Информация о деятельности медицинских пунктов на территории кампуса Сибирского федерального университета

В связи с прекращением деятельности клиники «Медсервис» в медицинских пунктах по адресам: пр. Свободный, 76 «И» и пер. Вузовский, 8 и в целях сохранения данных медицинских подразделений, осуществляется прикрепление на обслуживание студентов, преподавателей и сотрудников СФУ к Сибирскому клиническому центру ФМБА России.

СКЦ ФМБА России является одним из ведущих лечебно-профилактических учреждений города Красноярска, сфера услуг которого включает практически все виды медицинской помощи. Подробную информацию о деятельности центра можно получить по ссылке: http://www.skc-fmba.ru/.

Прием врачом-терапевтом будет осуществляться непосредственно в медицинских пунктах СФУ с последующим направлением, при наличии показаний, на дальнейшее обследование и лечение в поликлиники СКЦ ФМБА. Часы приема для студентов и сотрудников в медицинских пунктах будут разделены.

Пациенты, проживающие на левом берегу города Красноярска, смогут обращаться за медицинской помощью в поликлинику № 2 по адресу: ул. Бограда, 13; проживающие на правом берегу – в поликлинику № 1, расположенную по адресу: ул. Коломенская, 26.

Сотрудничество СФУ с СКЦ ФМБА России и работа медицинских пунктов на территории университета позволит обеспечить лучшую доступность и качество медицинской помощи для студентов, преподавателей и сотрудников.

Приложение: бланки с образцами заполнения на прикрепление к СКЦ ФМБА России.

Заполненные бланки направлять в приемную проректора по организации и сопровождению проектов Р.Г. Шорохова.

С уважением,

заместитель проректора

по организации и сопровождению проектов В.В. Антолиновский

тел. 294-84-53

ЗАЯВЛЕНИЕ № ______

о выборе медицинской организации

Прошу прикрепить меня

(меня или застрахованное лицо (Ф.И.О.), законным представителем* которого я являюсь) к медицинской организации в связи с (нужное выделить знаком «V»):

______ первичным выбором медицинской организации;

___ V ___ выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение года;

______ выбором медицинской организации в связи со сменой места жительства;

______ прекращением деятельности медицинской организации;

______ откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь исключительно детскому населению, в связи с достижением 18-летнего возраста.

Сведения о застрахованном лице:

1. Фамилия ___ Иванов __________________________________________________________________

2. Имя ___ Сергей ______________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ___ Петрович ______________________________________________________

4. Пол ___ муж _______________________________________________________________________

5. Дата рождения: ___ 08.08.1996 г _____________________________________________________________

6. Место рождения ____ г. Канск ___________________________________________________________

7. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _____ 04 04 000000 выдан 10.12.2001 г., УФМС Октябрьского района г. Красноярска _____________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи документа)

8. Вид на жительство (для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации) ________________________________________

9. Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника): ________ г. Красноярск, пр.Свободный, 76, кв.000 ____________________________

(серия, номер, дата и место выдачи документа)

10. Адрес регистрации:

(совпадает с адресом места жительства,) ___ г. Канск, ул. Копылова 68, кв. 00 ________________________

11. Дата регистрации _____________ 10.10.2003 г. _________________________________________________

12. Страховой медицинский полис (серия, номер) ____________ 16 цифр на лицевой стороне _______________________

13. Наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин __________ РОСНО ____________________________________

14. СНИЛС (при наличии) _________ 044-044-044 44 _________________________________________________

*для ребенка до достижения им совершеннолетия, либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями, для недееспособных граждан – опекунами.

15. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления _________________ ООО «Медсервис» (либо прочерк, если не знаете) _____________________________________________

16. Являюсь / является (нужное выделить знаком «V»):

___ V ___ гражданином Российской Федерации;

______ лицом, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом о беженцах;

______ иностранным гражданином, постоянно проживающим в Российской Федерации;

______ лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации;

______ иностранным гражданином, временно проживающим в Российской Федерации;

______ лицом без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации.

17. Гражданство ______ РФ ______________

Сведения о представителе застрахованного лица (заполняется при подаче заявления представителем застрахованного лица):

1. Фамилия _____________________________________________________________________

2. Имя _________________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________________

5. Отношение к гражданину: отец, мать, иное (нужное подчеркнуть)

6. Основания для представления интересов застрахованного лица: несовершеннолетний ребенок, недееспособность, попечительство (нужное подчеркнуть) или другое (указать) _____________________________________________________________________________

7. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя__________________________________________________________________

8. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи документа)

9. Контактная информация (застрахованного лица, представителя застрахованного лица):

Телефон:_ 8 000 000 0000 _____

e-mail:______________________

аккаунт социальной сети:________________

Дополнительно сообщаю:

(по желанию может быть представлена информация о наличии льгот, серьезных заболеваний и пр.)

Подпись застрахованного лица (законного представителя) ________________ Подпись _____________________

Дата «__ _ _» ________________ _ _______________ 20_16 ___г.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю медицинской организации согласие на обработку моих персональных данных, (включая информирование по вопросам проведения профилактических осмотров, диспансеризации, вакцинопрофилактике, лекарственного обеспечения и др.) по указанным в заявлении о выборе медицинской организации контактным номерам телефонов, по электронной почте и /или через аккаунт социальной сети.

Подпись застрахованного лица (законного представителя) __________ Подпись _______________________

Дата «__ ___» ________________________________ 20_16 ___г.