Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Условия, необходимые для изменения поведения<...> Семейные психотерапевты из различных школ пришли к консенсусу по вопросу об общих принципах изменения, но придерживаются разных мнений по многим частным вопросам. В основе семейной психотерапии лежит принцип лечения людей в естественной для них окружающей среде. Причиной разделения области на конкурирующие между собой лагеря являются различия во мнениях по поводу того, каким путем лучше всего добиваться изменений. В этом разделе проводится сравнение и противопоставление различных систем семейной психотерапии по следующим параметрам: действие или инсайт; изменение на сеансе или изменение дома; продолжительность лечения; сопротивление; отношения между психотерапевтом и семьей клиентов; использование парадокса. Действие или инсайт. Одним из первых различий, возникших между семейной психотерапией и индивидуальной психотерапией, является различное отношение к действию и инсайту. Индивидуальные психотерапевты подчеркивали значение интеллектуального и эмоционального проникновения в суть проблемы; семейные психотерапевты ставили на первое сто действие. Хотя в литературе по семейной психотерапии подчеркивалась важность действия, многие методы первых семейных психотерапевтов были разработаны для изменения действия через понимание. Поскольку люди думают, чувству ют и действуют, то на самом деле ни одна форма психотерапии е может привести к успеху, не повлияв при этом на все эти и аспекта человеческой личности. При использовании различных подходов психотерапевты могут концентрировать внимание на разных видах переживаний, но они неизбежно имеют дело с целостной — думающей, чувствующей и действующей — личностью. Действие и инсайт — это основные инструменты, с помощью которых семейные психотерапевты добиваются изменений. Большинство семейных психотерапевтов использует оба механизма, но некоторые школы уделяют главное внимание либо действию (стратегическая школа), либо инсайту (психоаналитическая школа). Аргументы в пользу действия основаны на наблюдениях, которые показывают, что даже если люди понимают, почему и как им следует измениться, они часто этого не делают. Справедливость этой истины известна всем, кто когда-либо пытался похудеть, бросить курить или проводить больше времени с детьми. Бихевиористы выступают за действия, указывая на то, что часто поведение подкрепляется непреднамеренно; они говорят, что поведение нельзя изменить с помощью объяснений, но это можно сделать с помощью подкрепления. Они учат родителей изменять поведение своих детей, вознаграждая их за желательные действия и игнорируя нежелательные действия или наказывая за них. Точно так же они учат супружеские пары тому, что действия говорят больше, чем слова; не так уж важно, что вы говорите своему супругу, гораздо важнее вознаграждать его за поведение, которое вам нравится. Однако семейные психотерапевты бихевиористской школы на практике делают не то, что проповедуют. Они говорят клиентам, что способом изменения поведения является подкрепление, а чтобы добиться этих изменений, сами полагаются на простые объяснения. Может быть, они хотят сказать о необходимости действия, однако делают это через понимание. Как и бихевиористы, психотерапевты стратегической школы концентрируют внимание на поведении, и их мало интересует инсайт. Тем не менее они отличаются от бихевиористов в одном важном отношении — бихевиористы полагаются на рациональные инструкции, а стратегические психотерапевты тщательно избегают какого бы то ни было понимания со стороны клиентов. Они не верят в инсайт и не верят в научение; вместо этого они считают, что изменить поведение можно с помощью манипуляции. Они загоняют членов семьи в тупиковое положение, из которого есть только один выход — измениться. Аргументы в пользу инсайта основаны на том мнении, что если люди понимают сами себя, то они могут самостоятельно действовать в своих собственных интересах. Клиницисты-психоаналитики считают, что люди не осознают своих истинных мотивов и чувств. Они верят, что если не проникнуть в суть скрытых конфликтов, то действия обречены на неудачу и могут быть даже опасными. Непроанализированные действия считаются обреченными на провал, потому что симптоматическое облегчение без понимания способствует отрицанию и вытеснению; они считаются опасными, потому что под влиянием вытесненных импульсов люди могут совершать опрометчивые поступки. В этой школе психотерапии многие действия рассматриваются как симптоматические — это означает, что эти действия являются защитными механизмами, предназначенными для подавления тревоги. Тревога является источником импульсов, выражение которых может повлечь за собой наказание. Только если люди поймут свои импульсы и опасности, связанные с их выражением, они смогут измениться. Более того, поскольку наиболее важные конфликты не осознаются, только методичная интерпретация бессознательного позволяет получить стойкие изменения. В психоаналитической психотерапии непроанализированные действия по инициативе членов семьи называются «действиями, выдающими бессознательные или подавленные импульсы»; непроанализированные действия по инициативе психотерапевта считаются манипуляциями. Инсайта можно достигнуть только в том случае, если члены семьи будут словесно выражать свои мысли и чувства, а не действовать в соответствии с ними, и если психотерапевты будут интерпретировать неосознаваемый смысл сказанного вместо того, чтобы предлагать действия или манипулировать ими. Дискуссии о роли инсайта часто приводят к разногласиям, потому что инсайт — это слово из профессионального жаргона; сторонники инсайта расхваливают его достоинства, а противники высмеивают его. Сторонники инсайта пользуются этой концепцией как псевдомедицинским понятием — они думают, что инсайт лечит, как лекарство. На самом деле инсайт сам по себе ничего не лечит; это нечто, что является способом достижения лечебного эффекта. Сказать, что семья достигла инсайта, означает, что члены семьи знают, чего они намереваются достичь своими действиями, а также чего они хотят друг от друга; как им действовать в соответствии с этим пониманием — решать им самим. Когда люди изменяются — когда их подталкивают к действиям или когда у них формируется понимание? Они изменяются в обоих случаях. Люди изменяются по целому ряду причин; один и тот же человек может сегодня измениться, потому что его заставили действовать, а завтра — потому что достиг какого-то нового понимания. На некоторых индивидов может в большей или меньшей степени воздействовать либо действие, либо инсайт, и эти люди будут добиваться больших или меньших успехов, проходя психотерапию с акцентом либо на инсайте, либо на действии. Люди изменяются тогда, когда они к этому готовы и когда применяется правильный стимул. В отличие от этих трех школ, занимающих полярные позиции, остальные системы психотерапии работают и с инсайтом, и с действием. В структурной семейной психотерапии изменения начинаются в процессе действия, а затем подкрепляются пониманием. По мнению Минухина, семейная структура и семейные убеждения поддерживают и подкрепляют друг друга; единственный способ добиться стойких изменений — это поставить под вопрос и то и другое. Сначала необходимы действия, потому что они ведут к новым переживаниям, которые затем делают возможным инсайт. Согласно теории Боуэна, вмешательства также оказывают влияние на оба уровня — на действие и на понимание; но это влияние происходит в обратном порядке. Последователи Боуэна начинают с того, что успокаивают людей, чтобы они стали более восприимчивыми к изучению теории расширенных семейных систем. Когда члены семьи вооружатся этим новым пониманием, их побуждают к действиям — отсылают назад в свои семьи, чтобы восстановить узы, основанные на дифференциации своего «Я». Изменение на сеансе или изменение дома. Все семейные психотерапевты ставят перед собой цель преобразовать взаимодействия между членами семьи, но разные психотерапевты ожидают, что преобразования произойдут в разных местах. В структурной семейной психотерапии изменения происходят на сеансах, в настоящем и в присутствии психотерапевта. Действие вводится в консультационный кабинет в форме проигрывания ролей и ситуаций, и изменения должны произойти «здесь-и-сейчас». То же самое справедливо и для экспериенциальной семейной психотерапии: эмоциональный переворот происходит на сеансе и спровоцирован психотерапевтом. При обоих этих подходах к психотерапии ожидается, что изменения, полученные на сеансе, будут перенесены в жизнь семьи, протекающую за стенами кабинета психотерапевта. Семейные психотерапевты других школ стараются добиться изменений, которые должны произойти не на сеансе, а дома. Психотерапевты стратегической школы на сеансах пиоявляют относительно слабую активность. Они слушают и наблюдают, но мало говорят; вместо этого они молча планируют в уме вмешательство, производя его в форме директив, которые клиенты должны выполнить дома. Последователи Боуэна также планируют изменения, которые будут происходить вне стен консультационного кабинета. Членам семьи советуют вернуться в семью своих родителей и учат их реагировать новыми и более продуктивными способами. Большинство форм бихевиористской психотерапии спланировано таким образом, чтобы повлиять на взаимодействия, которые происходят дома. Родителей отсылают домой, чтобы они вознаграждали позитивное поведение своих детей, а супругов учат доставлять друг другу удовольствие или безмятежно заниматься сексом, тоже дома. Однако некоторые бихевиористы наблюдают за тем, как родители играют с детьми, и поддерживают порядок на сеансе; обычно эти наблюдения проводятся через зеркало одностороннего наблюдения. Целью семейной психотерапии является решение проблем, чтобы люди могли жить лучше. Окончательная проверка успеха происходит дома, после окончания курса психотерапии. Но поскольку работа психотерапевтов достигается в том, чтобы создавать изменения, то максимальный эффект достигается в том случае, если использовать контекст сеанса сначала для стимуляции взаимодействий, а затем наблюдения за ними и внесения в них изменений. Как психотерапевтам лучше стажироваться под руководством супервизоров, поскольку они научат, что делать в процессе самой работы, так и изменение под наблюдением психотерапевта на сеансе, по-видимому, более эффективно, чем изменение без всякого руководства дома. Продолжительность лечения. Как правило, семейная психотерапия длится недолго. Семьи обычно обращаются за психотерапевтической помощью в периоды кризисов и хотят только решить свои насущные проблемы. Обычно члены семьи неохотно соглашаются посещать сеансы всей семьей, и, как правило, они не заинтересованы в индивидуальном росте. Поскольку семейные психотерапевты обладают «рычагами», необходимыми для работы с семьями, только тогда, когда члены семьи испытывают дистресс, семейная психотерапия обычно бывает прагматической и направлена в основном на устранение симптомов. Это особенно верно для семейной психотерапии стратегической школы. Семейные психотерапевты стратегической школы обычно ограничивают курс лечения десятью сеансами и заявляют об этом в самом начале, чтобы создать мотивацию, которая будет побуждать членов семьи работать для достижения изменений. Хейли говорит, что изменение происходит постепенно, и соответственно этому он планирует свою психотерапию, но большинство психотерапевтов стратегической школы считает, что изменение имеет характер внезапных сдвигов. Психотерапевты стратегической школы ничего не объясняют своим клиентам, они устраивают им внезапную встряску. Такие встряски, которые обычно производятся с помощью парадоксальных ди- ректив, заставляют семьи, задержавшиеся в состоянии дисфункционального гомеостаза, измениться независимо от того желают ли они сотрудничать с психотерапевтом. Для успех подобной операции необходимо, чтобы «одним ударом» был достигнуты стойкие изменения и чтобы они могли произойти без всякого понимания со стороны членов семьи. Представители других школ семейной психотерапии считают, что для стойких изменений необходимо понимание и что эти изменения происходят постепенно в ходе курса лечения, который длится несколько месяцев. Длительность терапии зависит как от ее цели, так и от того, кого считают ответственным за достижение изменений. Психотерапевты стратегической и бихевиористской школ ограничивают свои цели только решением предъявленных им проблем и берут на себя ответственность за то, чтобы произошли изменения. Практикующие психоаналитики и представители экспериенциалыюго направления стремятся к глубоким индивидуальным изменениям у своих клиентов и считают, что ответственность за изменения лежит на клиентах. Эти психотерапевты берут на себя только обязательство обеспечить лечебную атмосферу на своих сеансах; изменений клиенты должны добиться сами. Семейные психотерапевты структурной школы заинтересованы в решении проблем, а не в индивидуальном росте; однако проблемы, которые они решают, имеют структурный характер. Они считают, что для получения стойкого положительного эффекта необходимо перестроить структуру дисфункциональной семьи. С другой стороны, психотерапевты стратегической школы говорят, что нет необходимости изменять всю семью; надо лишь разорвать порочный круг обратной связи, за счет которого сохраняются предъявленные симптомы. Психотерапия по системе Боуэна может длиться всю жизнь. Ее целью является индивидуальный рост и изменения во всей системе расширенной семьи. Поскольку клиент сам отвечает за изменения, которые происходят, когда он уходит домой, то этот процесс может занять годы. Если целью является развитие семьи и обогащение ее жизни, то психотерапия должна быть длительной; но если цель в том, чтобы получить облегчение, то психотерапия должна быть короткой. Когда психотерапевты пытаются убедить членов семьи продолжить лечение, могут возникать проблемы при этом психотерапевты могут руководствоваться разнообразными и сложными мотивами, среди которых может быть Желание достигнуть утопических целей, чувство вины за то что не сделано больше, и неразрешенные эмоциональные привязанности. Для некоторых специалистов по психическому здоровью участие в психотерапии является образом жизни. Эти психотерапевты могут внушать членам семьи преувеличенные ожидания улучшения, в результате чего они обрекают своих клиентов на разочарование. К счастью, психотерапия стоит дорого, занимает много времени и вызывает стресс; поэтому семьи стараются поскорее пройти через нее и продолжать свою обычную жизнь. Психотерапевт прекращает короткую предписанную психотерапию, когда происходит изменение в предъявленной проблеме или после окончания оговоренного с клиентами количества сеансов. Работая со сговорчивыми семьями, психотерапевты стратегической школы подтверждают наличие прогресса и считают его заслугой членов семьи; работая с недоверчивыми семьями, они выражают скептицизм и прогнозируют рецидив проблем. (Когда психотерапевт ставит успех в заслугу членам семьи, это может звучать довольно фальшиво, если члены семьи понятия не имеют о том, что они сделали для достижения этого успеха.) Если проводится более длительная аналитическая психотерапия, то она прекращается по прямой или косвенной инициативе клиентов. Если семейная жизнь становится более приятной, если членам семьи больше не о чем говорить на сеансах психотерапии или если они начинают жаловаться на то, что у них есть много других обязанностей то пора подумать о завершении психотерапии. Для того чтобы успешно завершить курс психотерапии, в числе прочего необходимо помочь членам семьи принять неизбежность того, что в повседневной жизни возникают нормативные проблемы. В результате успешной психотерапии частично изменяется поведение и частично изменяются ожидания. Психотерапия может продолжаться вечно, но если психотерапевт сделает ее краткой, то он предотвратит зависимость семьи от внешней помощи и научит членов семьи полагаться на свои собственные ресурсы. Сопротивление. Семьи удивительно стойко сопротивляются изменениям. Изменению сопротивляются не только все индивидуальные члены семьи, но и вся система в целом. При наличии такого сопротивления психотерапия не может достичь успеха, не преодолев это сопротивление. Психотерапевты бихевиористской школы почти не придают значения сопротивлению и добиваются успеха только в тех случаях, когда их клиенты хотят и могут следовать их инструкциям. В других психотерапевтических школах сопротивление считается главным препятствием для лечения, и разработаны разнообразные методы его преодоления. Практикующие психоаналитики считают, что сопротивление мотивируется бессознательными защитными механизмами, которые надо сначала выявить, а затем «отключить» с помощью интерпретации. Это интрапсихическая модель, но в ней учитывается и сознательное сопротивление, и сопротивление при взаимодействиях. Психотерапевты-психоаналитики убеждены, что проблемы при взаимодействиях — между членами семьи или между ними и психотерапевтом — коренятся в бессознательном сопротивлении основным влечениям. Психотерапевты экспериенциального направления пользуются аналогичной моделью; они выявляют сопротивление эмоциональной экспрессии и борются с ним, используя личные конфронтации и упражнения, вызывающие эмоции. Психотерапевты экспериенциального направления считают, что, прорвав защиту, можно автоматически высвободить естественные, здоровые устремления; изменения происходят сначала внутри и затем выходят наружу. Люди всячески избегают неприятных знаний о самих себе, но даже еще старательнее они скрывают неприятную правду от других членов семьи. Одно дело — сказать психотерапевту, что вы сердитесь на своего супруга; совсем другое дело — сказать об этом самому супругу. В системах психотерапии с акцентом на взаимодействиях и ориентацией на системный подход в центре внимания находится сознательное умалчивание и сопротивление системы изменению ее правил. Минухин решает проблему сопротивления довольно просто: он завоевывает доверие членов семьи, приспосабливаясь к ним и присоединяясь к семье. Таким образом он получает возможность использовать действенные конфронтации, предназначенные для перестройки паттерна семейных взаимодействий. Сопротивление рассматривается как продукт взаимодействия между психотерапевтом и семьей; изменения производятся за счет того, что психотерапевт попеременно то бросает вызов членам семьи, то вновь объединяется с ними, чтобы «залатать дыры» в терапевтических отношениях. Психотерапевты стратегической школы ожидают сопротивления, но избегают силовой борьбы; они скорее согласны работать, испытывая сопротивление, чем прямо с ним бороться. Они считают, что члены семьи не понимают своего собственного поведения и будут возражать против попыток его изменения. В ответ на это психотерапевты стратегической школы пытаются получить контроль над ситуацией, провоцируя семьи к сопротивлению. Когда члены семьи начинают реагировать, сопротивляясь терапевтическим указаниям, психотерапевты могут манипулировать ими таким образом, чтобы они изменились в желательном направлении. На практике в результате психотерапевты или упрямо используют реактивное психологическое сопротивление, или получается креативная форма терапевтического джиу-джитсу. Примером креативной реакции на сопротивление может послужить подход психотерапевтов миланской группы, которые обычно просят третье лицо описать взаимодействия между двумя другими, чтобы по возможности ослабить защитное поведение. И наконец, в разделе о сопротивлении следует рассмотреть явление индукции. Индукция — это то, что происходит, когда психотерапевта «засасывает» семейная система. При этом психотерапевт становится просто как бы еще одним членом семьи; в результате система может стать стабильной, но снижается терапевтическая маневренность и затрудняется изменение системы. Индукция имеет место, когда психотерапевта «втягивают» в семью для выполнения какой-либо недостающей функции — призвать к порядку детей, если родители этого не делают или не справляются; проявить к мужу сочувствие, которого он не получает от жены; или уговорить скрытного подростка раскрыться перед психотерапевтом, а не перед родителями. Минухин описывает опасность индукции и учит психотерапевтов структурной школы, как ее выявлять и избегать. Совместная работа с коллегами — в паре (Витакер) или в группе (Сельвини Палаццоли) — помогает избежать индукции. По следователи Боуэна не допускают индукции, сохраняя спокойствие и объективность; они поддерживают контакт, но сами остаются не вовлеченными в треугольные отношения и за рамками семейной проективной системы. Индукция может быть столь незаметной, что ее трудно увидеть, и такой заманчивой, что перед ней трудно устоять. Поскольку психотерапевты являются помощниками и целителями, то они особенно склонны принимать на себя руководство людьми, делая за них то, чего эти люди не делают сами для себя. Но взять на себя руководство — то есть поддаться процессу индукции — значит помешать истинным изменениям До тех пор пока кто-то действует за членов семьи, у них нет необходимости научиться действовать самим. Отношения между психотерапевтом и семьей клиентов Индивидуальные психотерапевты утверждают, что фундаментальной основой терапии являются отношения между пациентом и психотерапевтом. Карл Роджерс даже заявил, что наличие у психотерапевта определенных качеств является не обходимым и достаточным условием успешности результатов Семейные психотерапевты, как правило, ориентируются скорее на методы лечения и в своих печатных трудах преуменьшают терапевтическую роль отношений. Психотерапевты, склонные к системному мышлению, рис куют потерять из вида индивидуумов, из которых состоит система. Кроме того, независимо от того, учитывают ли психотерапевты человеческие качества участников терапии, у каждой из них есть своя неявная модель отношений между психотерапевтом и пациентом. Отношения между пациентом и психотерапевтом — которые могут быть субъектно-объектными, межличностными, феноменологическими и конфронтационными — зависят от индивидуальности психотерапевта, но также, как правило, характеризуют различные школы терапии. Отличительным признаком субъектно-объектной парадигмы являются объективные наблюдения психотерапевта за семьей. Такая модель подразумевает, что психотерапевт выступает в роли естествоиспытателя, который наблюдает и тщательно планирует свои вмешательства. Личные и эмоциональные реакции рассматриваются как факторы, искажающие и спутывающие результаты наблюдений. Предполагается, что психотерапевт и семья представляют собой отдельные объекты. Это не особенно привлекательное описание, и лишь немногие психотерапевты стали бы представлять себя в таком виде; тем не менее некоторые аспекты бихевиористской, психоаналитической и стратегической терапии соответствуют этой модели. Психотерапевты бихевиористской школы считают себя объективными наблюдателями и рациональными учеными; они несомненно соответствуют такой парадигме. Психотерапевты-психоаналитики действуют в рамках этой модели, когда они считают себя нейтральными и объективными, как белый экран, на который пациенты проецируют свои фантазии и искаженные воспринимаемые образы. Несмотря на то, что многие клиницисты-психоаналитики по-прежнему верят в это предположение, оно противоречит лучшим и наиболее современным образцам психоаналитического мышления. Ни один психотерапевт не может быть нейтральным и объективным; белый экран - это метафора и миф. Психотерапевты проявляют себя тысячей способов, и реакции пациентов всегда находятся под влиянием реального поведения психотерапевта, а также индивидуальных искажений. В стратегической школе разработаны некоторые из наиболее сложных концепций запутанных отношений между психотерапевтами и членами семей. Субъектно-объектная парадигма не входит в число основных концепций этой школы, но она все-таки незаметно используется, когда психотерапевты считают себя посторонними людьми, вступившими в состязание с семьей. Состязательная позиция некоторых психотерапевтов, придерживающихся этой системы, предполагает, что психотерапевт и семья могут и должны быть разделены. При использовании межличностной парадигмы психотерапия рассматривается как двустороннее взаимодействие. В такой модели признается, что психотерапевты и семьи связан между собой и постоянно влияют друг на друга. Клиницисты психоаналитики используют эту идею в своих концепциях не переноса и контрпереноса, проективной идентификации и интроекции; здесь модель влияния имеет интерактивный трансверсальный характер. Фактически эта парадигма описывает большинство семейных психотерапевтов в течение боль шей части времени их работы. В рамках феноменологической парадигмы психотерапевт пытается принять систему координат пациента. Это то, что происходит, когда клиницисты-психоаналитики пытаются идентифицироваться со своими пациентами, когда структура листы присоединяются к семьям и когда психотерапевты любых убеждений стараются понять и принять мысль о том, что члены семьи стараются действовать как можно лучше. Стэнтон использует эту концепцию в своем методе «приписывания благородных намерений» членам семей. Эта тактика соответствует феноменологической модели, если она применяется искренне; но она не согласуется с этой моделью, если используется просто в качестве стратегической хитрости — например, в большинстве случаев использования рефрейминга Сельвини Палаццоли, вероятно, с искренностью пользуется положительной коннотацией; Босормени-Наги явно искренне признает, что симптоматическое поведение является актом бессознательной лояльности семье. Сторонники психотерапии, основанной на опыте, говорят о принятии системы координат пациента, но сами этого не делают. Вместо этого они следуют парадигме конфронтации, то есть громко заявляют о своих истинных чувствах и вызывают членов семьи на то, чтобы они сделали то же самое. Парадигма конфронтации подразумевает столкновение между целостными личностями психотерапевта и клиента. При этом предполагается взаимная откровенность, честность, искренность и самораскрытие, и среди всех семейных психотерапевтов этой парадигмой пользуются в основном только сторонники психотерапии, основанной на опыте. Психотерапевт становится полноправным участником столкновения, а это ситуация, которой большинство семейных психотерапевтов старается не допускать. Тем не менее допустимо, чтобы психотерапевт перестал сдерживаться и вступил в открытое столкновение с семьей, если он делает это по явным терапевтическим показаниям, а не просто потому, что ему так хочется. Минухин время от времени практикует столкновения, но он умеет правильно выбрать момент и способен после этого восстановить свою профессиональную объективность. Честные столкновения, возможно, приносят пользу, если они происходят иногда, хорошо обоснованы и в них участвует психотерапевт, имеющий достаточно большой опыт и хорошее понимание ситуации, чтобы не потерять перспективу. Парадокс. Использование парадокса — одна из центральных и наиболее спорных тем в семейной психотерапии. Используя парадоксальные инструкции, психотерапевты скорее поощряют симптомы и предосудительное поведение, а не борются с ними. Эти инструкции предназначены для блокирования или изменения дисфункциональных последовательностей взаимодействий с помощью косвенных и на первый взгляд нелогичных средств. Психотерапевты, которые предполагают, что члены семьи не смогут или не захотят следовать их советам или что их не удастся убедить, применяют парадоксальные вмешательства вместо прямых попыток внести изменения. Парадоксальные вмешательства связаны с новейшими стратегическими формами психотерапии, но они применяются не только в этой школе и не являются новыми. Психотерапевты бихевиористской школы пользуются парадоксальными вмешательствами уже более пятидесяти лет в качестве негативной практики или для формирования условных реакций торможения. Данлэп советовал их пациентам, которые хотели избавиться от определенных нежелательных привычек. Он называл это «негативной практикой» и сообщал о ее успешном применении для борьбы с тиками, ошибками при печатании на пишущей машинке, заиканием и сосанием пальцев. Теоретики научения убеждены, что негативная практика действует через «условные реакции торможения», которые описываются как утомление, вызванное длительной практикой. Метод «парадоксальных намерений» Франкла был ранней версией метода, который психотерапевты коммуникативной школы позднее назвали «назначением симптома». Все эти прикладные методы основаны на одной и той же идее: если человек будет преднамеренно практиковаться в симптоматическом поведении, то симптом исчезнет. Группа Бейтсона заключила, что поскольку семейная патология является функцией парадоксальной коммуникации, то ее можно лечить с помощью «терапевтической двойной связи». По мнению Хели наличие симптома дает человеку власть, позволяя ему получить контроль над окружающими. Он объяснял эффективность парадоксальных указаний тем, что психотерапевт может контролировать симптомы, вызывая их по своей команде. Если симптомы используются в качестве тактического приема в межличностной силовой борьбе, психотерапевт может осуществлять контроль, «прописывая» их. Рабкин предполагает что в то время как некоторые симптомы служат таким коварным целям, другие являются простыми привычками, которые подкрепляются за счет того, что люди слишком стараются чего-то не делать и тревожатся из-за этого. Например, если человек беспокоится из-за того, что он недостаточно уверен в себе и чрезмерно старается быть как можно увереннее, то это может привести к отсутствию уверенности в себе. Однако когда психотерапевт «прописывает» симптом, пациент может перестать беспокоиться из-за своей проблемы, а члены семьи могут прекратить пытаться ее решить. Психотерапевты стратегической школы используют парадокс двумя способами: в качестве директив и для сдерживания, которое на самом деле является интерпретацией и незаметным руководством. Сдерживание не только дает поведению новое название, оно также играет роль косвенного сообщения, призывающего измениться. Психотерапевты стратегической школы считают, что симптомы являются частью самоподкрепляющихся последовательностей; симптомы сохраняются за счет попыток подавить их. Парадоксальные директивы вызывают изменения за счет того, что в них предлагаются новые способы решения проблемы вместо тех, которые люди пытались использовать, и таким образом симптомы устраняются. Хоффман приводит в качестве примера ситуацию, когда ревнивая жена постоянно докучала мужу вопросами, тем самым только подкрепляя его скрытность, которая в свою очередь подкрепляла ее ревность. Для разрушения этого порочного Круга была использована стратегия, основанная на парадоксальных указаниях: жене было рекомендовано задавать мужу вше больше ревнивых вопросов. Ожидалось, что в результате жена воспротивится выполнению такой задачи, и таким образом проблема будет решена. Психотерапевты стратегической школы утверждают, что для устранения симптома обычно не возникает необходимости рассматривать контекст или изучать историю возникновения симптома. Когда людей подталкивают к изменением тем, что приказывают им не меняться, могут возникать две проблемы. Первая из них очевидна. При применении такого парадоксального приема предполагается, что члены семьи будут оказывать сопротивление; многие так и делают, но многие не сопротивляются. Вторая проблема связана с тем, что когда вмешательство сосредоточено только вокруг симптома, не учитывается более широкий семейный контекст. Не учитывать семейный контекст — это все равно что поехать в Лондон, не взяв с собой зонтика; вы нe промокнете только в том случае, если не будет дождя. Симптомы могут сохраняться именно из-за попыток подавить их, по многие симптомы также выполняют определенные задачи в семейной структуре. Среди психотерапевтов стратегической школы Хейли и Сельвини Палаццоли лучше других осознают, что симптомы являются частью более широкой семейной сферы. Джей Хейли привнес структурные концепции Минухина в лагерь «стратегов» и теперь пользуется подходом, в котором переплетаются структурные и стратегические методы. Хейли (Сознает, что поведенческие последовательности, способствующие сохранению проблем, могут быть обусловлены дисфункциональной структурой семьи. Он также отошел от использования парадоксальных инструкций и стал обращать больше внимания на изменение триадных последовательностей и на нормирование правильной иерархической структуры семьи. Сельвини Палаццоли и ее миланские единомышленники используют парадокс в качестве пояснительной концепции и в качестве лечебною приема, но они также рассматривают весь семейный контекст, а не только поведенческие последовательности, которые способствуют сохранению симптомов. Поскольку в семьях с нарушениями патология сохраняется за счет запутанной цепочки парадоксов, Сельвини Палаццолт заключает, что лучшим способом разрушения этих патологических цепочек является использование терапевтического контрпарадокса. Психотерапевты миланской группы «прописывают» не только проблемное поведение, но и всю конфигурацию окружающих его взаимодействий. Обычно такой подход принимает комплексную форму позитивной коннотации и назначения парадоксального семейного ритуала. Таким образом, эти психотерапевты имеют дело с проблемой и в то же самое время с более широким контекстом, в котором находится эта проблема. По-видимому, это наилучший и наиболее подходящий способ использования парадокса в терапевтических целях. Он является наилучшим потому, что работа ведется не только с симптомом, но и со структурой семьи, и самым подходящим — потому что психотерапевты миланской группы работают с семьями, в которых имеются серьезные расстройства. При парадоксальных вмешательствах между психотерапевтом и семьей сохраняется дистанция; эта методика не по/ ходит для психотерапевта, который хочет нравиться клиентам, но она помогает избежать его «засасывания» в семью,; членов которой имеются серьезные нарушения; С помощью парадоксальных указаний можно сломать фиксированный семейный паттерн, но будут ли такие изменения стойкими? Изменения сохранятся надолго; если они касаются также и всей семейной структуры. Но многих случаях парадоксальные инструкции кажутся оскорбительными. (В методе притворства, предложенном Маданесом, отсутствует этот оттенок оскорбительности, и этот метод позволяет психотерапевту избежать эмоционального отдаления от членов семьи.) Хоффман, например, описывает, как психотерапевт предлагает жене, страдающей депрессией, занять еще более подчиненное положение по отношению к мужу. Неудивительно, что женщина протестует и не хочет подчиняться указаниям психотерапевта. Хоффман считает, что этот прием подействовал потому, что парадоксальные указания нарушили комплементарное равновесие, после чего установился симметричный баланс. Прежде между мужем и женой существовали равновесные отношения, при которых он имел преимущества, а она занимала невыгодное положение. Пытаясь усугубить ее подчиненное положение, психотерапевт спровоцировал бунт, после чего между супругами установились отношения, основанные на равенстве. Полной ясности в том, почему это происходит, нет. Почему они просто не восстановили те комплементарные отношения, которые существовали между ними прежде? Парадоксальные методы настолько привлекательны, что они кажутся чудодейственным средством для решения глубоких семейных проблем. На самом деле путь к решению проблем лежит через понимание их контекста. С точки зрения структурного подхода это означает понимание дисфункциональной структуры семьи; на языке системного подхода это означает понимание круговых паттернов и контекста отношений. Истинным ключом к решению является понимание; гораздо менее важно, какое вмешательство предпринимает психотерапевт — прямое или косвенное. Методы <...> Многое из того, что написано о методах семейной психотерапии, относится к средней фазе лечения. В этом отражается тенденция семейных психотерапевтов к дифференциации путем описания своих особенных и уникальных вмешательств; и это отвечает желанию читателя продвигаться вперед и добраться до проблеморешающей части психотерапии. Члены семьи приходят на лечение встревоженными и жаждут указаний, и они коммуницируют свое беспокойство психотерапевту. Они просят о помощи, и при этом часть их тревоги передается психотерапевту. Поскольку молодые психотерапевты наиболее остро переживают тревогу, они сильнее других стремятся к тому, чтобы снять ее с помощью действий, то есть сделав что-нибудь вполне определенное. Хотя семейная психотерапия — это лечение действием, необходимо подготовить почву для того, чтобы эти действия были эффективными. Перед тем как психотерапевт сможет узнать, что происходит с конкретной семьей, и получить возможность что-либо изменить, он должен установить эмоциональный контакт с членами семьи и создать терапевтическую атмосферу, в которой члены семьи будут восприимчивы к лечебному воздействию. Для этого необходимо решить ряд практических вопросов, например: кого пригласить на первый сеанс? какая команда психотерапевтов будет проводить лечение? как войти в семейную систему? какую выбрать терапевтическую позицию? и как проводить диагностику? Кого пригласить. Большинство семейных психотерапевтов приглашает на первый сеанс всех членов семьи, живущих под одной крышей. Такой подход отражает убежденность в том, что в любую проблему вовлечены все члены семьи, даже если эта проблема открыто проявляется только у одного из них. Здесь также отражается принцип, согласно которому для изменения заявленного симптома необходимо изменить семейные взаимодействия, благодаря которым появляется или поддерживается этот симптом. Приглашение всей семьи на первую консультацию — это сильнодействующий ход, который ведет к реструктурированию и перестройке семьи. Присутствие всей семьи при диагностике психологической проблемы подразумевает вовлеченность в нее всех членов семьи, даже если об этом не говорится в явной форме и это открыто не признается. Во многих случаях сам акт сбора всей семьи для обсуждения проблемы является самым эффективным из всех шагов к ее решению. Наиболее опытные семейные психотерапевты в этом убеждены, и они не тратят времени на размышления о том, как добиться, чтобы пришли все члены семьи. Они абсолютно уверены в необходимости этого; они знают, что они работают именно так; поэтому они спокойно заявляют об этом членам семьи. Когда психотерапевт прямо и как нечто само собой разумеющееся требует, чтобы присутствовали все члены семьи, большинство семей соглашается. Иногда приходится объяснять, что психотерапевт хотел бы видеть всю семью, чтобы узнать точки зрения всех ее членов, но если психотерапевт уверенно себя чувствует в этом вопросе, то большинство семей принимает его требование. Однако иногда один или двое членов семьи не приходят на консультации. В таких случаях большинство семейных психотерапевтов работает с теми, кто присутствует. Неявка главных членов семьи для участия в психотерапии кажется затруднением; на самом деле семейная проблема может быть именно в этом. Если, например, отец отказывается участвовать в терапии, предназначенной для того, чтобы помочь его дочери преодолеть застенчивость, его отсутствие на сеансе указывает на то, что его недоступность является существенным элементом проблемы. Возможно, самым важным шагом к решению заявленной проблемы будет работа с матерью и детьми над тем, чтобы повысить его вовлеченность. Здесь семейные психотерапевты могут поучиться у психоаналитиков, которые считают сопротивление не помехой для терапии, а объектом терапии. Представители некоторых школ семейной психотерапии не настаивают на присутствии всех членов семьи на сеансах. Практикующие психотерапевты бихевиористской школы, которые занимаются обучением родителей, сосредоточивают все внимание на том, чтобы научить родителей — обычно мать — обращению с идентифицированным пациентом. По этой причине некоторые из них приглашают родителей вместе с детьми только на первый сеанс, в то время как другие рекомендуют проводить интервью с обоими родителями в отсутствие детей. Психотерапевты школы стратегической семейной терапии решают этот вопрос по-разному. Хейли рекомендует приглашать всю семью, но многие из его коллег принимают только индивидов, родителей или супружеские пары, в зависимости от того, чего, по их мнению, требует ситуация. Решение этого вопроса основывается на том, кто из членов семьи обратился за помощью и кто кажется достаточно огорченным для того, чтобы сделать что-нибудь для решения проблем. Милтон Эриксон предпочитал такой подход, и его сейчас придерживаются Ричард Рабкин и члены группы MRI. Последователи Боуэна обычно работают с индивидами или супружескими парами. Если заявляется проблема у ребенка, то представители этой школы принимают родителей; если супруги жалуются на проблемы в брачных отношениях, то психотерапевты школы Боуэна приглашают их на прием вместе; а если согласится прийти ТОЛЬКО один человек, то психе терапевт примет этого человека. И, наконец, большинство психотерапевтов (независимо о того, специализируются ли они на супружеской психотерапии) приглашает супружескую пару без детей, если супруг жалуются на проблемы в своих отношениях. Однако это верно не для всех психотерапевтов. Психотерапевты школ семейной структурной, экспериенциальной и психоаналитического терапии часто просят, чтобы дети пришли на первый сеанс, исключают их только в тех случаях, когда супругам необходимо обсудить интимные вопросы, такие, как свои сексуальны отношения. Некоторые терапевты не только не соглашаются принимать неполную семью, но и настаивают на том, чтобы пришли и те, кто не является ее членами. Сетевые психотерапевты собирают большие группы родственников и друзей; некоторые психотерапевты стараются подключать к нуклеарной семье бабушек и дедушек. Приглашение членов расширенной семьи практикуется в различных школах семейной психотерапии. Многие семейные психотерапевты приглашают бабушек и дедушек, если они живут вместе с нуклеарной семьей или если создается впечатление, что они особенно вовлечены в ее жизнь; некоторые — например, Витакер и Сельвини Палаццоли — обязательно приглашают бабушек и дедушек. Еще один вариант состава участников психотерапии — это группа, состоящая из нескольких семей или супружеских пар. Мне кажется, что единственным возможным оправданием подобной процедуры является ее экономичность. Групповая психотерапия с незнакомыми друг другу индивидами является полезным методом, потому что при этом происходит имитация естественной жизни. В семейной психотерапии нет необходимости имитировать жизнь; если собрать вместе всю семью, то ее жизнь войдет в кабинет психотерапевта вместе с ней. Хотя каждый из этих вариантов состава участников первого сеанса психотерапии имеет рациональное обоснование, я считаю, что лучше всего, чтобы на первой встрече присутствовали все члены одной семьи. Позднее могут возникнуть веские причины для приглашения на прием не всех членов семьи, но вначале лучше встретиться со всеми. Отклонения от этого плана чаще всего объясняются беспокойством, а не хорошим клиническим суждением. Члены семьи боятся собраться вместе и предать гласности свои проблемы, и поэтому естественно, что многие не хотят приходить целой группой. Это вполне понятно, и следует относиться к этому спокойно, настаивая на том, чтобы присутствовали все. Психотерапевты тоже волнуются, собирая на прием семьи, особенно если члены семьи указывают на то, что один из них не хочет приходить. На самом деле истинной причиной того, что на сеанс является не вся семья, иногда является тревога психотерапевта; другими словами, некоторые варианты состава участников семейных встреч не обоснованы разумными принципами семейной терапии и используются скорее из-за контрпереноса. Психотерапевтическая команда. Семейные психотерапевты склонны работать группами, либо с котерапевтом, либо с командой наблюдателей. Семейные взаимодействия настолько сложны, что человеку, работающему в одиночку, трудно увидеть все происходящее. Более того, при работе психотерапевта с семьей на него действует столь сильное эмоциональное притяжение, что он легко может быть вовлечен, примет чью-либо сторону и потеряет баланс и объективность. Работа вместе с коллегами помогает, потому что она позволяет получить дополнительные наблюдения и делает очевидной любую потерю перспективы. Обычно те школы семейной психотерапии, которые придают особое значение интенсивной эмоциональной вовлеченности психотерапевта (в особенности экспериенциальная школа), отдают предпочтение котерапии; психотерапевты тех школ, где во главу угла ставится тактическое планирование (стратегическая, структурная), любят работать с командой наблюдателей. Витакер уверенно выступает в поддержку котерапии; Минухин и Хейли придерживаются противоположной точки зрения. Основанная на опыте психотерапия Витакера имеет интенсивный индивидуальный и интерактивный характер. Поэтому он защищает идею работы с котерапевтом, который необходим для контрбалансировки; в то время как один психотерапевт активно вовлечен в свободный взаимный обмен с семьей, второй следит за тем, чтобы избежать пристрастности и предотвратить вмешательства, основанные на контрпереносе. Минухин и Хейли оба утверждают, что психотерапевт, работающий в одиночку, более способен к решительным действиям, и поэтому такой вариант работы предпочтительнее чем котерапия. Позиция Хейли соответствует его директивному стилю, и ее разделяет большинство стратегических психотерапевтов (за достойным упоминания исключением Сельви ни Палаццоли). С другой стороны, Минухин управляет процессом, но занимает не столь центральное место и менее директивен, чем большинство психотерапевтов стратегического направления. Он ставит перед собой задачу изменить семью манипулируя взаимодействиями между ее членами на сеансе. Для выполнения этой задачи он использует членов семьи в качестве своих котерапевтов. Если маленький ребенок застенчив, Минухин подтолкнет кого-либо из семьи, чтобы он заставил ребенка разговориться; если подросток непослушен, Минухин стимулирует родителей к тому, чтобы они стали требовательнее. Используя членов семьи в качестве котерапевтов психотерапевты школы семейной стратегической терапии избегают «засасывания» в семью и взятия на себя функции, которой в семье недостает. В остальных школах семейной психотерапии не выработано четкой позиции по вопросу о котерапии. Те, кто выступает в поддержку котерапевтических команд, часто ссылаются на стремление обеспечить наличие мужских и женских ролевых моделей или сторонников; это особенно верно для психотерапевтов, занимающихся сексуальными проблемами. Психотерапевты психоаналитического направления придают большое значение конфиденциальности и склонны работать в одиночку, так же как психотерапевты школы Боуэна. Сетевые психотерапевты работают командами из четырех и более человек просто в силу практической необходимости, поскольку им приходится управлять большими группами. Психотерапевты бихевиористской школы склонны работать котерапевтическими парами, пока они учатся в аспирантуре, а после окончания стажировки они работают в одиночку. Как правило, котерапия используется по экономическим и педагогическим соображениям. При подготовке психотерапевтов, когда стажеров больше, чем клиентов, котерапия — это способ дать каждому стажеру шанс выступить в роли психотерапевта. Начинающих часто просят поработать вместе, чтобы помогать друг другу. Хотя работа с котерапевтом может поначалу уменьшать волнение начинающего психотерапевта, мне кажется, что она скорее вредна, чем полезна, потому что при этом непонятно, кто главный и каким путем следует идти. Существует лучшее решение, к которому семейные клиницисты относятся более одобрительно: работать в одиночку, но с поддержкой команды наблюдателей, находящихся за зеркалом одностороннего наблюдения. Этот метод приносит неоценимую пользу при исследованиях и обучении; в повседневной клинической практике он является полезным дополнительным средством, помогающим психотерапевту наблюдать. Команды наблюдателей чаще всего используются в семейной структурной и стратегической психотерапии; наблюдатели комментируют сеанс после его окончания, а также могут входить в кабинет психотерапевта во время сеанса и давать советы. Такое наблюдение входит в программу работы членов группы MРI и миланских коллег. Преимущества такой формы работы в том, что наблюдатели могут дать дополнительную информацию, совет и обеспечивают обратную связь. Наблюдатели вступают в контакт с семьей, либо войдя в кабинет и обратившись непосредственно к членам семьи, либо послав им сообщение через психотерапевта, и могут сказать нечто провоцирующее или очень важное, причем психотерапевт не несет ответственности за их высказывания. Использование видеозаписи дает команде психотерапевтов дополнительные возможности. При этом улучшается способность наблюдателей видеть мелкие движения и повторяющиеся паттерны, а психотерапевт может наблюдать, как он сам взаимодействует с семьей. Видеозаписывающее оборудование дорого стоит и обычно имеется только в клиниках, где проводится стажировка психотерапевтов; поэтому его использование — это скорее экономическая, чем теоретическая или техническая проблема. То же самое можно сказать о зеркалах од постороннего наблюдения, наблюдателях и котерапевтах, которые чаще используются в клиниках и центрах обучения, Ч(в частной практике. Однако котерапией довольно часто занимаются психотерапевты, ведущие частную практику, и во можно, что это один из способов борьбы с собственным одиночеством. Поэтому котерапия в какой-то степени напоминает брак: все получается, если партнеры хорошо подходят друг другу и проявляют гибкость, а в противном случае совмести; работа может стать кошмаром. Вступление в семейную систему. Семейные клиницист рассматривают семью как систему — то есть совокупность частей, взаимодействующих как единый организм. Независим от того, осознают ли это сами психотерапевты, они являются элементом большей системы, в которую входит семья вместе с психотерапевтом. Это справедливо как для психотерапевтов, которые сохраняют эмоциональную дистанцию (последователей Боуэна и бихевиористов), так и для тех, которые становятся эмоционально вовлеченными (психотерапевты экспериенциальной школы). Все школы семейной психотерапии выработали более или менее последовательный стиль установления контакта с семьями и сохранения конкретной терапевтической позиции. В семейной стратегической психотерапии процесс вхождения в семью считается главной детерминантой успешности терапии, и представители данной школы описывают этот процесс подробнее, чем кто-либо другой. Минухин использует термины присоединение и аккомодация для описания того, как психотерапевт строит отношения с семьей и приспосабливается к ней, чтобы принять семейную организацию и стиль. Большинство семей приходит на лечение с чувствами тревоги и недоверия; члены семей ожидают, что их точка зрения будет подвергнута сомнению и что их будут упрекать в том, что они сами виноваты в своих проблемах. Боясь критики и беспокоясь из-за того, что им придется измениться, члены семьи настроены га сопротивление. Осознавая это, семейные клиницисты структурной школы начинают с того, что успокаивают членов семьи: они приветствуют всех членов семьи по отдельности росят каждого изложить свою точку зрения и принимают все, что предлагают им члены семьи, даже если сначала это только сердитое молчание. «Ладно, сейчас вы сердитесь и не хотите разговаривать.» Шаги к реструктурированию, которые будут сделаны потом — часто в форме резких и волевых конфронтации, — требуют больших возможностей воздействия, которые достигаются путем присоединения. Со структурных позиций некоторые другие школы, которые придают большое значение резистентным качествам семей (особенно стратегическая школа), возможно, неадекватно справляются с задачей присоединения. Психотерапевты получают рычаги воздействия не только с помощью присоединения, но и за счет утверждения своего статуса специалистов. Минухин не подчеркивает эту мысль в своих печатных трудах, но когда он представляется в качестве директора клиники, он сразу же утверждается в роли специалиста и авторитетной фигуры. Не у всех психотерапевтов есть производящие внушительное впечатление титулы и звания, но большинство прикладывает какие-либо усилия к тому, чтобы утвердить себя в качестве авторитета, например вешая дипломы на стену или демонстрируя свою компетентность с помощью действий. Из психотерапевтов стратегического направление Хейли больше всех написал о процессе вступления в семейную систему. Его позиция сходна с позицией Минухина; он описывает психотерапевта как хозяина, который должен сделать так, чтобы члены семьи чувствовали себя комфортно и непринужден но, но в то же время сохранять деловую манеру поведения. Он также использует идею аккомодации к организации семьи, предлагая, чтобы психотерапевты разговаривали сначала с родителями, но его рекомендация обращаться сначала к наименее повлеченному родителю противоречит идее аккомодации, и это первый ключ к разгадке психотерапевтической позиции Хейли. Как большинство стратегических психотерапевтов, Хейли является мастером манипуляции. Представители этой школы устанавливают с семьями эмоционально дистантные отношения; они не рассказывают о том, что действительно думают или чувствуют, а говорят только с расчетом на определенный эффект - продвигаться вперед при наличии сопротивления Независимо от того, занимают ли они главенствующее или подчиненное положение, это позиция специалиста, который спокойно оценивает семейные проблемы и предписывает как их следует решать. Вероятно, лучшей иллюстрацией такой позиции является то, как миланские коллеги консультируются со своими наблюдателями, а затем возвращаются к членам семьи, чтобы предъявить им письменные рекомендации. Члены группы ЛШ обычно занимают подчиненное положение - они демонстрируют покорность, смущение и пессимизм, чтобы не спровоцировать сопротивления, оптимистически подталкивая клиентов к изменениям. Чтобы добиться успеха с помощью такой стратегии, психотерапевты должны быть способны поступиться потребностью хорошо выглядеть или желанием производить впечатление, что власть в их руках Подход семейных психотерапевтов экспериенциального направления резко отличается от стратегического подхода поскольку они полностью вступают в эмоциональную жизнь семьи и работают с позиций открытости и близости. Психотерапевты экспериенциального направления начинают с того что приветствуют членов семьи и знакомятся с ними. В процессе терапии они склонны говорить о своих собственных чувствах и установках и формировать теплые эмпатические отношения при такой интимной эмоциональной связи трудно быть объективным; психотерапевту нелегко понять паттерны всей семейной системы, если он активно вовлечен в эмоциональные диалоги с отдельными членами семьи. Это одна из причин заставляющих Витакера настаивать на работе вместе с котерапевтом. Практикующие психоаналитики тщательно воздерживаются от активной эмоциональной вовлеченности. Это входит в их план, согласно которому они избегают руководящей роли или роли актеров в драме, которая по их представлениям должна •заворачиваться спонтанно. В психоаналитической терапии позиция психотерапевта является самым важным ингредиентом метода. Ключом к проникновению в тайные проблемы семьи служит не интерпретация, не анализ бессознательного а молчаливое наблюдение. Основоположник семейной психоаналитической психотерапии, покойный Натан Аккерман, был исключением из общего правила; он вступал в активный диалог с членами семьи, агрессивно нападал на них, «щекотал их защитные механизмы» и даже делился с ними некоторыми своими чувствами. Он поступал таким образом частично из-за того, что он был скорее психоаналитиком, создающим систему семейной психотерапии, чем психотерапевтом, применяющим психоаналитические методы в практической работе с семьями. Он подчинялся диктату своего собственного стиля и личности в такой же степени, в какой пользовался знаниями, полученными в процессе профессиональной подготовки. Возможно, именно здесь наиболее уместно будет сказать о том, что характер отношений психотерапевта с семьями — его большая или меньшая активность, большая или меньшая эмоциональная близость с членами семьи — отражает как его личностный стиль и индивидуальные предпочтения, так и позиции, одобряемые той системой психотерапии, которой он следует. Все психотерапевты знают, что, используя подход, который близок к собственному индивидуальному стилю, можно избежать ненужного конфликта. Однако верно также и то, что практикующие психотерапевты, принадлежащие к различным школам, склонны занимать сходные позиции. Психотерапевты школы Боуэна занимают промежуточную позицию между эмоциональной интимностью психотерапевтов экспериенциального направления и контролируемым техническим мастерством стратегических психотерапевтов. Их любимое слово — объективность; их цель заключается в том, чтобы установить контакт с семьями, но остаться невовлеченными в треугольники отношений. Считается, что научение должно происходить в спокойной атмосфере, поэтому психотерапевт школы Боуэна пытается снизить тревогу и создать климат рационального понимания. Он начинает с вопроса о симптомах и их клиническом течении. После этого психотерапевт начинает действовать как учитель, объясняя теорию семейных систем, и как инструктор, побуждающий членов семьи наладить контакт с остальными членами семьи и работать над самоопределением. Психотерапевты бихевиористского направления берут власть в свои руки, выступая в роли специалистов. Они стоят на позициях учителей; они берут на себя руководство, задают вопросы, объясняют принципы и задают домашние задания. Поскольку они играют ведущую роль, проявляют активность и дают директивы, то им трудно наблюдать за естественными и спонтанными взаимодействиями членов семей, с которыми они работают. При таком подходе поле для наблюдений находится под контролем и довольно ограничено. Психотераневты-бихевиористы могут работать над частью проблемы, проявляя при этом большое техническое мастерство, но они рискуют изолировать эту часть проблемы от общего семейного контекста. Тс, кто работает с семьями так же, как обычно проводится групповая психотерапия, допускают различные степени эмоциональной вовлеченности. Некоторые психотерапевты, следующие тавистокской модели, являются отчужденными наблюдателями; другие, испытывающие влияние движения по реализации человеческого потенциала, активны и интерактивны. Семейные групповые психотерапевты могут быть вовлеченными или беспристрастными, но в любом случае они относятся к семьям как к собраниям индивидов; они не присоединяются к семьям, а просто проводят семейные встречи. В начале развития семейной коммуникативной психотерапии семья рассматривалась как команда противника — дезориентированного и дезориентирующего других оппонента, который может искажать смысл коммуникации, и это его качество надо с самого начала взять под контроль. Представители этого направления обращали большое внимание на структуру сеансов и на управление ими; они боялись позволить процессу развиваться естественным путем, поскольку думали, что не смогут снова взять его под контроль. Они начинали с формулирования своих взглядов, в явном виде заявляя о том, что вся семья имеет отношение к симптомам пациента, и устанавливали правила, согласно которым будет проводиться психотерапия: «Говорите только от себя лично»; «Не перебивайте других». По мере накопления опыта коммуникативные психотерапевты поняли, что при таком прямом подходе семьи склонны показывать сопротивление. Тогда они стали использовать более косвенные способы установления контроля, в основном с помощью парадоксальных вмешательств, и таким образом коммуникативная психотерапия превратилась в стратегическую психотерапию. Но в целом такая психотерапия все равно остается рассудочной попыткой перехитрить семью. Считается, что психотерапевты рациональны и имеют хорошую мотивацию; семьи рассматриваются как резистентные и иррациональные. В результате психотерапевт занимает эмоционально-дистантную позицию и навязывает терапию членам семьи, заботясь об их же благе. Оценка. В разных школах семейной психотерапии диагност икс придается различное значение и используются различные методы оценки. В каждой школе имеется своя теория семьи, от которой зависит, в какой области психотерапевты будут искать проблемы и что именно они увидят. Некоторые психотерапевты рассматривают всю семью (представители структурной школы и школы Боуэна); некоторые изучают индивидов и диады (психотерапевты психоаналитического и экспериенциального направлений); а некоторые сосредоточиваются только на симптомоподдерживающих последовательностях поведенческих актов (представители стратегической и бихевиористской школ). Стратегические психотерапевты думают о мелочах, чтобы клиенты не ощущали подавленности и чтобы помочь им сразу же добиться успеха. Семейные психотерапевты бихевиористского направления придают самое большое значение диагностике и используют наиболее формализованные и стандартизованные диагностические процедуры. При этом подходе диагностика отделяется от течения и является первым пунктом повестки дня. Бихевиористы также оценивают эффективность своих вмешательств, поэтому правильнее было бы сказать, что их первая диагностическая оценка отделяется от терапии. Большое достоинство бихевиористского подхода с акцентом на оценке заключается в том, что он позволяет получить ясные данные, поставить определенные цели и дает надежный способ определения степени успешности терапии. Недостаток этого подхода в том, что, используя стандартизованные интервью и анкеты, бихевиористы не видят семью в процессе естественных взаимодействий. Рассматривая только часть семьи (мать и ребенка или супружескую пару), они упускают из вида общий контекст; структурируя оценку, они видят только то, как семья реагирует на психотерапевтов. Семейные стратегические психотерапевты также проводят тщательные оценки, но они делают это более естественным образом. Они начинают с того, что спрашивают о проблемах, а затем слушают ответы, желая выяснить, каким образом попытки решить проблемы приводят к их сохранению. При таком подходе ставятся следующие главные вопросы: В чем состоит проблема? Кто в нее вовлечен? Какое поведение членов семьи приводит к тому, что из проблемы вырастает симптом? Психотерапевт ищет ответы на эти вопросы, исходя из того, что рассказывают члены семьи, и из своих собственных выводов; наблюдениям за фактическими взаимодействиями придается меньше значения, чем в экспериенциальной или структурной школах. С другой стороны, стратегические психотерапевты весьма сенситивны к взаимодействиям между ними самими и членами семьи, и они учитывают эти взаимодействия как часть своей оценки. Часто они уже на нервом сеансе дают директивы, чтобы выяснить, уступчива или резистентна данная семья. Такая расстановка акцентов соответствует центральной роли отношений между психотерапевтом и пациентом и ограниченному использованию взаимодействий между членами семьи, которые происходят во время сеанса. Семейные структурные психотерапевты также придают большое значение диагностике, но их оценки основаны на наблюдениях за тем, как члены семьи взаимодействуют между собой. Эти взаимодействия происходят либо спонтанно, либо по указанию психотерапевта. Проигрывание ролей и ситуаций дает психотерапевту возможность наблюдать паттерны смешения и рассоединения, которые являются главными компонентами структурного семейного диагноза. Применяемая в этой школе процедура оценки имеет свои положительные аспекты: в ней используются паттерны взаимодействий между членами семьи, рассматривается вся семья, и процедура организована с помощью простой терминологии, которая прямо указывает на желательные изменения. Если психотерапевт проигрывает беседу между родителями, но ребенок часто их перебивает, то семье будет выставлена следующая структурная оценка: между родителями существует рассоединение, а между родителями и ребенком — смешение. В таком случае цел психотерапии будет увеличение взаимной вовлеченности родителей и одновременное укрепление границы между родителями и ребенком. Потенциальным недостатком структурной Оценки является то, что можно потерять из вида индивидов, Сосредоточившись только на их семейных ролях. Это происходит не всегда, но такую ошибку совершают многие начинающие клиницисты. Психотерапевты школы Боуэна также отлично умеют изучать всю семью в ходе процедуры ее оценки. Однако в отличие от структуралистов последователи Боуэна пола
|