Бронхоскопия, исследование мокроты.

4.Определите тактику ведения больного

Коррекция дыхательной недостаточности;

Прекращение курения;

Гипокалорийная диета;

Бронхолитики:

1.М-холинолитики (Ипратропиум бромид (атровент) по 2 вдоха (40 мкг) 3-4 раза в день):

препараты первого выбора;

↓ тонуса гладкой мускулатуры бронхов;

↓ секреции бронхиальной слизи;

↓ процесса дегрануляции тучных клеток;

2.β2-адреномиметики (Сальбутамол (вентолин) 200мкг, не более 4 раз в день, Фенотерол (беротек) 200-400 мкг 2-3 раза в день;

Сальметерол (12 ч)- 550 мкг 2 р/сутки), Формотерол –длительного действия

-Расслабление гладкой мускулатуры бронхов

-↓ высвобождение гистамина тучными клетками

-Активация мукоцилиарного транспорта

-Стимуляция выработки эпителиальными клетками факторов релаксации бронхов

3. ксантины - если прием холинолитиков или комбинированных бронхолитиков оказывается неэффективным.

Эуфиллин в ампулах по 10 мл 2,4%раствора, в/в в 10-20 мл NaCl в течение 5 мин, действует 4ч. Возможно: ↓Ад, тошнота, шум в ушах, сердцебиение.

Теофеллины: доза 5-15 мкг/мл.

-1 поколения действуют 12 ч, 2 р/с: теотард, теопек, дурофиллин.

-2 поколения 24 ч, 1р/с: теодур-24, унифил, дилатран.

4. противовоспалительная терапия:

ГК при тяжелом бронхообструктвином синдроме, не купируемом бронходилататорами.

В дозе не более 30 мг/сут из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель, с постепенным ↓дозы.

Фенспирид (эреспал): подавляет высвобождение гистамина из тучных клеток, ↓лейкоцитарную инфильтрацию, ↓экссудацию, проницаемость сосудов, ингибирует активность фосфолипазы А2.

При обострении- 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 недель, при стабильном течение 3-6 мес.

5. антибактериальная терапия:

-аминопенициллины (ампициллин)

-цефалоспорины II-III поколения

-макролиды

-фторхинолоны

Методы введения бронхолитиков (ингаляционный метод – избирательное действие и ↓риска развития побочных эффектов):

Порошковые ингаляторы;

Спейсеры;

Небулайзеры: компрессионные; ультразвуковые;

Мукорегуляторная терапия: Обильное теплое питье;Вибрационный массаж;Позиционный дренаж;

Отхаркивающие (термопсис, корень ипекакуаны и др.); АЦЦ; Амброксол (лазолван); Карбоцистеин;

Бромгексин;

Последовательность:

1) при незначительно выраженной и непостоянной симптоматике бронхообструктивного синдрома:

-ингаляционные М-холинолитики, при необходимости селективные бетта2-адреномиметики

2) при более постоянной симптоматике:

-ингаляционные М-холинолитики постоянно

-при недостаточной эффективности-комбинированные бронхолитики постоянно

-при недостаточной эффективности-дополнительно метилксантины

3) при малой эффективности:

-замена беродуала на прием высокоселективного бетта2-адреномиметика пролонг действия

-модифицировать способы доставки лек-ых средств (спейсеры)

-продолжить прием метилксантинов, теофиллин парентерально.

БА (10)

10. Больной В., 37 лет, инженер, жалуется на приступы удушья с затруднением выдоха, свистящим дыханием. Купируются приступы ингаляцией беротека (до 9-10 раз в сутки) или внутривенным введением эуфиллина. Больной также жалуется на кашель с трудно отделяемой светлой мокротой, заложенность носа, насморк, слабость, потливость. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением 6 дней назад. После этого участились приступы удушья, была субфебрильная температура (37,4^оС). В связи с этим принимал аспирин, неоднократно вызывал «скорую помощь». Болен с 3-х летнего возраста. Первые приступы удушья развились после ОРВИ. Обострения болезни сначала протекали нетяжело, возникали I раз в 2-3 года, купировались эфедрином или теофедрином в сочетании с супрастином или тавегилом. В детстве болел нейродермитом, на плоды цитрусовых развивается крапивница. Приступы удушья возникают после переохлаждения, при употреблении сухого вина, жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, злаков, сена. Родственники страдают аллергическими заболеваниями, а именно: бронхиальная астма у сестры и сына, экзема - у отца. С 24-х лет, после пневмонии, наблюдается утяжеление течения приступов удушья. Были повторные госпитализации, назначен перорально преднизолон, который с перерывами больной получает до настоящего времени по 10 - 15 мг в сутки в течение 10 лет.

При осмотре состояние средней тяжести. Положение в постели вынужденное - сидит, с опорой на руки. Слышны дистанционные свистящие хрипы, усиливающиеся при разговоре и физических усилиях. Носовое дыхание затруднено. Телосложение гиперстеническое. Избыточный вес (при росте I70 см, масса тела 90 кг), окружность талии 120 см. Грудная клетка расширена, бочкообразной формы. Диффузный цианоз кожных покровов, «стрии» на передней брюшной стенке и бедрах. Отеков нет. При аускультации легких дыхание ослабленное со свистящими рассеянными хрипами и удлиненным выдохом. ЧД 28-30 в минуту. Над легкими коробочный перкуторный звук. ЧСС 96 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не определяются из-за выраженного коробочного перкуторного тона. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, пальпация их безболезненная.

Клинический анализ крови: гемоглобин I36 г/л; эритроциты 4,17х10¹²/л; цветовой показатель 0,9I; лейкоциты 7,8х10⁹/л; базофилы 4%; эозинофилы ↑ 13 %; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 53%; лимфоциты 22%; моноциты 7%; СОЭ 8 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки:повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, «Р – pulmonale», гипертрофия левого желудочка.

Исследование функции внешнего дыхания: ДО (объём дыхания) - 425 мл; ЖЕЛ - 2024 мл (50% от должной, N больше 90%); ОФВ₁ - 0.87 л/сек (29.3 % от должной, N больше 85%); ОФВ₁/ФЖЕЛ (51,4% от должной, N больше 70%). Бронходилятационный тест с β₂ –агонистом (сальбутамол) дал прирост ОФВ₁/ФЖЕЛ на 15%.

1.Выделите основные синдромы:

а) респираторный (экспираторное удушье, кашель, вынужденное положение, дистанционные хрипы)

б) синдром дыхательной недостаточности: цианоз, тахикардия

в) обструктивный синдром: данные ФВД

г) с-м эмфиземы лёгких

Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, (атопическая), тяжелое течение, гармонозависимая, фаза обострения. Осложнения: ДН 3, эмфизема.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

Хронический обструктивный бронхит;

Синдром Леффлера;

3.Назначьте дополнительные исследования

Анализ мокроты при БА: ↑содержания эозинофилов;Кристаллы Шарко-Лейдена (продукты кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов);Спирали Куршмана (слизистые слепки мелких бронхов), Лейкоциты; Макрофаги;

изучение аллергологического стутуса: проводится в ремиссию.

Кожные пробы - простой, удобный метод выявления специфических IgE-антител. Метод основан на возникновении аллергической реакции НТ при контакте специфического аллергена с кожей, ранее сенсибилизированной циркулирующими специфическими IgE-антителами В месте внедрения образуется эритема и волдырь- «+» реакция.

Уколочный метод: на очищенную 70% раствором этилового спирта наносят капли различных аллергенов. Расстояние между каплями- не менее 2 см. Затем стерильными иглами прокалывают кожу (но не до крови) и ставят 2 контрольные пробы.

-«-» контрольную пробу с введением физ раствора NaCl, служащую для оценки реакции кожи на неспецифическое раздражение.

-«+» контрольну. Пробу с 0.1% раствором гистамина.

Результаты оценивают через 15-30 мин после прокола, при «+» пробе образуется волдырь более 10 мм.

Внутрикожные пробы отличаются более высокой чувствительностью. Расстояние между инъекциями не менее 2,5 см. Экстракты аллергенов в разведении 1:100 вводят внутрикожно с помощью туберкулиновых шприцов. Реакции оценивают через 15-30 мин.

Пикфлоуметрия - простой и доступный метод измерения объемной скорости потока воздуха во время форсированного выдоха (ПОСвыд). Метод используется для диагностики и контроля за степенью бронхиальной обструкции у больных БА.

Исследование проводят 2 раза в сутки: утром после пробуждения (значения ПОСвыд минимальные), вечером, значения максимальны. На основании этих двух измерения рассчитывают показатели суточного разброса и суточной вариабельности ПОСвыд.

Суточный разброс ПОСвыд, превышающий 20%, является важным диагностическим признаком БА. Чем больше разброс, тем больше степень обратимой обструкции и выше ступень течения БА.

Газовый состав крови при БА (приступ):

Снижение рО₂<36 мм.рт.ст.;

Повышение рСО₂>40 мм.рт.ст.;

4.Определите тактику ведения больного:

Основные положения в лечении БА:

Выявление факторов, провоцирующих обострение БА, устранение контакта с аллергеном;

Обучение больных;

Разработка индивидуальных планов для проведения длительного медикаментозного лечения;

Создание плана лечения обострения;

Обеспечение регулярного наблюдения;

1) глюкокортикоиды.

Системные ГК: преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон.

Парентеральное введение- в экстренных ситуациях, преднизолон до 300-400 мг в сутки, в тяжелых случаях пульс-терапия метилпреднизолоном (в/в инфузии по 1000-1200 мг).

Короткие курсы пероральных ГК не превышают 5-7 дней: ГК назначают ежедневно в дозе 20-30 мг преднизолона в сутки и больше.

Ингаляционные глюкокортикостероиды оказывают местное противовоспалительное действие:

- беклометазон дипропионат в суточной дозе до 400-800 мкг в сутки (2-4 приема)

- флунисолид (ингакорд)- 1 мг в сутки (по 2 вдоха утром и вечером)

- будесонид пролонгированного действия- по 50 и 200 мкг вещества

- триамсинолона ацетонид - 600-800 мкг в 3-4 приема в сутки

- флутиказона пропионат - 400-800 мкг в сутки, оптимальный ингаляционный ГК!

Местные побочные эффекты: кандидоз в полости рта и глотки, нарушение функции голосового аппарата. Кашель.

Побочные эффекты ГК при длительном применении: синдром Иценко-Кушинга, миопатия, остеопороз и асептические некрозы костей, стероидный диабет, медикаментозные язвы желудка и кишечника, желудочные кровотечения, артериальная гипертензия, хроническая надпочечниковая недостаточность.

2) НПВП:

- кромогликат Na (интал), выпускается в капсулах, содержащих 1 мл препарата. Его вдыхают с помощью спинхалера по 1-2 мг 3-4 р/день. Курс лечения 4-6 недель. Эффект не ранее чем через 1 месяц.

- недокромил Na (тайлед), выпускается в аэрозольных баллончиках по 56 и 112 доз. Одна доза обеспечивает поступление 2 мг препарата. Обычно применяется в дозе 2-4 мг 3-4 раза в день.

- кетотифен (задитен), взрослым в дозе 1 мг утром и вечером. Длительность течения от 3 месяцев до 1-2 лет.

-антагонисты лейкотриеновых рецепторов:

1 зафирлукаст- по 20 мг 2 р/день

2 монтелукаст- внутрь по 10 мг 1 раз в сутки перед сном.

3) бронхолитические лек-ые средства:

- бетта2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол, фенотерол, тербуталин. Вводятся ингаляционно, действие через 5-10 мин после ингаляции, максимум действия через 30-40 мин, продолжительность 4-6 часов.

- бетта2-адреномиметики длительного действия - формотерол, салметерол, сальтос.

- м-холиноблокаторы: ипратропия бромид, после ингаляции действует 20-40 мин. Способ введения из баллончика или спейсер.

- комбинированные бронхорасширяющие препараты- беродуал

-препараты теофиллина короткого действия: эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2,4% раствора. Вводится в/в в 10-20 мл изотонического раствора NaCl в течение 5 мин. Действие- 4 часа.

- теофиллины пролонгированного действия: теопэк, теостат.

Лечение:

Ступень 1. Лечение интермиттирующей БА включает профилактический приём препаратов перед физической нагрузкой (ингаляционных бетта2-адреномиметиков короткого действия, недокромила Na,кромогликата Na, антагонистов лейкотриеновых препаратов). Можно назначить м-холиноблокаторы или препараты теофиллина короткого действия, однако действие их начинается позднее, и они чаще вызывают побочные эффекты. При интермиттирующем течении возможно проведение специфической иммунотерапии аллергенами, но только специалистами, аллергологами.

Ступень 2. При персистирующем течении БА необходим ежедневный длительный профилактический приём ЛС. Назначают ингаляционные ГК в дозе 200-500 мкг/сут (из расчёта на беклометазон), недокромил или препараты теофиллина пролонгированного действия. Ингаляционные β₂-адреномиметики короткого действия продолжают использовать по потребности (при правильной базисной терапии потребность должна снижаться вплоть до их отмены).

-Если на фоне лечения ингаляционными ГК (при этом врач уверен, что больной правильно производит ингаляции), частота возникновения симптомов не уменьшается, дозу ЛС следует повысить до 750-800 мкг/сут или дополнительно к ГК (в дозе не менее 500 мкг) назначить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь (особенно для предупреждения ночных приступов).

-Если с помощью назначаемых ЛС контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 3.

Ступень 3. Ежедневное применение противоастматических противовоспалительных средств. Назначают ингаляционные ГК по 800-2000 мкг/сут (из расчёта на беклометазон). Дополнительно -бронходилататоры длительного действия, особенно для предупреждения ночных приступов. Если контроля проявлений БА достичь не удаётся, следует начать лечение согласно ступени 4.

Ступень 4. При тяжёлом течении БА полностью контролировать её не удаётся. Целью лечения становится достижение максимально возможных результатов: наименьшее количество симптомов, минимальная потребность в β₂-адреномиметиках короткого действия, наилучшие возможные показатели ПСВ и минимальный их разброс, наименьшее количество побочных эффектов препаратов.

Применяют несколько ЛС: ингаляционные ГК в высоких дозах (800-2000 мкг/сут в пересчёте на беклометазон), ГК внутрь постоянно или длительными курсами, бронходилататоры длительного действия. Можно назначить м-холиноблокаторы (ипратропия бромид) или их комбинации с β₂-адреномиметиком. Ингаляционные β₂-адреномиметики короткого действия можно применять при необходимости для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.

Астматический статус (№39)

39. Больной В., 32 лет, научный сотрудник химической лаборатории. Доставлен в стационар в связи с некупирующимся приступом удушья. 20 лет страдает бронхиальной астмой, возникшей на фоне полипозной риносинусопатии и непереносимости НПВС (аспирин, анальгин и т.п.) в виде появления крапивницы и бронхоспазма. В возрасте 24 лет оперирован: проведена полипотомия и коррекция искривления носовой перегородки. Приступы астмы постепенно участились и последние 3 года купируются только внутривенным введением эуфиллина и преднизолона. В качестве «базисной» ингаляционной терапии постоянно принимает серетид – мультидиск в дозе 50/250 мкг по 2 вдоха 2 раза в день. Ухудшение состояния связано с тем, что больной в связи с явлениями дискогенного радикулита использовал ректальные свечи с диклофенаком. На работе возник приступ удушья, который не купировался многократной (более 10 раз) ингаляцией вентолина. Такой тяжелый приступ впервые. Вызвана бригада «скорой помощи». Состояние больного было расценено, как критическое, и он был доставлен в ближайший стационар.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Дистанционно слышно свистящее дыхание. Интенсивный цианоз кожных покровов лица и верхних отделов грудной клетки. Яремные вены выбухают. ЧДД 48-50 в минуту. Аускультативно: стенотическое дыхание выслушивается только по ходу трахеи и главных бронхов, на периферических участках обоих легких дыхание не проводится («немое легкое»). Тоны сердца значительно приглушены, аритмичные, ЧСС 150 в минуту. АД 135/105 мм рт. ст. Sat. O₂ = 55, 2%.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 154 в минуту, отклонение электрической оси сердца вправо, выраженная перегрузка правых отделов сердца (S₁-Q_III, «P-pulmonale», S-тип ЭКГ), частые наджелудочковые экстрасистолы.

1.Выделите основные синдромы: Синдром дыхательной недостаточности.

Астматический статус, анафилактическая форма, стадия декомпенсации.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, передозировка ЛС, аспирация дыхательных путей.

3.Назначьте дополнительные исследования: КОС крови, рентген, ЭКГ, измерить ОФВ (если возможно), газовый состав крови.

4.Определите тактику ведения больного:

Системная терапия ГКС: гидрокортизон до 800-1200 мг/сут или преднизолон 0,5 мг/кг per os или болюсное введение метипреда в дозе 1000 мг;

Оксигенотерапия (содержание кислорода не менее 30%);

Теофиллин 6 мг/кг;

Введение адреналина п/к (при анафилактической форме);

Гепарин 5000 Ед;

При отсутствии положительной динамики показан перевод в ОРИТ и проведение ИВЛ по витальным показаниям:

1.тахикардия (пульс свыше 140 мин);

2.РаСО2 более 60 мм рт. ст.;

3.РаО2 ниже 40 мм рт. ст. или гипоксическая кома;

4.рН менее 7,3; выраженное истощение сил больного;