Техника интубации трахеи

В ургентных ситуациях оротрахеальная интубация является предпочтительной из-за простоты и быстроты выполнения. Рекомендуется проводить интубацию в «улучшенном» положении Джексона - запрокинутая голова со слегка согнутой шеей (поднятым затылком) (рис. 3.11).

Рис. 3.11. Схематическое изображение положения головы для интубации трахеи:
а, б - неправильная позиция; в - правильная позиция головы; Р - ось ротовой полости; Г - ось гортани; Т — ось трахеи

Для этого у детей старше двух лет без повреждения шейного отдела позвоночника голову располагают строго по средней линии тела и разгибают в атлантоокципитальном суставе, подкладывая небольшую подушечку. При этом оси ротовой полости (Р), гортани (Г) и трахеи (Т) располагаются значительно ближе друг к другу.
Младенцам и детям младше двух лет не требуется смещение шеи вперед, потому что такое положение возникает само по себе, как только затылок ребенка кладется на жесткую поверхность. Из-за того, что выступающий затылок ребенка может вызвать сгибание шеи, необходимо положить одеяло или маленькую подушку под туловище пациента, чтобы обеспечить хороший обзор ротовой полости, глотки и трахеи. Критерием правильной укладки является расположение наружного слухового прохода над верхушкой плеча или на одном уровне с ним, если смотреть на пациента сбоку. Когда голова и шея находятся в правильной позиции, ребенок выглядит так, как будто вытянул шею вперед, чтобы понюхать цветок.
У ребенка с повреждением шейного отдела позвоночника рекомендуется оротрахеальная интубация с зафиксированной в одну линию головой и шеей.
Не следует тратить более 30 с на каждую попытку интубации, так как продолжительная манипуляция может привести к глубокой гипоксии. Если развиваются выраженная гипоксемия, цианоз, бледность и брадикардия, снижается ЧСС, то необходимо прекратить интубацию и продолжить вентиляцию 100% кислородом.
При проведении реанимационных мероприятий иногда приходится пренебрегать временным снижением уровня оксигенации и брадикардией из-за крайней необходимости в поддержании проходимости дыхательных путей, так как тяжесть состояния ребенка усугубляется невозможностью обеспечить вентиляцию и оксигенацию ручными способами.
Пальцами правой руки раздвигают губы, затем отодвигают нижнюю челюсть.
Интубация с использованием прямого клинка Миллера
Плотно захватив рукоятку левой рукой, клинок вводят в ротовую полость вправо от средней линии, при этом конец клинка направлен на правую лопатку. По мере продвижения клинка его устанавливают по средней линии, при этом язык отодвигается влево. Первый опознавательный ориентир -язычок. Глубже виден лепесток надгортанника (рис. 3.12).

Рис. 3.12. Анатомические ориентиры при интубации трахеи

Пройдя несколько миллиметров вглубь спереди от надгортанника, рукоятку ларингоскопа отводят вперед, а затем на себя. При этом конец клинка ларингоскопа захватывает край надгортанника, открывая голосовую щель (рис. 3.13).

Рис. 3.13. Интубация трахеи прямым клинком

Риск травмы гортани возрастает, если клинок изначально был вставлен в пищевод и затем медленно отодвигался назад для визуализации голосовой щели. Подобных действий необходимо избегать.
Интубация с использованием изогнутого клинка Макинтоша
При использовании изогнутого клинка его продвигают по верхней поверхности надгортанника, и острие клинка вводится в ямку между корнем языка и надгортанником. При этом лепесток надгортанника «вращается» кпереди, открывая голосовую щель (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Интубация трахеи изогнутым клинком

Теоретическим преимуществом этого метода является то, что в этом случае ларингоспазм менее вероятен, так как фарингеальная поверхность надгортанника иннервируется языкоглоточным нервом. Практическим преимуществом является предотвращение перелома надгортанника, так как клинок на него не давит. Выполняется движение клинком вперед и вверх, после чего открываются голосовая щель и вход в трахею. В некоторых случаях видна только задняя часть голосовой щели, что требует использования проводника типа хоккейной клюшки.
Следует помнить, что на всех этапах манипуляции верхние резцы не должны использоваться как рычаг!
При визуализации голосовой щели нужно сориентироваться в ее размере и выбрать интубационную трубку соответствующего диаметра.
Трубку вводят под углом к просвету клинка, чтобы голосовая щель все время была в поле зрения.
Следует помнить, что наиболее узкое место не голосовая щель, а первое физиологическое сужение. Поэтому трубка должна быть несколько уже голосовой щели!
Смазанная раствором фурацилина эндотрахеальная трубка изгибом вперед вводится с правой стороны рта и проводится через голосовые связки на глубину 1 - 1,5 см. При использовании трубки с манжетой ее следует вводить так, чтобы верхний край манжеты располагался тотчас под голосовыми связками.
Методы улучшения визуализации голосовых связок
Если визуализация голосовых связок недостаточна, попросите помощника мягко надавить на щитовидный хрящ: при этом гортань смещается кзади и появляется в поле зрения.
Обзор будет лучше, если помощник оттянет верхнюю губу пострадавшего кверху.
Если в поле зрения видны только черпаловидные хрящи, а не связки, то, для того чтобы попасть в трахею, трубку вводят между хрящами по средней линии надгортанника. Процедуру легче осуществить, если в трубку ввести специальный проводник с изогнутым вперед кончиком, выходящим за дистальный конец трубки на 3 - 4 см.