Клинико-психологические характеристики детей с ЗПР церебрально-органического генеза

Задержка психического развития церебрально-органического генеза наиболее часто встречается в детском возрасте и отличается большей выраженностью нарушений высших корковых функций в сравнении с другими формами ЗПР и частой необходимостью специальных мер психолого-педагогической коррекции. Причиной данной формы ЗПР является органическое поражение центральной нервной системы на ранних эта пах онтогенеза. Степень задержки может варьировать в зависимости от времени и массивности поражения. Задержка психического развития церебрально-органического генеза значительно чаще связана с более поздними, экзогенными повреждениями мозга, воздействующими в период, когда дифференциация основных мозговых систем уже в значительной мере продвинута и нет опасности их грубого недоразвития. Преобладание более поздних сроков поражения обусловливает наряду с явлениями незрелости почти постоянное наличие и признаков повреждения нервной системы. Поэтому в структуре задержки психического развития церебрально-органического генеза почти всегда имеется набор энцефалопатических расстройств (церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных, эпилептиформных, апатико-адинамических), свидетельствующих о повреждении нервной системы. В западной литературе эта форма ЗПР описывается как «ранний детский органический синдром», «минимальная мозговая дисфункция».

Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и ее предпосылок, что обусловлено остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие мозговых инфекций и травм.

Возрастная динамика психического развития детей с ЗПР церебрально-органического генеза определяется как тяжестью поражения центральной нервной системы, так и временем возникновения дефекта. У большинства детей уже на первом году жизни наблюдается замедленный темп созревания психических функций, однако он менее выражен, чем у детей с психическим недоразвитием. Церебрально-органическая недостаточность определяет структуру психического дефекта и становится очевидной как в нарушении эмоционально-волевой сферы, так и в развитии познавательных процессов.

Эмоционально-волевая незрелость представлена в виде так называемого органического инфантилизма. В отличие от психики ребенка более младшего возраста или проявлений конституционального инфантилизма при органическом инфантилизме эмоции характеризуются отсутствием живости и яркости, определенной примитивностью. Грубая внушаемость отражает органический дефект нарушения критики. При явном преобладании игровых интересов над учебными и в игре выступают однообразие, отсутствие творчества и слабость воображения (И. Ф. Марковская, 1982). Как показали исследования Н. Л. Белопольской, игра по правилам у таких детей состоит из отдельных, мало связанных между собой фрагментов. Усложнение правил игры, их интеллектуализации часто приводят к ее фактическому распаду.

Особенности клинико-психологической картины органического инфантилизма в значительной мере связаны с преобладающим фоном настроения. У детей с повышенным эйфорическим настроением преобладают импульсивность и психомоторная расторможенность, внешне имитирующие детскую жизнерадостность и непосредственность. Характерна неспособность к волевому усилию и систематической деятельности. На уроках эти дети непоседливы, не подчиняются требованиям дисциплины, в ответ на замечания дают обещание исправиться, но тут же об этом забывают. В беседе открыто и легко высказывают отрицательное отношение к учебе, не смущаясь, говорят, что учиться неинтересно и трудно, что они хотят гулять или играть.

Для детей с преобладанием пониженного настроения характерна склонность к робости, боязливости, страхам. Этот эмоциональный фон, а также всегда сопутствующие церебрастенические расстройства препятствуют формированию активности, инициативы, самостоятельности. И у этих детей преобладают игровые интересы. Они с трудом привыкают к школе и детскому коллективу, однако на уроках ведут себя более правильно. Поэтому к врачу они попадают не в связи с нарушениями дисциплины, а из-за трудностей обучения. Нередко они тяжело переживают школьную несостоятельность. Возникающие невротические образования еще более тормозят развитие их самостоятельности, активности и личности в целом (В. В.Лебединский, 1985; Н. Л. Белопольская, 1999).

В исследованиях клиницистов и психологов подчеркивается сложная иерархия структуры нарушений познавательной деятельности при ЗПР церебрально-органического генеза. Она проявляется в дефицитарности «предпосылок» интеллекта, а именно: памяти, внимания, пространственного гнозиса, праксиса и речи.

Ряд авторов отмечает выраженные нарушения темпа восприятия у детей с ЗПР церебрально-органического генеза, замедленность процессов приема и переработки сенсорной информации (П. Б. Шошин и Л. И. Переслени, 1981; и др.). Кроме того, у подавляющего большинства детей с задержкой церебрально-органического генеза наблюдаются трудности синтеза воспринимаемых объектов, обусловленного нарушениями интерсенсорной и сенсомоторной интеграции и координации (Campbell, 1974;Sturma, 1982; И. И. Мамайчук, X. Мендоса, 1989; и др.).

Церебральная астения, которая присутствует при ЗПР церебрально-органического генеза, проявляется в повышенной утомляемости, в недоразвитии свойств внимания и памяти. В сравнении с другими формами ЗПР у детей с церебрастеническим синдромом наблюдается выраженное недоразвитие устойчивости, точности и распределения внимания (Сафади Хасан, 1997). Качественный анализ показал разнообразные нарушения памяти у детей с ЗПР церебрально-органического генеза: повышенная тормозимость следов памяти в условиях гомогенной интерференции, уменьшение объема и скорости запоминания (там же).

Изучение многоуровневой иерархической организации психических процессов и функций при задержке психического развития требует не только возрастного, но и тщательного структурного нейропсихологического анализа. Исследования детских нейропсихологов проводилось в двух основных направлениях:

• изучение очаговых поражений мозга у детей на различных этапах онтогенеза (Э. Г. Симерницкая, 1985);

• изучение комплекса нарушений высших психических функ­ций, складывающегося из дизонтогенетических симптомов (И. Ф. Марковская, 1982; А. Н. Корнев, 1991; И. И. Мамайчук, 1992; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994; Н. М. Пылаева, Т. В. Ахутина, 1997; А. В. Семенович, 1999; и др.).

В нейропсихологии накоплен обширный материала о различиях в проявлениях нарушений психических функций у взрослых и детей при сходных очаговых органических мозговых поражениях. Этот факт согласуется с концепцией Л. С. Выготского об изменении психологической структуры и внутренней природы психологических процессов в онтогенезе (Л. С. Выготский, 1956). В исследовании Э. Г. Симерницкой (1985) на основе обобщения результатов нейропсихологического исследования психических процессов при повреждениях головного мозга в детском возрасте были подтверждены положения Л. С. Выготского о том, что мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление психи­ческих функций у детей являются иными, чем у взрослых, и в процессе онтогенетического развития изменяется не только структура психиче­ской функции, но и ее мозговая организация. Автор убедительно дока­зала, что функциональная неравнозначность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо выступает как на межполушарном, так и на внутриполушарном уровне. Мозговая организация психических процессов не остается неизменной в онтогенезе и претерпевает ряд существенных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга проявляется при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. Автор отмечает, что при поражении левого полушария у детей правое полушарие не испытывает тормозящего влияния со стороны патологического очага, оно имеет у детей больше возможностей для смягчения и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых.

В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутриполушарного взаимодействия. Проводя нейропсихологический анализ памяти у детей с очаговыми поражениями мозга, Симерницкая выявила высокую корреляцию снижения объема слухоречевой памяти с поражением левой височной доли. В перцептивной сфере были отмечены связи нарушения зрительного восприятия с поражением затылочной доли и нарушения зрительно-конструктивной деятельности с поражением теменной доли.

Нейропсихологический подход при изучении высших психических функций у детей с очаговыми поражениями головного мозга позволил приблизиться к решению важнейших вопросов, связанных как с общими принципами мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями ее формирования в онтогенезе. На основе нейропсихологического анализа автор убедительно показала, что онтогенетическое развитие высших корковых функций предполагает не столько дифференциацию, сколько интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечиваемую развитием межполушарных и внутриполушарных связей.

Нейропсихологические исследования детей с ЗПР церебрально-органического генеза, проведенные отечественными психологами, позволяют более дифференцировано подойти к анализу структуры дефекта их познавательной деятельности (И. Ф. Марковская, 1982; В. В.Лебединский, 1985; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994; И. И. Мамайчук, Н. М. Симонова, 1997; Л. М. Шипицына, 1997; идр.).

И. Ф. Марковская (1982) провела тщательное нейропсихологическое исследование детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. Ею были вьщелены две группы детей: в первую группу вошли дети с преобладанием незрелости морфофункциональных структур, во вторую группу — дети с более выраженной симптоматикой органического повреждения мозговых структур. В первой группе наблюдался синдром психического инфантилизма, а во второй — психоорганический синдром с преобладанием нарушения интеллектуальных предпосылок в виде органической дефицитарности высших корковых функций.

Нейродинамические нарушения в первой группе характеризовались истошаемостью и нестойкостью психического тонуса, а во второй — повышенной истощаемостью и инертностью психических процессов.

В последующих нейропсихологических исследованиях неуспевающих младших школьников были выделены две причины, обусловливающие недостаточную сформированность отдельных функциональных систем психики ребенка (Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994). Первая из них обозначается авторами как «иррегулярность психического развития ребенка», то есть отклонение от нормы, несоответствие определенному порядку, неравномерность, возникающая в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка и не связанная с какими-либо органическими нарушениями. Второй причиной неуспеваемости считаются «минимальные мозговые дисфункции», при которых происходит изменение функционирования отдельных мозговых структур или мозга в целом. Основываясь на этих выводах, авторы разработали специальные методы нейропсихологической диагностики и коррекции.

Нейропсихологические исследования детей с отклонениями в сенсорном и интеллектуальном развитии показали, что с увеличением тяжести сенсорного и психического дефекта возрастает функциональная активность правого полушария, гиперфункция которого компенсирует дефицит функциональной активности левого полушария (Л. М. Шипицына, 1997).

Особый интерес представляют исследования Т. Б. Глезерман(1983). Автор изучала минимальные мозговые дисфункции у детей и их родственников с целью выявления генетического наследования некоторых форм нарушения высших корковых функций, связи между неиропсихологическими синдромами и структурно-уровневыми характеристиками интеллекта. Было выявлено, что нейропсихологические особенности оказывают специфическое влияние на структуру интеллектуальных функций и опосредованно воздействуют на общий уровень умственного развития. Прямой связи между показателем интеллекта и характером дефекта у взрослых больных не наблюдается: при одинаковом развитии интеллекта могут быть различные по локализации и степени тяжести дефекты. Использование психометрических методов в сочетании с неиропсихологическими, предложенное Т. Б. Глезерман, имеет, на наш взгляд, важное значение при исследо­вании нейропсихологических синдромов у детей. Такой подход позволяет выявить не только уровневые, но и структурные характеристики интеллекта у каждого обследуемого, определить значимость изучаемых высших корковых функций в общей структуре интеллекта, выявить характер дефекта, его локализацию и динамику.

Нами было проведено нейропсихологическое исследование 82 детей в возрасте от7 до Шлет с ЗПР церебрально-органического происхождения по следующим направлениям:

1) исследование гностических функций: зрительный, слуховой гнозис;

2) исследование праксических функций: конструктивный, кинестетический праксис;

3) исследование умственной работоспособности: памяти в слуховой и зрительной модальностях, внимания;

4) качественный анализ мыслительных процессов: особенности обобщений, умозаключений;

5) исследование графических навыков: рисунки, написание букв и

цифр. Каждый блок включал несколько методик (см. табл. 2).

Таблица 2

Анализ полученных эмпирических данных проводился на основе результатов выполнения заданий, оцениваемых по следующей схеме:

3 балла — выполнение заданий без ошибок;

2 балла — не грубые ошибки, связанные со скоростью выполнения задания, которые замечались и самостоятельно исправлялись ребенком;

1 балл — грубые ошибки при выполнении проб.

Количественная оценка проводилась следующим образом: а) подсчитывался средний балл за выполнение заданий; б) полученные оценки переводились в проценты и выводился коэффициент успешности (КУ) выполнения заданий; в) подсчитывался средний КУ для каждой пробы.

Качественный анализ включал в себя данные о динамических и временных параметрах деятельности ребенка, об особенностях реакции на допущенные ошибки, о самостоятельности при их исправлении. Все эти показатели позволяли делать выводы об уровне сформированности тех или иных психических функций, об их качественных особенностях, о степени выраженности их дефицитарности. Кроме того, оценивался уровень сформированности и таких компонентов психической деятельности, как самоконтроль и произвольная регуляция поведения, а также особенности мотивации и эмоционально-волевая устойчивость.

В контрольную группу вошли 60 здоровых успевающих школьников в возрасте от 8 до 14 лет, разделенную на три возрастные подгруппы по 20 человек в каждой: младший школьный возраст (от 8 до 10 лет); средний школьный возраст (от 10 до 12 лет) и старший школьный возраст (от 12 до 14 лет).

Анализ всех полученных данных нейропсихологического обследования здоровых школьников показал следующее:

1) С возрастом у детей повышается эффективность в развитии гностико-праксических, мнемических, аттениционных и мыслительных функций.

2) Использование нейропсихологических методик с ориентацией на качественный анализ психических функций позволяет выявить определенную гетерохронию в их развитии. Это проявляется в более высоком уровне развития зрительного гнозиса по сравнению со слуховым. Отмечается более высокое развитие зрительной памяти по сравнению со слухоречевой. На фоне достаточного развития конструктивного праксиса наблюдаются трудности пространственной организации и выполнения сложных моторных программ с опорой на пространственную память и речевую регуляцию, особенно в младшем школьном возрасте.

На основе корреляционного и факторного анализа полученных эмпирических данных у детей с ЗПР церебрально-органического генеза были выделены четыре группы детей с ведущим симптомокомплексом нарушений высших корковых функций.

У детей первой группы (29,2%) при незначительном церебрально-органическом поражении мозга в основе дефекта лежит нейродинамическая недостаточность, связанная в первую очередь с истощаемостью психических функций. Она проявлялась в слабой концентрации внимания, в снижении объема слухоречевой памяти. В целом успева­емость детей этой группы была удовлетворительной.

У детей второй группы (42,6%) прослеживались более грубые нейродинамические расстройства, которые проявлялись в инертности психических процессов. У детей третьей группы (24,3%) наблюдалась первичная дефицитарность отдельных корковых и подкорковых функций, например выраженное недоразвитие зрительно-простран­ственного гнозиса и праксиса. У детей четвертой группы (3,9%) обнаружилась нейродинамическая недостаточность в сочетании с дефицитарностью отдельных функций. Эти дети испытывали существенные трудности в усвоении учебного материала. Полученные нами данные в целом совпадают с ранее проводимыми исследованиями (И. Ф. Марковская, 1982).

Итак, при психологическом изучении детей с задержкой психического развития необходимо учитывать клиническую форму ЗПР, так как нарушения познавательных процессов (внимания, памяти, мышления, речи, праксиса) при различных клинических вариантах проявляются по-разному. Кроме того, важное место в психологическом анализе структуры психического дефекта, особенно у детей с ЗПР церебрально-органического генеза принадлежит нейропсихологическому анализу.

Таблица 3

Учитывая клинико-психолого-педагогические параметры и проведенный анализ основных форм задержки психического развития, можно выделить четыре основные группы детей с ЗПР:

1. Дети с относительной сформированностью психических процессов, но сниженной познавательной активностью. В этой группе наиболее часто встречаются дети с ЗПР вследствие психофизического инфантилизма и дети с соматогенной и психогенной формами ЗПР.

2. Дети с неравномерным проявлением познавательной активности и продуктивности. Эту группу составляют дети с легкой формой ЗПР церебрально-органического генеза, с выраженной ЗПР сомато­генного происхождения и с осложененной формой психофизического инфантилизма.

3. Дети с выраженным нарушением интеллектуальной продуктивности, но со сформированной познавательной активностью. В эту группу входят дети с ЗПР церебрально-органического генеза, у которых наблюдается выраженная дефицитарность отдельных психических функций (памяти, внимания, гнозиса, праксиса).

4. Дети, для которых характерно сочетание низкого уровня интеллектуальной продуктивности и слабовыраженная познавательная активность. В эту группу входят дети с тяжелой формой ЗПР церебрально-органического генеза, обнаруживающих первичную дефицитарность в развитии всех психических функций: внимания, памяти, гнозиса, праксиса и пр., а также недоразвитие ориентировочной основы деятельности.

Глава 3