ОИМ передний распространенный. Кардиогенный шок.

2.Проведите дифференциальный диагноз:

ТЭЛА, пневмоторакс, медиастенит, расслаивающая аневризма аорты, выпотной перикардит.

3.Назначьте дополнительные исследования: БАК (миоглобин, динамика кардиоспецифических ферментов).

4.Определите тактику ведения больного

Допамин титруем до 20-40 мкг/кг/мин,

При не эффективности норадреналин 2-4 мкг/мин титрация до 15 мкг/мин или Добутамин 2,5-10 мкг/кг/мин.

При сохранении болевого синдрома Морфин 5 мг в/в, нитроглицерин 5-10 мкг/мин

Затем КАГ, стентирование.

Антиагреганты (аспирин, клопидогрел), антикоагулянты (гепарин)

Отдаленная терапия – БАБ, нитраты, статины, иАПФ.

ПИКС.ОИМ (37=51). 30=49 смотри гематологию!

37=51. Больной О., 63 лет, доставлен в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. Жалобы на сильное удушье, одышку, слабость, невозможность находиться в горизонтальном положении, сердцебиения и чувство сдавления в грудной клетке. Почувствовал себя плохо в день, предшествующий госпитализации. Появилось удушье, которое нарастало. Ночью сидел в кресле и почти не спал. Около 1 года назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре в реанимационном отделении: состояние тяжелое. Ортопноэ. Цианоз лица. На лице капли пота. Дистанционно слышно шумное клокочущее дыхание и сухие хрипы. При кашле выделяется белая пенистая мокрота. При аускультации легких выслушивается множество средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов во всех отделах легких, вплоть до верхних. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 100 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный, печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х10¹²/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х10⁹/л; СОЭ 17 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: мочевина 7,0 ммоль/л; креатинин 105 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 65 ед/л; КФК общ. 855 ед/л; КФК МБ 154 ед/л; тропонин I 27,5 нг/мл; калий 4,9 ммоль/л; натрий 148 ммоль/л; хлориды 101 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,0 ммоль/л.

ЭКГ: Q-образующий ОИМ передне-перегородочно-верхушечный с переходом на боковую стенку.

1.Выделите основные синдромы: коронарогенные боли, острая левожелудочковая недостаточность, синдром артериальной гипертензии.

ИБС: ПИКС. ОИМ передне-перегородочно-верхушечный с переходом на боковую стенку. Альвеолярный отек легких.

2.Проведите дифференциальный диагноз: ТЭЛА, пневмоторакс, медиастенит, расслаивающая аневризма аорты, выпотной перикардит, плеврит.

3.Назначьте дополнительные исследования: кардиоспецифические ферменты в динамике, ЭхоКГ, Rg легких.

4.Определите тактику ведения больного:

Придать больному положение сидя со спущенными ногами

Оксигенация 100%-ым увлажненным кислородом с помощью маски (с пеногасителем).

В/в дроперидол болюсно (или нитрат, пентамин)

Фуросемид 2мг/кг (при неэффективности (нет 500 мл мочи в течение часа)- удваивать дозу

В/в нитраты (титровать) (нитроглицерин 5-10 мкг. мин в/в)

Морфин гидрохлорид- 2-5 мг в/в струйно.

БАБ-метопролол 5 мг в/в,

Антикоагулянты: эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 часов.

Антиагреганты, двойная терапия: аспирин 365+клопидогрел

16. Больной П., 58 лет. Последние 5 лет при физической нагрузке иногда отмечал приступы сжимающих болей за грудиной, которые купировались нитроглицерином. Три месяца назад болевой приступ длился необычно долго (около 2-х часов), сопровождался слабостью, одышкой. За медицинской помощью не обращался, боли прошли самостоятельно, но в течение 5 дней отмечалась субфебрильная температура. В последующие три месяца постепенное ухудшение состояния: нарастала одышка, появилась тяжесть в правом подреберье, отеки ног. Обратился к врачу и был госпитализирован.

Объективно: состояние средней тяжести. Небольшой акроцианоз, отеки голеней и стоп. Пульс 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. Патологической пульсации нет. Верхушечный толчок не усилен. Небольшое увеличение относительной сердечной тупости в V межреберье. I тон на верхушке ослаблен. Грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с максимум на верхушке, проводится в подмышечную область. ЧДД 24 в минуту. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, плотноватая, слегка болезненная, с ровным краем. Селезенка не прощупывается.

Клинический анализ крови и мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: холестерин 7,4 ммоль/л; АСТ 31 ед/л; АЛТ 44 ед/л; билирубин 10,6 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, признаки перегрузки левого предсердия; признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка.

1.Выделите основные синдромы:

синдром недостаточности кровообращения, синдром митральной недостаточности.

ИБС: ПИКС (от…). Митральная недостаточность. ХСН 2Б

2.Проведите дифференциальный диагноз:

ИЭ, СКВ, ОРЛ, синдром Морфана, кардиомиопатии, врожденные пороки.

3.Назначьте дополнительные исследования:

ЭхоКГ (разрыв папилярной мышцы), Rg легких, УЗИ органов брюшной полости.

4.Определите тактику ведения больного:

Симптоматическая терапия – при нарушении ритма БКК, БАБ, антикоагулянты (варфарин, ксабаны, гатраны)

При ХСН: иАПФ, диуретики.

В зависимости от данных ЭхоКГ со 2 ФК (регургитация от 2 см) возможно оперативное лечение.

АГ (5=33, 39).

5, 33. Больная У., 77 лет, обратилась с жалобами на головные боли, головокружение, шум в ушах, сжимающие боли за грудиной. Повышение АД в течение 5 лет с максимальными цифрами 190/90 мм рт. ст., адаптирована к 160/80 мм рт. ст. Инфарктов и инсультов не было. Регулярного лечения не получает.

Объективно: повышенного питания. Над легкими перкуторно: ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Левая граница относительной тупости сердца на 1,0 см кнаружи от левой средино-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. II тон акцентирован на аорте, систолический шум во всех точках аускультации с максимумом на аорте, проводится на сосуды шеи. ЧСС 78 в минуту, АД 200/90 мм рт. ст.

Клинический анализ крови: гемоглобин 147 г/л; эритроциты 5,0х10¹²/л; лейкоциты 6,0х10⁹/л; СОЭ 6 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: АЛТ 19 ед/л; АСТ 26 ед/л; холестерин 7,9 ммоль/л; триглицериды 2,1 ммоль/л; креатинин 84 ммоль/л; билирубин общий 18,2 мкмоль/л; глюкоза 6,1 ммоль/л; общий белок 82 г/л; фибриноген 4,7 г/л; ПТИ 98%.

Рентгенография органов грудной клетки: выбухание 1-ой дуги по левому контуру сердца.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту, RV6>RV5>RV4, RI+SIII=35 мм, RV5,6=22 мм.

Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки II ст.

1.Выделите основные синдромы: кардиалгии, артериальная гипертензия.