повторения синдрома, которые требуют стационарного лечения. Этот этап следует рассматривать как редукцию синдрома.

Кроме типичного варианта нервной анорексии существуют и другие разновидности этого заболевания, при чем симптоматика наиболее отличается от типичной, на преданоректическом этапе. Это прежде всего касается причин отказа от приема пищи. Такое самоограничение в еде может быть связано с боязнью подавиться едой или опасением возникновения рвоты в общественном месте, с тем учетом еслирвотная реакция зафиксированна. У таких больных редко наступает аменорея. Истощение, зачастую, не доходит до кахексии. Кроме того, на более поздних этапах заболевания у этих больных может формироваться особое отношение к своей внешности без желания поправиться, несмотря на дефицит массы тела [16, с.60].

Кроме того, отказ от еды может иметь бредовые мотивы, которые совершенно не касаются внешности больного. Чаще всего это ипохондрический бред, например «не так усваивается пища», содержащиеся в пище вещества «нарушают обмен веществ, портят кожу» и т. п.

Для того что бы сформировался синдром нервной анорексии необходим ряд условий, как социальных, так и биологических. Очень важная роль в развитии этого пищевого растройства принадлежит наследственности, преморбидным особенностям личности, микросоциальным факторам, а именно роли семьи.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что

В процессе становления этого заболевания выделяют 4 этапа:

- первичный этап. (Именно здесь появляются обедовые идеи и мысли о своих «недостатках». Мнение окружающих может стать неким «механизмом», который подтолкнет ребенка предпринять меры для устранения «недостатка»).

- аноректический этап. (Здесь уже ачинается активное стремление коррекции своей внешности. Методы, которые используют подростки для похудания, весьма просты и заключаются в сокращении количества принимаемой пищи наполовину, по сравнению с обычным рационом питания. Так же больные перегружают себя различными физическими упражнениями. Весьма распространенным методом похудения является билимия. На этом этапе у больных заостряются уже имеющиеся психопатические черты характера).

- кахексический этап. (На данном этапе процес похудания значительно убыстряется. У больных по прежнему утрачивают критическое отношение к своему состоянию, они продолжают оказываться от еды. Подросток не понимает всей тяжести заболевания. Если появляется «лишний вес», больной тут же старается от него избавиться).

- этап редукции синдрома.)повторение синдрома нервной анорексии и течении первых лет после лечения).