К вопросу о безопасности физиотерапии у гинекологических больных

В.Н. Серов, Е.С. Силантьева, М. В. Ипатова, Е.В. Жаров

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва (директор - академик РАМН, д. м. н., профессор В. И. Кулаков)

Эффективность применения физиотерапии (ФТ) в гинекологии широко представлена многими работами, выполненными с использованием современных методов исследования и основанными на принципах доказательной медицины [1, 5, 10, 14, 17]. Однако существует мало публикаций, в которых были бы освещены проблемы безопасности использования лечебных физических факторов (ЛФФ) [8, 11, 16], в том числе у гинекологических больных. Обученный персонал при соблюдении элементарной техники безопасности, рекомендаций по работе с физиотерапевтической аппаратурой и учете общих противопоказаний, сможет легко избежать таких экзотических осложнений как, например, поражение глаз лазерным излучением (при воздействии непосредственно на глаз) или нарушения ритма сердца (при лечении больных с имплантированным кардиостимулятором). Но ряд заболеваний и состояний у гинекологических больных действительно требует особого внимания в силу возможного негативного влияния ЛФФ. В первую очередь - это опасность активации воспалительных и пролиферативных процессов в зоне воздействия и «извращенные» реакции на лечение, как следствие передозировки физических энергий [8, 16]. В наши дни проблему приемлемости ФТ делают чрезвычайно актуальной, с одной стороны, распространенный среди врачей миф о «вредности» ФТ при ряде гинекологических заболеваний, ограничивающий ее использование в клинических ситуациях, где ЛФФ показаны, и, с другой стороны, неконтролируемое, зачастую коммерчески обусловленное, расширение показаний, особенно в немедицинских учреждениях (косметических и СПА-салонах, фитнес-клубах и т. д.).

Одними из наиболее востребованных в гинекологи ЛФФ являются низкочастотная электротерапия и магнитолазеротерапия на зону малого таза с использованием комплекса аппаратно-программного электро-лазеро-магнитного (КАП ЭЛМ-01) «Андро-Гин». Учитывая высокую результативность применения данного прибора у гинекологических больных [7, 14] целью нашего исследования стало научное обоснование безопасности его использования.

Задачи исследования: 1. Оценить динамику клинических проявлений и эхографические изменения в период физиовоздействий и последействия физического фактора. 2. Изучить характер изменений гемограммы под действием физических факторов. 3. Определить изменения морфологических и молекулярно-биологических характеристик эндометрия в результате физиолечения с помощью морфологического и иммуногистохимического метода. 4. Проанализировать направленность гемодинамических трансформаций в процессе ФТ (по данным реографии сосудистого бассейна малого таза и допплерометрии сосудов матки). 5. Обосновать критерии адекватности терапевтического действия ЛФФ на основании принципа «доза-эффект».

Материал исследования: 75 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 31,5±3,7 лет) с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ХВЗОМТ) в период стойкой ремиссии (не менее 2-4 месяцев после последнего обострения) при регулярном ритме менструаций, отсутствии патологии шейки матки (требующей хирургического лечения), эндометриоза, миомы матки, опухолей яичников, гиперплазии эндометрия, в т.ч. после их хирургического лечения. А также, 42 девочки в возрасте 13-17 лет: 23 девочки с хроническими (в период стойкой ремиссии) и 19 девочек с подострыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, верифицированными при лапароскопии. Всем больным с ХВЗОМТ, без сочетания с каким бы то ни было другим лечением, провели курс низкочастотной электротерапии (10-12 процедур), при подостром процессе наряду с медикаментозной, использовали магнитолазеротерапию (9 процедур, причем со 2-го дня лечения в интенсивном режиме – 2 раза в день с интервалом не менее 2 часов). Применяли КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин». Использовали сочетание накожного и внутриполостного проводников энергии при электротерапии (у девочек – абдоминально-ректально, у женщин – абдоминально-вагинально) и наружный излучатель при магнитолазерной терапии.

Результаты исследования и обсуждение. Низкочастотную электротерапию и магнитолазеротерапию с использованием КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин» все пациентки переносили хорошо. Ни у одной из больных не выявлено клинических признаков активации воспалительного процесса, в том числе у девочек, для которых характерна постепенная адаптация и высокая степень реактивности [6]. В процессе лечения было достигнуто частичное или полное болеутоление у всех женщин и девочек, предъявлявших жалобы на боли (исходно боли беспокоили 32% женщин и 100% девочек).

При детализации гемограммы на 3 сутки лечения у девочек с подострым процессом при магнитолазерной терапии выявлено: достоверное (p<0,05) повышение лимфоцитарного индекса по Шагану (ЛИ) с 0,29±0,01 до 0,51±0,02 (норма 0,6) и количества моноцитов с 3,38±0,03 до 8,56±0,04; снижение ядерного индекса нейтрофилов по Машковскому (ЯИН) с 6,39±0,02% до 4,82±0,02% (норма 5,1%), а благоприятные адаптационные реакции на основании лейкограммы по Гаркави [4] выявлены в 78,9% случаев, что свидетельствует о безусловной положительной динамике в течение воспалительного заболевания и полном отсутствии отрицательных реакций на проводимое лечение. Для сравнения: у аналогичной группы больных, получавших только медикаментозную терапию, на 3 сутки лечения достоверных изменений ЛИ, ЯИ и количества моноцитов не отмечено; благоприятные адаптационные реакции на основании детализации лейкограммы по Гаркави выявлены лишь в 57,1% случаев. Важно подчеркнуть, что и при интенсивном режиме физиовоздействий у девочек отсутствовали негативные ответные реакции, быстро развился положительный клинический эффект и происходило улучшение психо-эмоционального состояния.

Расширенная кольпоскопия, проведенная у женщин до и через 2 месяца после лечения, не выявила отрицательной динамики со стороны шейки матки, что чрезвычайно значимо, учитывая активное действие внутриполостного излучателя.

При ультразвуковом скрининге органов малого таза у женщин через 1,5-2 месяца после лечения, а также (у каждой третьей больной) через 6-8 и более месяцев после его окончания, в том числе после повторных курсов ФТ, нами не выявлено эхографических признаков миомы матки, эндометриоза, опухолей яичников ни в одном случае.

При анализе эхографической динамики состояния эндометрия в процессе электротерапии у больных с хроническим эндометритом (ХЭ), помимо восстановления эхоструктуры было отмечено нарастание толщины эндометрия до величин, превышающих нижнюю границу нормы (но не выходящих за рамки верхней границы) [3, 15]: то 7,4±0,9 до 10,8±1,0 мм. Аналогичная динамика толщины эндометрия выявлена и в других работах [7].

Для того чтобы детально описать процессы, происходящие в эндометрии под влиянием физического стимула, у 25 больных ХЭ до- и после лечения, включающего низкочастотную электротерапию, произвели диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Полученные данные сравнивали с результатами исследования эндометрия больных, не получавших ФТ, и здоровых женщин [12]. Использовали моноклональные антитела к маркерам пролиферации и апоптоза: Ki-67 («Dako Cytomation») и APO-protein («Novocastra Lab. Ltd»). У больных ХЭ обнаружено достоверное (p<0,05) повышение экспрессии Кi-67 и APO-protein в железистом и покровном эпителии по сравнению со здоровыми женщинами, что свидетельствует о выраженном усилении пролиферативной и апоптотической активности в эндометрии. Так, при ХЭ экспрессия Кi-67 составила 30,6±3,56, а у здоровых - 7±1,76%; экспрессия APO-protein - при ХЭ 30,6±3,56, а у здоровых 7±1,76%. Клиническая, эхографическая и морфологическая динамика в группе больных, лечение которых включало физиовоздействия, была существенно выше, чем у пациенток, получавших только медакаментозную терапию. Однако, пролиферативная и апоптотическая активность эпителия снизилась до контрольных значений в равной степени у больных которые получали или не получали ФТ. Так, до лечения экспрессия Кi-67 составляла 7,43±1,9%, а после лечения - 7±1,29%; экспрессия APO-protein – до лечения - 7,43±1,9%, после лечения - 7±1,29%. Данные результаты подтверждают гипотезу о том, что увеличение толщины эндометрия при ФТ происходит не за счет активации пролиферативных или угнетения апоптотических процессов в эндометрии, а за счет дефиброзирующего [13] и вазотропного эффектов.

Динамическое исследование кровообращения в малом тазу свидетельствовало о вазопротективном эффекте электровоздействий. Так, по данным реографии сосудистого бассейна малого таза у девочек с ХВЗОМТ, гемодинамические показатели улучшились у 20 (87%) пациенток, при исходном снижении кровенаполнения, эластичности сосудистой стенки и повышении тонуса сосудов. У женщин также отмечено достоверное (p<0,05) снижение тонуса мелких сосудов (до лечения - 89,9±8,79; после лечения - 77,2±9,54), улучшение условий транскапиллярного обмена (до лечения - 0,031±0,003; после лечения - 0,037±0,002) и, как следствие, увеличение кровенаполнения (до лечения - 0,013±0,001; после лечения 0,018±0,001). Важно подчеркнуть, что повышение локальной фракции сердечного выброса достигнуто не путем гиперемизации, а в результате вазодилятации на уровне сосудов периферического сопротивления. Это подтверждает и динамика допплерометрии сосудов матки. Так, после истечения периода последействия ФТ выявлено усиление субэндометриального кровотока (визуализация спиральных артерий до лечения - у 38%, после лечения у 68% больных; визуализация базальных артерий до лечения у 87%, после лечения у 91% больных) и более равномерное распределение цветовых сигналов в миометрии (симметричная васкуляризация миометрия до лечения у 56%, после лечения у 100% больных) при исходном нарушении этих характеристик [2]. Гемоциркуляция в правой и левой маточных артериях не претерпела достоверных изменений. Описанные гемодинамические трансформации делают маловероятным возможность индукции роста миомы матки и аденомиоза под влиянием использованного физического фактора. Однако выявленное повышение секреции эндогенных эстрогенов (с непродолжительным последействием) в процессе низкочастотной электротерапии [7] делает нежелательным назначение данного физического фактора женщинам с уже существующими пролиферативными заболеваниями матки.

Важно подчеркнуть, что отсутствию побочных эффектов от проведения физиовоздействий способствует правильный выбор дозы и интенсивности воздействий. Боголюбовым В. М. и соавт. (1998) предложен метод объективного индивидуального контроля реакций организма на интенсивность физиотерапевтических воздействийна основании исследований Гаркави Г. Х. и соавт. [4]. Так, в лейкограмме крови наиболее информативным является соотношение лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов и, если правильно подобраны параметры интенсивности физиовоздействия, оно должно находиться в пределах 0,36-0,40, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки. Проведенные нами исследования и полученные при этом результаты позволяют несколько расширить рамки показателя и рассматривать его в интервале 0,30-0,50, что не изменяет характера адаптационной реакции и допустимо у детей при острых и подострых воспалительных процессах внутренних половых органов. При хронических вялотекущих воспалительных процессах в половых органах, когда собственный противовоспалительный потенциал организма девочки (женщины) значительно снижен, показатель должен находиться в пределах 0,51-1,0, что также соответствует благоприятной адаптационной реакции активации (спокойной или повышенной).

Адекватность реакции организма на интенсивность физиовоздействий можно проконтролировать при помощи ЭКГ и анализа вариабельности сердечного ритма, который позволяет определить состояние симпатической, парасимпатической систем и степень централизации процессов регуляции. Так, числовое значение индекса напряжения у подростков не должно превышать 120 ед., а у взрослых – 150 ед., показатель вегетативной реактивности – 1,6 усл. ед. Величины, превышающие вышеуказанные нормативы, свидетельствуют о напряжении регуляторных систем женского организма. Межсистемный коэффициент Хильдербранта, отражающий взаимоотношение сердечно-сосудистой и дыхательной систем должен находиться в диапазоне 2,8-4,9 усл. ед. При строгом соблюдении разработанных нами правил подбора параметров физиовоздействий нам полностью удалось исключить возможные побочные эффекты от проводимой терапии.

Использование вышеописанных критериев адекватности физиовоздействий, позволило уточнить продолжительность курсов ФТ: курс физиолечения у детей при магнитолазерной терапии (по 1-2 процедуры в день, с перерывом между процедурами не менее 2 часов) должен составлять 7-9, у взрослых 8-10 процедур. При электроимпульсной терапии и однократном воздействии курс лечения у девочек должен составлять 6-10, а у взрослых 10-12 процедур. Такую продолжительность курсов считаем оптимальными в связи с полученными устойчивым терапевтическим эффектом при соответствии интенсивности воздействий принципу «доза-эффект».

Таким образом, низкочастотная электротерапия и магнито-лазеротерапия на зону малого таза с использованием КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин» у гинекологических больных, при учете противопоказаний и соблюдении технологии проведения процедур [9], является безопасным методом лечения, в том числе с позиции возможного прогрессирования пролиферативных заболеваний и активации воспалительных процессов в малом тазу. Применение научно обоснованных, адекватных по интенсивности (соответствующих принципу «доза-эффект») и клинически выверенных методик ФТ, исключает возникновение побочных эффектов вследствие передозировки физического фактора.

Список литературы к статье «К вопросу о безопасности физиотерапии у гинекологических больных»

.

1. Балтуцкая О. И. Применение внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии в комплексном лечении пациенток с воспалительными заболеваниями эндометрия: Автореф. дис. … канд. мед. наук. \ Москва., 2000.

2. Белоусов Д. М., Кирющенков П. А. Ультразвуковая оценка эффективности применения вазоактивных препаратов при предгестационной подготовке женщин с синдромом привычной потери беременности в I триместре // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2005. - С. 30.

3. Белоусов Д. М., Силантьева Е. С., Мартынов С. А., Кирющенков П. А., Жаров Е. В., Шишканова О. Л., Шагербиева Э. А. Ультразвуковой и допплерометрический мониторинг эффективности предгестационной подготовки эндометрия. – АГ-инфо. – 2006. - №2. – с. 30-34.

4. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия // Москва, Имедис, 1998. –656 с.

5. Ипатова М. В. Особенности назначения восстановительной физиотерапии в гинекологии детей и подростков // АГ-инфо, 2006, N3, с.33-35.

6. Ипатова М. В. Современная восстановительная физиотерапия в гинекологии детей и подростков //Журнал Российского общества акушеров-гинекологов, 2006, N3, с.23-26.

7. Мартынов С. А. Возможности электроимпульсной терапии в подготовке пациенток с хроническим эндометритом к ВРТ. // Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва., 2005.

8. Медицинская реабилитация / Под ред. акад. В.М. Боголюбова // М.-Пермь, ИПК-«Звезда», 1998. – Т.III.-С. 462-562.

9. Медицинская технология: «Применение аппаратно-программного комплекса электро-лазеро-магнитной терапии и цветоимпульсного воздействия КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» при лечении гинекологических заболеваний» // Регистрационное удостоверение федеральной службы по надзору №ФС-2006/27 от 16.03.2006 г.

10. Ншанян С. Ю., Побединский Н. М., Зуев В. М., Джибладзе Т. А. - Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – т. 3. - №1. – С. 57-63.

11. Пономаренко Г. Н., Воробьев М. Г. Руководство по физиотерапии. – СПб: ИИЦ «Балтика», 2005. – 400 с.

12. Серов В.Н., Коган Е.А., Силантьева Е.С., Шуршалина А.В., Ежова Л.С., Дебольская А. И. Комплексное лечение хронического эндометрита: клинико-морфологическое обоснование использования физиотерапии // Акушерство и гинекология. – 2006. - № 3. – С. 46-50.

13. Силантьева Е. С. Иммуногистохимическое обоснование дефиброзирующего действия электротерапии // Аллергология и иммунология. – 2006. – Том 7, №1. – С. 66.

14. Стругацкий В. М., Силантьева Е. С., Кочетов А. Г., Шилова С. Д., Борисов С. Н. Роль современных физических факторов в восстановлении репродуктивной функции женщины. // Материалы форума «Репродукция человека – 2003». – Москва. – 2003. – С. 10.

15. Basir G. S., O W. S., So W.W. at al. Evaluation of cycle-to-cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginal sonography in women undergoing assisted reproduction // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V.19. №5. P. 484-489.

16. Brenke R. Physioterapie: unerwünschte Wirkungen. - Biol Med. – 2004. - №4. – С. 164-168

17. Silantieva E.S.,Shurshalina A.V. Preparing of women with chronic endometritis to IVF // Human Reproduction. – Volume 21, Supplement 1 2006 Abstracts Book. – P. i193.

В.Н. Серов, Е.С. Силантьева, М. В. Ипатова,

Е. В. Жаров