Сочетанный митральный проток с преобладанием митрального стеноза, недостаточность трикуспидального клапана, ХСН 2В.

Симптом Риверо-Корвалло – недостаточность ТсК, усиление систолического шума на вдохе в результате увеличения притока крови к ПП и увеличение систолического объема правого желудочка.

2. Проведите дифференциальный диагноз: с врожденными пороками, с другими приобретенными пороками (АН, АС, пролапс МК), ОРЛ, ИЭ.

3. Назначьте дополнительные исследования:

Исключение ИЭ: посев крови+ большие и малые критерии;

Исключение ОРЛ: мазок из зева (на гемолитический стрептококк группы А),

серология: АСЛО, антистрептогиалуронидаза, генетическое носительство Dr5-Dr7, титр противострептококковых АТ более 200 МЕ/мл.

4. Определите тактику ведения больного: оксигенотерапия, пеногасители, морфин, фуросемид.

При стойкой МС- профилактика тромбоэмболий (антиагреганты), БАБ, дигоксин. При СН-диуретики

III-IV ФК- протезирование митрального клапана (ПМК) с сохранением или без сохранения подклапанных структур.

ОРЛ (25).

25.Больной М., 16 лет, обратился с жалобами на боли в коленных суставах, повышение температуры. Находясь в спортивном лагере, переболел ангиной. Через 3 недели появились боли в голеностопных суставах, которые прошли самостоятельно. Через несколько дней заболели коленные суставы, повысилась температура тела до 37,5⁰С. Отмечалась боль при движении, покраснение и увеличение в объеме коленных суставов. Кроме того, стала беспокоить слабость, потливость, сердцебиение и одышка при ходьбе. Госпитализирован.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Суставы при осмотре не изменены (явления артрита полностью купированы приемом диклофенака в течение 3-х дней). Границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: ослаблен I тон, на верхушке и в 5 точке систолический дующий шум, выслушивается III тон. Шум усиливается после нагрузки. ЧСС 90 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 5х10¹²/л; лейкоциты 12х10⁹/л; палочкоядерные 9%; сегментоядерные 71%; эозинофилы 0%; моноциты 5%; лимфоциты 15%; СОЭ 30 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза 5,2 ммоль/л; АСТ 12 ед/л; АЛТ 23 ед/л; калий 4,5 ммоль/л; натрий 143 ммоль/л; СРБ ++; АСЛ-О 1200 ед/л (норма < 250); АСГ 550 ед/л (норма < 250).

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 88 в минуту, PQ 0,22 сек. В грудных отведениях снижение амплитуды зубцов Т.

ЭХОКГ: Краевое утолщение («рыхлость») передней створки митрального клапана, ограничение подвижности утолщенной задней створки митрального клапана. Митральная регургитация II степени. Левое предсердие 4,3 см. Полость левого желудочка не расширена. Фракция выброса 68%.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: без патологии.

1.Выделите основные синдромы: интоксикационный, суставной (олигоартрит, мигрирующий характер), кардит легкой степени (шумы, тахикардия)

Острая ревматическая лихорадка (олигоартрит, кардит).

2.Проведите дифференциальный диагноз: ИЭ, вирусный миокардит, СКВ, пролапс митрального клапана, реактивный артрит, ревматоидный артрит.

3.Назначьте дополнительные исследования: посев из зева, ОАМ.

4. Определите тактику ведения больного:

Противовоспалительная терапия: НПВС (диклофенак 100-150 мг/сут в течение 2 мес)

При ухудшении состояния ГК (преднизолон 20-30 мг/сутки с последующим постепенным снижением).

Вторичная профилактика: ретарпен 1,2 млн. ЕД 1 раз в 4 недели в/м.

Миокардит (22, 52).

22, 52. Больной П., 29 лет, около 1 месяца назад перенес острое лихорадочное заболевание, сопровождавшееся повышением температуры тела до 38 С, ознобом, насморком, сухим кашлем на протяжении 3–4 дней. За неделю до поступления появились жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца, нарастающую одышку при физических нагрузках. Через несколько дней одышка стала отмечаться и в покое, усиливалась в горизонтальном положении, появились отеки на стопах.

При осмотре: кожные покровы сухие, отмечается акроцианоз. ЧД 24 в минуту, положение ортопноэ. В нижних отделах легких дыхание ослаблено, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушиваются III тон и убывающий систолический шум на верхушке. ЧСС 120 в минуту, до 20 экстрасистол в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, край печени выступает на 5 см из-под реберной дуги, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Мягкие отеки нижних конечностей до уровня середины бедер.

Клинический анализ крови: гемоглобин 151 г/л; лейкоциты 7,4х10⁹/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 74%; лимфоциты 22%; моноциты 1%; СОЭ 29 мм/час.

ЭКГ: узловой ритм

Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля прозрачны. Корни легких расширены и малоструктурны. В синусах плевральных полостей с обеих сторон содержится небольшое количество жидкости. Тень сердца расширена в поперечнике, преимущественно влево.

ЭхоКГ: Аорта не расширена (3,6 см). Клапанный аппарат не изменен. Полости сердца дилатированы (правый желудочек 3,6 см, левое предсердие 4,6 см, левый желудочек 5,9 см). Миокард левого желудочка не гипертрофирован, сократимость его во всех отделах равномерно снижена, ФВ 36%.

При допплер-ЭХОКГ: митральная регургитация II степени.

В-режим, парастернальная позиция, по длинной оси.

М-режим, парастернальная позиция, срез на уровне ЛЖ.

1.Выделите основные синдромы: ХСН.