Заявление о доставке пенсии

1. ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета* _________________,

принадлежность к гражданству: _________________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ___________________________________________

_____________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________________

_____________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ___________________________________________

_____________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________,

адрес электронной почты­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ __________________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ___________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации _____________________________________________

_____________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________________________;

3. Прошу доставлять пенсию: □пенсионеру; □представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

с 1 ____________________________

(месяц, год)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

4. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях». До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:

□пенсионеру; □представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

5. Я предупрежден(а):

о необходимости извещать территориальный орган ПФР о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1-3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее - Федеральный закон «О страховых пенсиях»), пункт статьи 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»), части 1-5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии» (далее - Федеральный закон «О накопительной пенсии»);

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»);

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»);

о необходимости извещать территориальный орган ПФР о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»);

о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления её на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;

о невозможности доставки пенсии через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», и необходимости представления нового заявления о доставке пенсии в случае получения уведомления об указанном обстоятельстве.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

С положениями, указанными в пункте 5 настоящего заявления ознакомлен(а).

Приложение № 11

к Порядку организации

электронного информационного

взаимодействия по представлению

документов, необходимых

для назначения пенсий