Данные лабораторных и инструментальных исследований

Сестринская карта ухода за пациентом

ПМ.02 Участие в лечебно- диагностическом и реабилитационном процессах,

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях,

Р.5. Сестринский уход при инфекционных заболеваниях

Проверил Выполнил

Руководитель практики Студент (ка)

Ф.И.О. _______________ Ф.И.О. Валишевских К.В

Дата _________________ Курс 3 группа 316

Роспись ______________ Дата __________________

I ЭТАП

Сбор информации

Ф.И.О. _____________Базанова Марина Ивановна__________________

Пол __ж Возраст _________58 лет______-__ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность ________пенсионерка_________________________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности ________________________________________

Постоянное место жительства (телефона) г.Бердск,Кристальная,12,(39-4-50)__________________________

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт)

Дата и время поступления__23.06.2016, 13:10__________________

Кем направлен больной _________________по «Скорой Помощи»___________________________

Врачебный диагноз______

_____________________________________________________________________________

Источник информации (пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др.) _________________________________________________

Анамнез заболевания (когда заболел, как началось, как протекало): ____________

Считает себя больной с 10 июля 2016 г., когда в течение дня впервые появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 11 июля присоединилась постоянная субфебрильная лихорадка до 37,7ºС, сохранялись кашель (постепенно стал продуктивным, с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), общая слабость, заложенность носа. Больная к врачу не обращалась, лекарств не принимала. 19 июля присоединилось чувство заложенности в груди, отмечалась сильная головная боль; кашель сохранялся. Принимала тамефлю по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 дней, без эффекта. В связи с указанными жалобами 23 июня 2016 г. больная была экстренно госпитализирована во 2 инфекционное отделение

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Состояние пациента ___Общее состояние средней тяжести

Сознание ______Ясное________________________________________________________________

Сестринское обследовании – жалобы:

На момент поступления жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,7ºС, головную боль, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты, заложенность носа___________________________________________________________________________

Объективно:___ Общее состояние – средней тяжести, сознание - ясное, положение - активное, телосложение - нормостеническое, рост - 170 см, масса тела - 70 кг, ИМТ – 24,2.

Температура тела - 37,3ОС, выражение лица - спокойное

Кожные покровы бледно-розового цвета. Пигментаций, депигментаций, экзантем, энантем, геморрагий нет. Трофических изменений кожи, видимых опухолей нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по женскому типу. Изменений ногтевых пластинок нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Данные лабораторных и инструментальных исследований