Показания для оперативного метода лечения переломов.

Оперативный метод лечения переломов костей дает воз-

можность полной репозиции костных отломков, он обеспечи-

вает хорошую и надежную фиксацию, часто избавляющую от

необходимости дополнительной внешней иммобилизации ко-

нечности. После операции больной может быстро освободить-

ся от вынужденного положения в постели, что предупрежда-

ет многие осложнения, особенно у пожилых и старых боль-

ных. Этим самым сокращается время пребывания больных в

стационаре, значительно облегчаются уход за ними и их об-

служивание персоналом отделений. Больной рано начинает

двигать пострадавшей конечностью, разрабатывать суставы,

благодаря чему повышается тонус ослабленных мышц. Опе-

рация остеосинтеза предупреждает воспалительные осложне-

ния открытых переломов, что может иметь решающее значе-

ние в военное время. Наконец, оперативное пособие обеспечи-

вает при необходимости эвакуацию раненого вскоре после

операции, часто без дополнительной гипсовой повязки, так

как она оказывается ненужной.

Восхваляемые некоторыми авторами консервативные мето-

ды лечения переломов диафизов трубчатых костей далеко не

так безобидны и не так безопасны, как хотят представить их

сторонники. При проведении консервативного лечения боль-

ной вынужден длительное время пребывать в тягостном поло-

жении на кровати, что особенно опасно для лиц преклонного

возраста. Отломки костей часто остаются невправленными.

Развивается атрофия мягких тканей, тугоподвижность суста-

вов. К осложнениям длительной иммобилизации следует от-

нести трофические нарушения, неправильно сросшиеся пере-

ломы, укорочение и искривление конечностей, замедленную

консолидацию, сердечно-сосудистую недостаточность, гипо-

статическую пневмонию, флеботромбозы, нарушения мочеис-

пускания и функции кишечника. Консервативное лечение про-

должается долго, больного нужно длительное время держать

в стационаре. Снижается общий тонус организма пострадав-

шего, возможны циркуляторные нарушения в головном мозге,

появляются пролежни.

Мы располагаем опытом 3000 различных операций остео-

синтеза, сделанных нами в клинике за 1961 —1980 гг. Следует

подчеркнуть, что остеосинтез есть операция, серьезное хирур-

гическое вмешательство, которое имеет строгие показания,

противопоказания и свои осложнения. Остеосинтез нельзя ре-

комендовать тогда, когда другие методы не помогают. Это

грубая ошибка, профанация метода.

Хирургическое лечение п о к а з а н о при следующих по-

вреждениях костей и суставов:

1. Акромиально-ключичные и стернальные вывихи клю-чицы.

2. Переломы ключицы со смещением отломков.

3. Переломы плечевой кости со смещением отломков, а

также с повреждением сосудов или нервов.

4. Переломы со смещением костей, составляющих локте-

вой сустав.

5. Переломы костей предплечья со смещением фрагмен-

тов; при повреждениях Галиацци и Мантеджи.

6. Двойные переломы ребер, создающие клапан и вызы-

вающие парадоксальное дыхание.

7. Переломы костей таза со значительным смещением, уг-

рожающие нормальной функции в дальнейшем.

8. Переломы шейки бедра.

9. Чрезвертельные переломы бедра со значительным сме-

щением отломков.

10. Переломы диафиза бедра со смещением фрагментов.

11. Внутрисуставные повреждения коленного сустава со

смещением отломков и нарушением целости менисков, свя-

зок и т. д.

12. Переломы костей голени со смещением.

13. Сложные повреждения лодыжек с переломом заднего

края большеберцовой кости и значительным нарушением сус-

тавных взаимоотношений.

14. Отрывные переломы мыщелков, локтевого отростка,

надколенника и т. д.

15. Открытые повреждения костей и суставов.

16. Множественные переломы длинных трубчатых, костей.

17. Двойные переломы диафиза длинных трубчатых кос-

тей.

18. Неправильно сросшиеся переломы костей с наруше-

нием функции конечности.

19. Переломы костей и повреждения суставов у лиц стар- режим.

20. Патологические переломы (если нет общих противопо-

казаний).

21. Переломы у психически больных, которых нельзя лечить вытяжением и другими консервативными методами.

Хирургическое лечение переломов костей и повреждений

суставов несвободно от опасностей, осложнений, ошибок, а

подчас и трагических исходов, поэтому должны строго учиты-

ваться все противопоказания к оперативному лечению.

Не нужно лечить оперативно переломы, при которых от-

ломки костей легко репонируются и хорошо удерживаются

обычными консервативными способами. Оперативное лечение

противопоказано при наличии травматического шока; сердеч-

но-сосудистой декомпенсации; дыхательной недостаточности;

декомпенсированного диабета или какого-нибудь другого эн-

докринного нарушения; тяжелого состояния, вызванного со-

путствующими повреждениями или заболеваниями. Повреж-

дения и заболевания кожи; местные воспалительные процессы

являются относительными противопоказаниями. Остеосинтез

не показан при разгаре остеомиелитического процесса и сеп-

сисе.

20. Лечение дисплазии первых недель жизни.

Лечение должно начинаться в самые ранние сроки. Используются различные средства для удержания ножек ребенка в положении сгибания и отведения: аппараты, шины, стремена, штанишки и специальные подушки. При лечении детей первых месяцев жизни применяются только мягкие эластичные конструкции, не препятствующие движениям конечностей.

Широкое пеленанием применяется при невозможности провести полноценное лечение, а также в ходе терапии малышей из группы риска и пациентов с признаками незрелого сустава, выявленными в ходе ультрасонографии.

Одним из наиболее эффективных способов лечения детей младшего возраста являются стремена Павлика – изделие из мягкой ткани, представляющее собой грудной бандаж, к которому крепится система специальных штрипок, удерживающих ноги ребенка отведенными в стороны и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Эта мягкая конструкция фиксирует ножки малыша в нужном положении и, одновременно, обеспечивает ребенку достаточную свободу движений.

Большую роль в восстановлении объема движений и стабилизации тазобедренного сустава играют специальные упражнения для укрепления мышц. При этом для каждого этапа (разведение ножек, удержание суставов в правильном положении и реабилитация) составляется отдельный комплекс упражнений. Кроме того, в ходе лечения ребенку назначают массаж ягодичных мышц.

В тяжелых случаях проводят одномоментное закрытое вправление вывиха с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Данная манипуляция выполняется у детей от 2 до 5-6 лет. По достижении ребенком возраста 5-6 лет вправление становится невозможным. В отдельных случаях при высоких вывихах у пациентов в возрасте 1,5-8 лет используется скелетное вытяжение.

При неэффективности консервативной терапии выполняются корригирующие операции: открытое вправление вывиха, хирургические вмешательства на вертлужной впадине и верхней части бедренной кости.

Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов желательно начать в родильном доме с обучения матери приемам лечебной гимнастики, заключающейся в отведении ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах. Для устранения контрактуры; приводящих мышц бедра колени ребенка приближают к животу и бедра отводят до плоскости, параллельной плоскости стола, но затем ножки приводят в обратное положение и выпрямляют. Следующее упражнение — при согнутых и разведенных ногах делают вращательные движения бедер в положении некоторого сжатия по их оси для приближения головок ко впадинам (ладони матери лежат на коленных суставах ребенка и сила их действия направлена друг к другу). Эти движения делают 6—7 раз (сеансов) в сутки, при каждом пеленании ребенка, по 15— 20 упражнений в один сеанс. Пеленать туго не следует: ножки должны лежать в одеяле свободно, ручки могут быть плотно завернуты в одеяло. Желательно, чтобы первые дни, до получения отводящей шины, ребенок лежал на спине с разведенными ногами. Для этого между ними прокладывают пеленку, а под ней — между согнутыми и отведенными коленными суставами кладут небольшую подушечку из детской клеенки. После рентгенологического исследования решается вопрос о методе лечения дисплазии или вывиха бедра. Если имеется только дисплазия, то на прямом снимке тазобедренных суставов проксимальный конец бедра находится несколько латеральнее нормы, а на снимке с отведением ног он приближается ко впадине. Таким детям проводится лечение на шине с распрямленными, но отведенными ногами. При врожденном вывихе бедра, который носит тератологический характер, т. е. вывих уже сформирован до начала стояния ребенка, на прямом рентгеновском снимке проксимальный конец бедра находится также несколько латеральнее вертлужной впадины, но может быть либо на ее уровне, либо несколько выше. На снимке в отведении проксимальный конец бедра не входит во впадину, а входит выше нее. Таким детям уже с рождения безусловно надо применять шины, придающие согнутым в коленных суставах ногам положение отведения. В ортопедии принято определять положение сгибания ног под прямым углом в тазобедренное и коленном суставах и полного отведения бедер до плоскости кровати как положение Лоренц I. Несколько выпрямленное положение ног до тупого угла в указанных суставах носит название положения Лоренц II, а полностью выпрямленные, но несколько отведенные ноги — положение Лоренца III. Эти положения были предложены крупнейшим венским ортопедом Лоревцом в его классической методике лечения врожденного вывиха бедра в гипсовой повязке и различных упомянутых положениях. Однако эти три положения Лоренца нашли применение и при простом описании различных положений нижних конечностей. Для лечения дисплазии в положении Лоренц III применяются специальные отводящие шины Виленского — разведение ног достирается металлической раздвижной распоркой, фиксирующейся кожаными манжетками в области нижней трети голеней. Винт на трубке-распорке дает возможность дозировать отведение. Если нет шины, можно использовать для такой же цели вгипсованную в гипсовые манжетки палку-распорку или продетую во фланелевом чехле палочку с фиксирующими ее фланелевыми манжетками.

Шина Виленского, модифицированная автором в ЦИТО, приобрела более современный вид в связи с применением пластмассовой распорки и таких же манжеток, удобных в гигиеническом отношении в связи с легкой их санитарной обработкой. Эта шина совершеннее деревянной гипсовой распорки, так как позволяет изменять угол разведения ног, что особенно необходимо, когда шина применяется при долечивании или с целью профилактики рецидивов.

При лечении истинных вывихов или выраженных дисплазий применяются различного рода шины в положении Лоренц I, хотя в таком положении можно лечить и все дисплазии, не прибегая к простым отводящим шинам. Удобна во всех случаях уже в родильном доме шина-лиф ЦИТО, с которой мать знакомится при получении от педиатра первых уроков по общему уходу за новорожденным. Прежде чем уложить ребенка на шину, на нее необходимо положить пеленку. Надевают шину в лежачем положении так, чтобы распорка находилась в области промежности. Ногам ребенка придают положение отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Вначале застегивают нижние бретельки, чтобы удержать ноги ребенка в отведении, а затем те бретельки, которые проходят область надплечья. Медицинский персонал и родители легко обучаются пользованию шиной, поэтому уход за детьми во время лечения не вызывает особых затруднений. На время купания шина снимается, но и в этом случае необходимо удерживать ноги ребенка в том положении, в котором он лежит в шине, поэтому купать ребенка надо с двумя помощниками. Ребенок находится в шине на протяжении всего времени суток в течение 4 месяцев. Рентгенография проводится через 4 месяца и, если отмечается формирование более глубокой вертлужной впадины (на основании изменения ацетабулярного угла), шину снимают. В редких случаях лечение на шине продолжается до 6 месяцев.

Срок лечения наиболее легких дисплазий на распорке Виленского — 3 месяца. Кроме того, могут быть применены и другие аналогичные приспособления: шина шведского ортопеда Розена, пластмассовая шина Волкова, абдукционная шина Шнейдерова.

Шина Волкова, разработанная в ЦИТО, сделана из полиэтилена. Она состоит из кроватки, повторяющей положение Лоренц I—II, с углом отведения бедренной части на 70° и шнурирующейся на специальных крючках, и передней крышки. Крышка состоит из трех частей — средней, покрывающей живот, и двух боковых, спереди покрывающих отведенные бедра. В шине сделаны многочисленные вентиляционные отверстия. Внутри шина обклеена поролоном. Шина предназначена для лечения как самых маленьких, так и детей старше 1 года; имеется 4 типа размера ее.

При лечении детей первых месяцев жизни использование шины имеет ряд преимуществ. Она легко снимается для ежедневного купания ребенка, прочно фиксирует в нужном положении бедра и вместе с тем допускает ввиду податливости пластмассы целесообразные качательные движения. Для гигиенического ухода за ребенком возможно снятие передних крышек без нарушения основного положения бедер. Применение этой шины у детей в возрасте 1 года и старше имеет другое функциональное значение.

Наряду с указанными шинами у детей до 3 месяцев могут применяться различные мягкие приспособления, создающие необходимую правильную укладку больного: лифчик Байера, стремена Павлика, широко вошедшие в практику, подушка Фрейка и др. Наконец, при отсутствии шин можно у новорожденных и грудных детей первых недель жизни применять так называемое широкое пеленание. Вместо тугого связывания вытянутых ног, что, например, традиционно делалось при фиксации младенцев к узкому ложу грузинской люльки-аквании, между согнутыми и отведенными ногами прокладывают многослойную жесткую накрахмаленную пеленку. Для правильного соприкосновения и развития элементов тазобедренного сустава в первые недели этого бывает достаточно при дисплазий, если нет тератогенного уже высоко расположенного вывиха.

При этапном лечении детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава почти в 50% случаев наблюдаются симптомы рахита: запоздалое прорезывание зубов, скошенность затылочных костей и др. У детей с признаками рахита процессы формирования вертлужной впадины происходят более замедленными темпами. Необходимо осуществлять энергичную противорахитическую терапию: циклы витаминотерапии (спиртовой раствор витамина D2), наряду с обогащением организма ребенка солями — перевод на овощной прикорм, назначение глюконата кальция, ультрафиолетовое облучение. Система мероприятий по профилактике рахита у детей должна входить как обязательная часть этапного лечения врожденной дисплазий тазобедренных суставов.

Должно стать правилом, что дисплазия тазобедренного сустава выявляется или подозревается в условиях родильного дома. Педиатр детской комнаты или ортопед знакомит мать с существом этого заболевания, его характером, лечением, правильным положением ног ребенка и гимнастикой, которая начинается уже в родильном доме или в первые недели после выписки из него. Успокоить мать, объяснить ей, что дисплазия и вывих не связаны с родовым актом и излечимы при своевременном начале лечения, — важная задача каждого врача. При популяризации медицинских знаний в области детской ортопедии среди матерей необходимо подчеркивать большой вред выжидания, которое осложняет последующее течение болезни, а также характер лечения и его исход.