Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема, ДН 1 степени.

ДД: токсический бронхит, ХОБ, бронхоэктатическая болезнь

2.Ваш алгоритм дообследования и лечения.

Ртг, бронхоскопия (наличие атрофии мерц эпетелия говорит в пользу токсического воздействия),

посев мокроты.

Лечение: А/б терапия, муколитики (АЦЦ, амбробене), ингаляции щелочно-масляными растворами, бронходилятаторы.

Хлорпикрин -благодаря раздражающему действию и простоте обращения пригоден в качестве учебного ОВ и как таковое применяется в армиях. При нагревании хлорпикрин разлагается с образованием фосгена.

Диагноз токсический альвеолит

ДифДиагноз экзогенный и идеопатический фиброзируюций альвеолит, альвеолит как

синдром м при диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке,

ревматоидном артрите, системной склеродермии, дерматомиозите), аутоиммунных

нарушениях (хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, тиреоидит Хашимото), саркоидозе, синдроме Шегрена, васкулитах, при микогенной сенсибилизации (кандидоз, аллергический бронхолёгочный аспергиллёз, лёгочный криптококкоз), бактериальных инфекциях (Ку-лихорадка, легионеллёз) и некоторых других заболеваниях.

Лечение Лечение — немедленное прекращение действия этиологического фактора, глюкокортикоиды, бронхорасширяющие.

Прогноз, как правило, благоприятный.

Задача: 12

Больной Н, 46 лет, работает паркетчиком в течение 17 лет. Занимается циклевкой паркета вручную в неудобной позе (на коленях), а затем покрывает обработанный пол лаком (содержание бензола доходит до 35%). Из индивидуальных средств защиты используется респиратор (не всегда), кисти рук покрываются пленкозащитными гелями или пастами (не всегда).

Последние 6-7 лет беспокоит кашель, вначале возникал только во время работы, в настоящий момент возникает и дома, причем в холодное и сырое время года усиливается, иногда повышается температура до 37,2-37,3°С, появляется заложенность в груди. В течение последних 6 месяцев беспокоит одышка при физической нагрузке, а также появились боли в коленных суставах, и мелких суставах кистей, больше справа.

Объективно: кожные покровы слегка цианотичны. В легких дыхание жестковатое во всех отделах, сухие хрипы в небольшом количестве, единичные. Тоны сердца несколько приглушены, пульс 78 в минуту, ЧСС 78 уд. в минуту, АД 120/80 мм. рт. ст., живот б/б при пальпации, печень не увеличена.

Отмечается некоторое увеличение размеров коленных суставов, больше справа, а также наличие узелков Гебердена на фаланговых суставах (II-IV) больше выраженные справа, б/б при пальпации, V – пальцы имеют значительные ограничения сгибания.

При рентгенографии грудной клетки (заключение): признаки эмфиземы и пневмосклероза, небольшое расширение корней легких за счет бронхиального компонента, больше видимое справа.

ФВД: (заключение): ОФВ – 58%.

В анализе периферической крови без патологических изменений.

Задание:

1.О каких заболеваниях следует думать?

Токсико-пылевой профессиональный бронхит, хроническое течение. Деформирующий остеоартроз коленных и межфаланговых суставов.

2.Решить вопросы трудоустройства и трудоспособности.

Перевод на работу вне контакта с пылью, неблагоприятными метеорологическими факторами и без физнапряжения.

Пневмокониозы (34, 36, 38)

Задача: 34

Больной Е., 44 года, на протяжении 10 лет работает в производстве кремниевых сплавов. Других контактов с неблагоприятными производственными факторами не имел.

Жалуется на сухой кашель, периодически возникающую боль в грудной клетке, повышенную утомляемость.

Объективно: перкуторный звук над легочными полями не изменен, при аускультации дыхание везикулярное. Со стороны других органов и систем отклонений не выявлено.

Функция внешнего дыхания не нарушена. Анализы мочи и крови в норме. Рентгенограмма органов грудной клетки: прозрачность легочных полей не изменена, легочный рисунок умеренно усилен и деформирован с обеих сторон. В верхней доле правого легкого определяются полиморфные очаговые тени. Небольшие плевродиафрагмальные спайки права.

Задание:

1.Сформулируйте диагноз.

Интерстициальная форма силикоза/узелковая форма.

При переходе из узелковой в узловую форму присоединяется туберкулез. Силикотуберкулез?

2.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести.

Бронхоскопия, биопсия, посев смывов на МБТ, туберкулиновая проба.

3.Каковы принципы лечения.

При выраженной ДН – ГКС, на фоне противотуберкулезной терапии;

Полиоксидоний 1,0 мл – 10 дней;

Ингаляция контрикалом 1 р в месяц;

Брнходилятаторы – ипратропия бромид-4 раза;

АЦЦ;

Оксигенотерапия;

Новокаиновые ингаляции;

Антигистамины;

При необходимости а/б терапия;

Проф: 2 раза в год в течение 3 недель ингаляции 0,25% новокаином

Проведите экспертизу трудоспособности.

Экспертиза трудоспособности при пневмокониозе определяется следующими положениями. При пневмокониозе I стадии больные нуждаются в переводе на другую работу без контакта с пылью, раздражающими веществами, исключающие контакт с неблагоприятными метеорологическими условиями, без значительного физического напряжения. Если перевод на другую работу связан с потерей квалификации и заработка, больные направляются на МСЭ для определения профессиональной группы инвалидности (III группа) с последующим трудоустройством по рекомендациям МСЭ.

При пневмокониозе II стадии вопрос о профессиональной трудоспособности может решаться по-разному. Если нет осложнений и ДН, нет прогрессирования процесса, больные могут выполнять легкую работу в благоприятных условиях труда вне контакта с пылью и другими неблагоприятными производственными факторами. Если течение более тяжелое, то устанавливается II группа инвалидности по профессиональному заболеванию. Больные с III стадией непригодны ни к какому труду (инвалидность II и I группы).

Задача: 36

Больной М., 43 года, работает забойщиком в шахте в течение 18 лет.

Во время очередного периодического медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления и умеренной деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких. В базальных отделах прозрачность легочных полей повышена. Корни легких не изменены. Активных жалоб не предъявлял, но при детальном расспросе отмечал периодически непродуктивный кашель. В прошлом респираторных заболеваний не было. Умеренно курит.

Объективно: подвижность легочных краев не ограничена, над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание жестковатое, прослушиваются единичные непостоянные сухие хрипы. Границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Дизурических расстройств нет.

Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ – 82% от должной, проба Тиффно 76%.

ЭКГ: без отклонений от нормы.

Анализы крови и мочи: в норме.

Задание:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Интерстициальная форма силикоза, стадия I.

Забойщик, самочувствие удовлетворительное, нет выраженных изменений со стороны органов дыхания.

2.Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения его.

Бронхоскопия, биопсия, посев смывов на МБТ, туберкулиновая проба.

3.Проведите МСЭ.

Перевод на работу, не связанной с воздействием пыли и веществ, оказывающих раздражающее действие, противопоказана работа в неблагоприятных метеорологических условиях и повышенной физнагрузке.

Задача: 38

Больной Н., 86 лет. Его беспокоит одышка, которая усиливается даже при незначительном ускорении шага, в покое одышка отсутствует. Сухой кашель возникает у больного при форсированном дыхании периодически. Иногда беспокоят боли в грудной клетке в основном в межлопаточной области и, периодически ГБ, боли в области сердца и пастозность голени стоп.

Профессиональный анамнез: С 1945-48 г. работал проходчиком в шахте, в Донбассе, затем вернулся в Москву и стал работать такелажником на автокаре на одном из Московских заводов, до момента выхода на пенсию. С 1968г. инвалид III проф. группы, с 1988г. инвалид II проф. группы.

Санитарно - гигиеническая характеристика условий труда: В течение 3-х лет с 1945 по 1948г.г при работе в шахте подвергался воздействию угольной пыли с примесями диоксида кремния в концентрациях значительно превышающих предельно допустимый уровень, т.к. шахта была полуразрушена (после ВОВ).

Поступил в стационар в плановом порядке для проведения обследования (рентгенологический контроль) и проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Последние 20 лет беспокоят боли в области сердца, подъемы АД по поводу чего постоянно получает лекарственные препараты, последнее время нитраты и ингибиторы АПФ, небольшие дозы мочегонных.

В 1968г. на фоне неоднократно перенесенных операций по поводу остеомиелита пяточной кости, у больного появилась одышка, которая беспокоила в движении (подъем по лестнице, быстрая ходьба) в покое одышки не было, симптомы интоксикации отсутствовали. Изменений со стороны анализов крови, мочи, биохимического исследования крови отсутствовали, мокрота не выделялась. На ЭКГ отмечались признаки перегрузки левых отделов сердца. При бронхоскопии проведенной в тот период времени были выявлены незначительные изменения со стороны структуры слизистой бронхиального дерева.

Значительные изменения выявились при рентгенологическом исследовании: на фоне диффузного двустороннего пневмофиброза выявлялись очаговые мономорфные затемнения в огромном количестве (устланы все легочные поля) с двух сторон, которые распространялись из нижних отделов легких кверху, размер очаговых теней в основном 0,3см. Корни не расширены, несколько расширена дуга левого желудочка.

При дальнейших поступлениях больного в стационар на протяжении многих лет (данные рентгенологического архива) дальнейшей отрицательной динамики не выявлялось. Однако при поступлении больного в стационар в 1988г. с жалобами на слабость, недомогание, отсутствие аппетита и повышение температуры, у него были выявлены очаговые полиморфные затемнения на верхушках слева и справа, что дало основание для перевода больного в туберкулезный диспансер для проведения специфического лечения. После выписки из стационара туберкулезного диспансера через 2 месяца с положительной рентгенологической динамикой и процесса на верхушках легких, больной был направлен на МСЭК, ему была установлена II группа инвалидности профессионального характера.

В настоящее время рентгенологическая картина в легких прежняя. Страдает гипертонической болезнью, ИБС.

Задание:

1.Ваш диагноз.

Пневмокониоз (антракосиликоз?). ГБ. ХСН 2A.

2.Дифференциальный диагноз диффузно-диссеминированных процессов в легких.

Медиастинально-легочная форма саркоидоза, диссеминированный туберкулез, идиопатический фиброзирующий альвеолит, карциноматоз легких. Системные заболевания: ревматоидный артрит.

3.Лечение данного больного.

Специфического лечения пневмокониозов нет.

Лечение в зависимости от клинико-функциональных нарушений и осложнений:

Улучшение туалета бронхиального дерева, отхаркивающие средства (амброксол, АЦЦ и др.), теплые щелочные и солено-щелочные ингаляции.

При обструктивном синдроме b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол и др.), комбинированные ЛС (беродуал, комбивент, теофиллины).

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – при обострении ХОБЛ, осложнениях БА, РА).

При присоединении инфекции – антибактериальные средства.

Повышение резистентности организма: вит А, С, Е, ФТЛ (УФО, УВЧ).

Дыхательная гимнастика, ЛФК.

Санаторно-курортное лечение.

4.Профилактика пылевых болезней легких.

Профилактика заключается прежде всего в улучшении условий труда, технической модернизации производственных процессов с целью снижения концентрации пыли в рабочей зоне, усовершенствовании средств индивидуальной защиты органов дыхания. Необходимым условием профилактики развития пневмокониоза и его осложнений является повышение качества проведения первичных и периодических медицинских осмотров согласно действующему законодательству.

?Ингаляции 0,25% новокаина.

Экзогенный аллергический альвеолит (легкое птицевода) (14)

Задача: 14

Больная А., 23 года, работает птичницей на птицефабрике в течение 3 лет. За указанный период дважды госпитализировалась по поводу пневмоний.

На протяжении последнего года отмечает появление сухого кашля и одышки, которые возникают в основном в период ее работы. В связи с тем, что состояние ее стало резко ухудшаться - усилилась одышка, появились приступы удушья, озноб, повысилась температура тела до 39°С, она была госпитализирована.

Объективно: перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком, дыхание ослабленное, над отдельными участками легких прослушивается крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы. Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

Анализ крови: Гемоглобин 130,0 г/л, лейкоциты 9,6x10⁹/л, СОЭ 30 мм/ч.

На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка за счет уплотнения интерстициальной ткани, плеврального уплотнения.

Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ 62% от должной, проба Тиффно 64%.

Мокрота слизисто-гнойная с прожилками крови.

При динамическом наблюдении спустя 10 лет у больной обнаружен ателектаз средней доли легкого.

Задание:

1.Выделить основной клинический синдром.

Синдром дыхательной недостаточности.

Экзогенный аллергический альвеолит, эмфизема.

2.Ваш алгоритм дообследования и лечения больного.

КТ: симптом «матового стекла», интерстициальные изменения, консолидация воздушных пространств.

Бронхоскопия: с целью дифдиагностики. При ЭАА- лимфоцитов (34-90%) и эозинофилов, ↑общего белка (в 10-40 раз), IgA и IgG.

ЭКГ: по мере прогрессирования фиброза отражает признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца.

Открытая биопсия легкого: воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация в межальвеолярных пространствах, стенках мелких бронхов.

Лечение: ГК (преднизолон), при резистентности к ГК- Д-пеницилламин, колхицин.

Симптоматическая терапия: ингаляционные бронходилататоры, бронхолитики, кислородотерапия.

3.Сформулируйте дифференциально – диагностическую концепцию.

Атипичная пневмония, БА, саркоидоз, пневмокониоз, аспергиллез, идиопатический фиброзирующий альвеолит, СКВ, диссеминированный Тb, милиарный карциноматоз, гемосидероз.

В данной задаче по условию будет потеря работоспособности, соответственно сразу инвалидность и перевод на другую работу.

Профессиональная БА (32).

Задача: 32

Больная И., 38 лет, работает аппаратчицей на заводе ФАО «Феррейн» в течение 8 лет, имеет контакт с антибиотиками, последний год трудоустроена упаковщицей на этом же заводе, хотя имеет диплом бухгалтера (трудоустраиваться по своей специальности не захотела).

Жалобы на приступы удушья в любое время суток, кашель периодически, повышение температуры также, одышку в движении, пастозность голеней.

Заболела 3 года назад, когда при контакте с антибиотиками стали возникать вначале крапивница, затем дерматит, несколько раз был ангионевротический отек лица и верхней половины туловища. Продолжала работать, год назад возник приступ удушья во время рабочей смены.

Поступила в клинику и предъявила жалобы на приступы удушья во время работы. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые без изменений, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Однако как только в палату стали вносить капельницы с антибиотиками, у больной появилась крапивница, слезотечение и возник приступ удушья со свистящими хрипами.

Больной было рекомендовано прекратить контакт с антибиотиками и вернуться к работе бухгалтера. Однако больная трудоустроилась упаковщицей в условиях этого же предприятия и в течение года у нее нарастали жалобы: часто стала болеть простудными заболеваниями, приступы удушья возникают и на работе и дома, стали нарастать симптомы недостаточности кровообращения. При осмотре возник приступ удушья. Выраженный цианоз акроцианоз.

Функция внешнего дыхания: ОФВ – 42%.

ЭКГ – изменения в идее зубца SI и QIII (перегрузка правых отделов)

Задание:

1.Поставить диагноз и решить вопросы экспертизы.

Профессиональная БА, тяжелая степень течения.

Тяжелая степень: длительность течения, частые, продолжительные и резко выраженные приступы удушья.

ФВД более 30% (42%), выраженная дыхательная, сердечная недостаточность.

Экспертиза трудоспособности: противопоказан контакт с веществами, обладающими сенсибилизирующим и раздражающим действием, пребывание в неблагоприятных метеорологических условиях, большое физическое напряжение.

Больные с тяжелой степенью- нетрудоспособны!

Вибрационная болезнь (15).

Задача: 15

Больной Ф., 28 лет, работает обрубщиком металлического литья на машиностроительном заводе. В его обязанность входит обрубка крупногабаритных деталей, с помощью рубильного пневматического молотка массой 6,5 кг. Молоток генерирует вибрацию и шум, превышающие санитарные нормы в высокочастотной части спектра. До поступления на машиностроительный завод почувствовал себя здоровым. Заболеваний в анамнезе не отмечал.

Спустя 5 лет после начала работы обрубщиком стали беспокоить боли в предплечьях, снизились, сила в руках и острота слуха на оба уха. Нарушился ритм сна, появились повышенная раздражительность и утомляемость.

Объективно: кисти сухие, нормальной окраски, чувствительных и трофических не определяется. Вибрационная чувствительность не нарушена; холодовая проба отрицательная; динамометрия справа 32 кг, слева 28 кг; капилляроскопия: тенденция к венозному застою. При аудиометрии отмечено снижение слуха до 60 дБ на частотах 4000 Гц.

Пальпация паравертебральных точек безболезненна. При пальпации мышц плеча отмечена болезненность и участки уплотнений в них больше справа. Боль усиливается при физической нагрузке на мышцы плеча. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Задание:

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.