Восполнение дефицита хлоридов

Большинство случаев метаболического алкалоза, встречающихся в отделениях интен­сивной терапии, хлоридзависимы, поэтому основу коррекции таких алкалозов составляет устранение дефицита хлоридов. Этого можно достичь введением солевых растворов (напри­мер, изотонического раствора натрия хлорида — NaCl), калия хлорида (КС1) или хлорсодер-жащих кислот (например, хлористоводородной кислоты).

Натрия хлорид. Введение изотонического раствора натрия хлорида показано больным с пониженным объёмом внеклеточной жидкости. Количество 0,9% раствора NaCl, которое необходимо ввести, можно определить, рассчитав дефицит хлоридов, как показано в табл. 33-2.

Например, если содержание СГ в сыворотке крови составляет 80 мэкв/л при средней массе тела взрослого человека 70 кг, а требуемая концентрация СГ в сыворотке равна 100 мэкв/л, тогда дефицит СГ будет составлять 378 мэкв (0,27 х 70 х 20). Поскольку 0,9% раствор NaCl содержит 154 мэкв СГ (в пересчёте на 1 л), то дефицит хлоридов можно устранить введением 2,3 л такого раствора.

Калия хлорид. Возместить потери калия можно несколькими способами, что подробно изложено в главе 36. Перед такой коррекцией необходимо устранить дефицит магния (см. главу 37). Следует помнить, что применение КС1 не приводит к полному восполнению недо­статка хлоридов, так как количество вводимых ионов СГ для этой цели явно недостаточно. Тем не менее имеющуюся гипокалиемию следует устранить, поскольку она поддерживает метаболический алкалоз в условиях дефицита хлоридов. Указанное подчёркивает важность внутривенной инфузии калия хлорида в лечении метаболического алкалоза.

Кислота хлористоводородная (соляная кислота — НС1). Кислоту хлористоводо­родную обычно вводят лишь в тяжёлых случаях алкалоза (рН более 7,5), когда восполнение потерь жидкости и ионов калия не даёт эффекта. Можно использовать различные концент­рации НС1, но наиболее часто применяют 0,1 н. НС1 (100 мэкв ионов Н*/л), что обусловлено сходством с концентрацией хлористоводородной кислоты в желудочном соке (от 50 до 150 мэкв Н⁺/л). Количество кислоты хлористоводородной, необходимое для коррекции алкало­за, можно вычислить, оценив дефицит водородных ионов, как показано в табл. 33-3.

В условиях «чистого» метаболического алкалоза содержание НС0₃~ в сыворотке крови менее 35 мэкв/л считают относительно безопасным [1]. Если концентрация НС0₃~ в сы­воротке крови (при массе тела 70 кг) равна 45 мэкв/л, то дефицит Н⁺ составит 350 мэкв (0,5 х 70 х 10). Применяя 0,1 н. НС1 (100 мэкв Н⁺/л), можно ожидать, что введение 3,5 л раствора окажется достаточным для нивелирования алкалоза (естественно, при отсутствии дальнейших потерь электролитов и ионов водорода). Для уменьшения объёма вводимой жидко­сти можно использовать более концентрированные растворы НС1 (например, 0,25 н. НС1) [8]. В частности, введение 1,4 л 0,25 н. HC (250 мэкв Н⁺/л) устранит вычисленный выше дефи­цит ионов водорода. Следует заранее рассчитывать также и скорость внутривенного введе­ния растворов НС1 (как показано в табл. 33-3) либо использовать стандартную скорость инфузии, равную 100-125 мл/ч [8, 9]. Внутривенная инфузия растворов НС1 эффективна и безопасна и применяется в основном для коррекции тяжелых форм метаболического алка- лоза [7-9]. Главным её недостатком является необходимость использования центральных вен для введения растворов, что связано с наличием у последних склерозирующих свойств. Указанные растворы НС1 можно вводить в сочетании с жировыми эмульсиями и в перифери- ческие вены [9], но прежде чем что-либо утверждать об этом способе введения, необходимо более детально его изучить.

Для коррекции метаболического алкалоза раньше использовали и другие хлорсодержа- щие соединения, в частности аммония хлорид и аргинина гидрохлорид. Однако они дают ряд побочных эффектов и не показаны отдельным группам больных. Так, например, аргинина гидрохлорид может вызвать гиперкалиемию у пациентов с почечной недостаточностью. Аммония хлорид не рекомендуется назначать больным с заболеваниями печени (он не пре-j вращается у них в мочевину) из-за его способности повышать уровень аммиака в крови (что 1 весьма опасно ввиду возможного развития печёночной энцефалопатии).