Эпидемиология и диагностика внебольничной пневмонии.

Согласно официальной статистике, в 2012 г. в России среди лиц в возрасте старше 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев заболевания (3,9 %), а в 2013 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1 %. Сходными с федеральными данными оказываются и показатели заболеваемости в отдельных регионах нашей страны: Республика Татарстан (2013 г.) — 2,8 %, Свердловская область (2013 г.) — 3,5 %, Санкт-Петербург (2013 г.) — 2,96 %. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России. Так, для сравнения, в США, население которых лишь немногим более чем вдвое превышает население нашей страны, ежегодно диагностируется до 5–6 млн случаев заболевания.

Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2013 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человек, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения. Смертность от ВП в Республике Татарстан в 2012 г. составила 23,0, в Санкт-Петербурге в 2013 г. - 34,4 [4].

Летальность при ВП оказывается наименьшей у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания более 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15–30 %.

Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.

Последнее десятилетие ознаменовалось гигантскими усилиями по разработке и активному внедрению в клиническую практику практических рекомендаций по ведению пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями, в том числе ВП [3].

В частности, касаясь внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых, следует упомянуть рекомендации, подготовленные экспертами таких авторитетных научных обществ, как Британское торакальное общество (BTS, 2001, 2004), Европейское респираторное общество (ERS, 1998, 2005), Американское общество инфекционных болезней (IDSA, 2000, 2003), Американское торакальное общество (ATS, 2001), Канад­ское общество инфекционных болезней/Канадское торакальное общество (CIDS/CTS, 2000), Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2000).

Основными целями данных документов являются: на уровне пациента - достижение оптимального клинического исхода и сокращение ущерба от неразборчивого применения антибиотиков; на уровне общества - уменьшение распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей заболевания и минимизация стоимости лечения.

В 2003 г. вышло в свет первое издание согласительных национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества (РРО), Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Но уже тогда авторы рекомендаций отчетливо сознавали, что в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных данных об эпидемиологии респираторных инфекций, появление новых методов диагностики и др.) необходимо регулярно пересматривать и обновлять этот документ. Поэтому в начале 2006 г. было опубликовано второе издание рекомендаций РРО и МАКМАХ, в котором содержались данные о распространенности заболевания в нашей стране, новые сведения о резистентности ключевых респираторных возбудителей в России (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae), были дополнены разделы по этиологии и диагностике ВП, а также появились новые главы, посвященные характеристике основных классов антимикробных препаратов, анализу реальной практики лечения ВП и индикаторам качества ведения пациентов [7].

Ключевым с практической точки зрения является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные.

Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S.pneumoniae (30–50 % случаев заболевания).

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30 % случаев заболевания:

— Chlamydophila pneumoniae;

— Mycoplasma pneumoniae;

— Legionella pneumophila.

К редким (3–5 %) возбудителям ВП относятся:

— Haemophilus influenzae;

— Staphylococcus aureus;

— Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у боль­ных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов) [5].

Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или коинфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких [4].

Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

— Streptococcus viridans;

— Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;

— Enterococcus spp.;

— Neisseria spp.;

— Candida spp.

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного:

· рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков

· острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0 °С);

· кашель с мокротой;

· физические признаки очагового легочного процесса (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука и пр.);

· лейкоцитоз (> 10 × 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %). В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза пневмонии [7].

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП, основывающийся на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов, неточным/неопределенным.

Если же в процессе обследования больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/­или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и при этом отсутствует соответствующая локальная симптоматика, то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания и тщательного изучения эпидемиологического анамнеза.

Факторы риска развития ВП:

-переохлаждение;

- хроническая обструктивная болезнь легких;

-курение,

- декомпенсированный сахарный диабет;

- пребывание в домах престарелых;

- эпидемия гриппа;

- предполагаемая массивная аспирация;

- развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза;

- внутривенное употребление наркотиков;

- локальная бронхиальная обструкция [5].

Необходимо также учитывать особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

Несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания. При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами организма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. В связи с этим разделение ВП на «типичную» (вызываемую прежде всего S.pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) лишено клинического смысла.

Для установления этиологии ВП проводятся бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25–60 % случаев.

При этом следует особо подчеркнуть, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии.