Функциональные нарушения голоса

Функциональные нарушения голоса у детей встречаются в ло­гопедической практике реже, чем у взрослых. Поэтому взрослые больные еще с конца XIX в. получали фонопедическую и отола­рингологическую помощь. Внимание фониатров и вокальных пе­дагогов еще с конца XIX в. привлекали взрослые больные, утра­тившие звучный голос после сильного нервно-психического потря­сения, при значительном перенапряжении голоса, при острых и хронических воспалениях гортани.

Интерес к функциональным нарушениям голоса возрос в 30-е годы XX столетия, особенно в 60—70-е годы, когда появились бо­лее совершенные методы исследования голосовой функции и более эффективные приемы восстановления голоса (А. Т. Рябченко, Т. Е. Шамшева, Н. Ф. Лебедева)^[1].

Что касается функциональных нарушений голоса у детей, то в специальной литературе имеются описания единичных наблю­дений и методические приемы восстановления голоса (Ф. А. Ива-невская, М. Зееман)^[2]. В последние годы появились данные об увеличении числа детей с функциональными нарушениями голо­са, что связано с гриппозными эпидемиями и падемиями, острыми респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому назрела необходимость своевременной и точной диагно­стики этих нарушений, соблюдения мер профилактики и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопе­дическими упражнениями.

Функциональные нарушения голоса у детей и подростков ус­ловно делятся на центральные и периферические.

К центральным функциональным нарушениям относятся пси­хогенные, или истерические, или гипокинетические^[3] афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны коры головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани. Голос может появиться неожиданно на фоне эмо­циональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлек­са голосообразования и стойкая афония или дисфония, требую­щая специального психоневрологического и логопедического воз­действия.

Наиболее часто диагностируется в детском возрасте перифе­рическое функциональное нарушение голоса — гиперкинетическая (спастическая) дисфония^[4]—расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения при чрезмерной громкости (крик в играх, спорте, хоровом пении, подражании различным звукам, голосам людей, животных), неправильной технике голосоподачи. Чешский ученый М. Зееман отмечает, что гиперкинетическая дис­фония развивается обычно лишь в том случае, когда к перенапря­жению голоса присоединяются другие внутренние или внешние причины. К первым относится плохо поставленный голос, нему­зыкальность, конституционально неполноценные слизистые обо­лочки верхних дыхательных путей, асимметрия гортани и т. ц. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает хронический тонзиллит (увеличенные и воспаленные нёбные миндалины), аде­ноиды (носоглоточные полипы), острое воспаление гортани (ла­рингит) и острое воспаление трахеи (трахеит). При этом ребенок с трудом дышит через нос, «заглатывает» воздух ртом. Несогретый, неочищенный воздух, попадая в дыхательные пути, способ­ствует воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллерги­ческим^[5] реакциям. Устранение раздражителя нормализует дыха­ние и голос ребенка.

Внешние причины гиперкинетической дисфонии—негигиени­ческие условия фонации (пыль, дым, сырость), излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях, воспаление дыхательных путей, нёбных миндалин, общие заболевания организма. При отсутствии своевременного лечения дисфония прини­мает хронический характер и переходит в стойкую тяжелую хрипоту. При осмотре гортани врачом (ларингоскопии) очень часто обнаруживается гиперфункция гортани во время фонации — вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные голосовые складки не видны, гортань поднимается вверх. При продолжительном расстройстве голоса появляются и органические изменения в гортани—утолщение, набухание слизистой, узелки посередине длины голосовой складки (так называемые «узелки крикунов»). Возникают узелки при перенапря­жении голоса у крикливых детей и подростков вследствие Чрезмерного смыкания голосовых складок, так как резкий, громкий, продолжительный крик вреден для голосового аппарата, для нежных голосовых складок ребенка. Предрасполагающим фактором для возникновения узелков у детей является гипото­ния мышц голосового аппарата, а также перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина), операции горла, носа. Све­жие узелки после нескольких дней молчания исчезают. Старые узелки лечат терапевтическим или хирургическим методом в сочетании с фониатрическими упражнениями. Клиническую картину этого нарушения дополняет расстрой­ство фонационного дыхания—оно становится поверхностным, слабым, напряженным.

Таким образом, при гиперкинетической дисфонии нарушается функция дыхательного и голосового аппарата.

Для гипо- и гиперкинетической афонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного "голоса на кашле (в отличие от афонии орга­нического характера).

Лечение гиперкинетической афонии и дисфонии длительное и требует упорства и терпения со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры профилактики и гигие­ны голоса у детей—не кричать (в детском саду, школе, в дыму, сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и аденоиды. Не злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять диапазон и си­лу звучания. Родители, воспитатели детских садов, педагоги в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и на­правлять их на консультацию к отоларингологу и логопеду. Приведем для примера выписки из истории болезни детей.

Катя С., 5 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у девочки. Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протека­ло без особенностей. В грудном возрасте девочка много кричала. Родители за­метили уже при произнесении первых слов (с 1 г.) хрипоту голоса, периоди­чески усиливавшуюся.

Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично. При однократном ларингоскопировании не обнаружено анатомических из­менений в строении гортани. Фониатр рекомендовал логопедические занятия для нормализации голоса. Импрессивная речь в пределах возрастной нормы.

Лексико-грамматический строй речи без патологических особенностей. Фонетический строй: отсутствие звука р.

Голос: по силе — тихий, неустойчивый, с резкими переходами к очень громкому, иссякающий к концу фонации; по высоте — среднего регистра, с тенденцией к излишнему повышению, недостаточно модулированный; по темб­ру — глухой, сиплый, сдавленный, звучит с напряжением мышц гортани, шеи. При продолжительной фонации голос становится более хриплым и напря­женным. Диагноз: гиперкинетическая дисфония.

Вывод; нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика. Вслед­ствие этого возникла гиперфункция гортани, чему способствовала немузыкаль­ность ребенка, хронический тонзиллит и аденоиды и привычка говорить из­лишне громко в детском саду. В результате действия всех этих факторов отсутствует координация между дыханием, фонацией и артикуляцией.

Петр Ч., 6 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у мальчика.

Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. До 3 лет перенес катар верхних дыхательных путей, бронхит, коклюш в тяжелой форме. У ребенка хронический ларингит и тонзиллит. С 3 лет стал посещать детский сад, где много плакал и кричал. Дома ребенок криклив, неумеренно пользуется громким голосом (каждый день общается с глухим дедом). С 3 лет родители заметили излишнее напряжение мышц шеи во время речи, а с 4 лет — хрипоту голоса, усилившуюся в последний год.

Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично, на занятиях быстро отвлекается.

При однократном ларингоскопировании гортань осмотреть не удалось. Импрессивная и экспрессивная речь в пределах возрастной нормы. При речи наблюдается значительное напряжение артикуляционного аппа­рата: излишняя плотность смыкания губ, напряжение и незначительная амп­литуда движений нижней челюсти, вялая, скованная артикуляция языка. Го­ворит как бы сквозь зубы.

Голос: по силе — слабый, иссякающий к концу фонации; по высоте — вы­сокий, недостаточно модулированный; по тембру — сиплый, сдавленный, зву­чит со значительным напряжением мышц шеи, гортани, губ, при зажатых челюс­тях. При продолжительной фонации, к концу дня, голос становится более хрип­лым, напряженным и истощающимся. Диагноз: гиперкинетическая дисфония.

Вывод: нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика Предрас­полагающими факторами оказались воспалительные заболевания верхних ды­хательных путей, общение с глухим родственником. Возникшая гиперфункция гортани привела к нарушению координации и согласованности в деятельно­сти резонаторной, генераторной и энергетической систем и работы каждой си­стемы в отдельности.

Таким образом, приведенные факты подтверждают необхо­димость ранней диагностики нарушений голоса у детей и их свое­временного лечения, а также важность соблюдения основных мер профилактики и гигиены голоса.

К функциональным нарушениям голоса относится патологи­ческая мутация голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями.

Мутация — это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом пато­логических явлений в голосе и в голосовом аппарате.

Вопрос о том, сопровождается ли период мутации переломом голоса или его постепенным изменением, решается большинст­вом исследователей в пользу последнего. Указывается, что толь­ко меньшинство юношей страдает от перелома голоса, для боль­шинства же этот процесс протекает почти незаметно.

Мутация голоса связана с быстрым ростом гортани. Голосо­вые складки у мальчиков удлиняются на 6—10 мм.

Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. На­пример, голосовые складки увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто и у юноши остается детским. Вследствие неравномерного роста нарушается координация в сов­местной работе дыхания и гортани. Все эти причины приводят к тому, что голос у мальчика срывается, «пускает петуха», ста­новится жестким, низким, грубым, интонация — неуверенной. Наблюдается диплофония (битональность), т. е. быстрое чередо­вание высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иног­да на целую октаву; при этом вибрируют и истинные, и ложные голосовые складки.

У мальчиков подчас возникает напряженное дыхание, так как смыкание голосовых складок неполное и для произведения звука полной силы выдыхательные мышцы должны усиленно, форси­рованно работать.

У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений в росте гортани. Перемена голоса у них выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон не пре­терпевает больших изменений, голос приобретает грудное зву­чание, становится более сильным.

Нормально протекающая мутация может проявляться в не­скольких формах. Так, нередко голос меняется очень медленно, незаметно как для самих детей, так и для окружающих; изред­ка лишь наблюдается небольшая хрипота и быстрая утомляе­мость голоса. В других случаях (что встречается чаще) голос у мальчика во время речи или пения начинает срываться, появля­ются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков подчас возникает все чаще и чаще, затем реже, пока детский тембр не заменится мужским.

Встречается и такая форма мутации, когда тонкий мальчи­шеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляет­ся хрипота, иногда полная афония. Когда охриплость исчезает, у юноши устанавливается вполне сформированный мужской голос.

Недоразвитие половой сферы подростка, острый или хрони­ческий ларингит, различные инфекционные заболевания, пере­напряжение голосового аппарата при громком пении не в своем голосовом диапазоне, некоторые внешние вредности (пыль, дым) могут осложнить течение мутации, придать ей патологический, длительный характер и привести к стойкому нарушению голоса.

Наиболее часто встречается персистирующий (т. е. упорно держащийся) фальцетный голос, который возникает при судо­рожно поднятой гортани и значительном натяжении голосовых складок во время фонации. Это голос высокий, слабый, пискли­вый, неприятный на слух.

В других случаях нарушение голоса проявляется в затянув­шейся мутации. При этом голос, на протяжении нескольких лет не переходит в нормальный мужской голос: он или продолжает оставаться детским (фальцетным), или фальцетные звуки про­рываются на фоне преобладающего мужского звучания.

У мальчиков встречается иногда преждевременная мутация (в 11—12 лет), когда голос раньше времени становится низким, грубым. Причина этого явления — преждевременное наступление половой зрелости и длительная, чрезмерно напряженная работа голосового аппарата (при крике, форсированном пении, пении в высокой тесситуре).

У девочек изредка наблюдается извращенная мутация, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности.

Приводимые ниже выписки из историй болезни детей и под­ростков иллюстрируют патологическую мутацию при нарушении эндокринной системы, которая играет важную роль в развитии гортани и голоса. Железы внутренней секреции функционируют взаимосвязанно, они составляют единую, очень важную систему организма. Развитие и функция гортани зависят непосредствен­но от половых желез и косвенно от всех других желез внутренней секреции. Половые железы имеют первостепенное значение для развития голосового аппарата. Отсутствие гормона мужских по­ловых желез приводит к задержке развития гортани и наруше­нию вокальной функции. Хирургическая кастрация у мальчиков сохраняет детское, чистое, ясное, высокое звучание голоса. У девочек и женщин половые железы оказывают влияние на голос в течение всей жизни.

Щитовидная железа влияет на рост гортани, ее хрящей. При нарушении гормональной функции щитовидной железы наблю­дается «щитоголосовой синдром» — голос сиплый, низкий, диа­пазон его уменьшается, невозможны голосовые усилия, голос бы­стро утомляется.

При гиперфункции щитовидной железы — базедовой болез­ни—резко выражено голосовое расстройство. Наблюдается хрипота, усталость, быстрая утомляемость голоса (ложная фонастения при базедовой болезни).

При гипофункции щитовидной железы (микседеме) полно­стью или частично выпадает ее гормональная функция, что оказывает отрицательное влияние на развитие голоса.

Людмила Е., 16 лет. Гипотиреоз.

При логопедическом обследовании выявлены лексико-грамматические нарушения.

Интеллект снижен (дебильность).

Голос: низкий, слабый, иссякающий, хриплый, грубый, назализованный.

Диапазон голоса — 2 тона.

Мелодико-интонационная сторона речи: интонация бедная, речь неэмоциональна, невыразительна, монотонна.

Сестра Людмилы—Лена, 14 лет,—. также страдает гипотиреозом. Ее голос характеризуется теми же особенностями, что и голос сестры.

Таким образом, наблюдается дисфония при гипофункции щитовидной железы.

Гипофиз, регулируя функцию половых желез, влияет и на развитие гор­тани, ее хрящей. При снижении функции гипофиза ребенок перестает расти

(гипофизарный нанизм), задерживается и рост гортани. Владимир Д., 16 лет. Гипофизарный нанизм (гипофизарный карликовый рост).

Рост мальчика соответствует росту 8-летнего ребенка (126 см). Интеллект, речевое развитие в пределах возрастной нормы. Очень переживает свой недостаток. Голос детского звучания, высокий, звонкий, без признаков мутации. Пользуется средним регистром. Выражена мелодико-интонационная сторона речи. Диагноз: задержка мутации на почве гипофизарного нанизма.

Надпочечники регулируют силу мышечного напряжения и влияния на кровообращение. Они выделяют адреналин, при его уменьшении в крови появляются голосовые расстройства. Понижается тонус мышц гортани, голосовые складки смыкаются не полностью, в результате голос срывается и быстро утомляется.

Станислав 3., 10 лет. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Мальчик в физическом развитии опережает сверстников (выглядит на 13 лет). Есть признаки ускоренного полового развития. Интеллект, речевое развитие в пределах возрастной нормы. К дефекту от­носится равнодушно.

Голос быстро утомляется, низкий, слабый, иссякающий, хриплый, грубый, сдавленный, зажатый, немодулированный. Звуковысотные модуляции почти недоступны. Интонация бедная, речь невыразительная. Диагноз: преждевременная мутация на почве нарушения функции коры надпочечников.

Следовательно, железы внутренней секреции регулируют функцию голосообразования, влияют на формирование голоса у детей и подростков. Нарушение гормональной функции эндокринной системы отрицательно сказывается на развитии голоса ре­бенка, особенно в пубертатном периоде.

Таким образом, функциональные нарушения голоса у детей и подростков проявляются весьма своеобразно в зависимости от этиологических факторов, а также возраста, пола больного. Все функциональные расстройства объединяет и сближает отсутст­вие стойких анатомических дефектов в строении гортани и голосовых складок. Изменения в гортани, обнаруженные при ларингоскопировании (гиперемия, отечность, утолщения, неравно­мерность и недостаточность смыкания голосовых складок и др.), носят местный преходящий характер и полностью исчезают после соответствующего медикаментозного лечения, голосового покоя и логопедических (фонопедических) упражнений. Немаловаж­ная роль отводится профилактике и гигиене голоса.

Итак, симптомокомплекс функциональных нарушений голоса включает:

1) полное отсутствие голоса—афонию. Больной говорит ше­потом различной громкости и внятности. При попытках фонации на кашле появляется громкий звук голоса (в отличие от орга­нических нарушений). При этом напрягаются мышцы шеи, гор­тани, брюшного пресса, краснеет лицо. Возникновение на кашле громкого голоса является важным методом диагностики функци­ональных расстройств голоса. Этот факт имеет и прогностическое значение—указывает на возможность быстрого восстановления голоса;

2) дисфонию, проявляющуюся.в изменении высоты, силы и тембра голоса. Качественная характеристика голоса страдает не­равномерно, часто меняется в зависимости от действия различ­ных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его настроения, времени года, времени дня, погоды и т. д.). Свое­образно проявляется дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.

Отсутствие анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможности полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и пере­растанию функциональных нарушений в органические расстрой­ства голоса.