Обоснование предварительного диагноза

Диагноз гипертоническая болезнь ставлю на основании:

Жалоб на:

· сильную головную боль в затылочной области,

· шум в голове,

· повышение артериального давления до 220/110

Данных anamnesis morbi:

· Гипертоническая болезнь в анамнезе с 1979 года.

Данных anamnesis vitae:

· Наличие факторов риска гипертонической болезни:

- Частые стрессы со слов больного (неудовлетворительные материально-бытовые условия в детском и юношеском возрасте, служба в армии)

- Малоподвижный образ жизни

· Наследственная предрасположенность по линии матери (со слов больного мать страдала гипертонической болезнью)

Данных status presaens:

· тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона над аортой,

Ставлю III степень на основании:

Жалоб при поступлении::

· повышение артериального давления до 220/110

Ставлю III стадию на основании:

· Повышения давления

· Наличия ассоциированных клинических состояний (ИБС: Стабильная стенокардия напряжения, ФК II, постинфарктный кардиосклероз (14.01.2001))

Ставлю риск IV на основании:

· наличия III степени гипертонической болезни;

· факторов риска: пациент мужчина старше 55 лет, малоподвижный образ жизни;

· поражения органов мишеней: гипертрофия левого желудочка сердца по данным общего осмотра (перкуссия сердца), ЭКГ, ЭхоКГ, гипертрофический атеросклероз сосудов сетчатки;

· ассоциативных клинических состояний: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения, ФК II, постинфарктный кардиосклероз (14.01.2001)

Ставлю ухудшение на основании:

· Данных anamnesis morbi: 20 февраля 2006 года возник приступ сильной головной боли в затылочной области, появились жалобы на шум в голове, артериальное давление повысилось до 220/110, в связи с чем больной обратился за медицинской помощью в поликлинику МСЧ ЯЗДА.

Ишемическую болезнь сердца ставлю на основании:

· факторов риска: наследственность, пациент мужчина старше 55 лет;

· наличия артериальной гипертензии;

· биохимического анализа крови: повышение уровня холестерина выше 5,5 ммоль/л

Стенокардию ставлю на основании:

· Жалоб на боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при физической нагрузке, не иррадиирущие, купирующиеся прекращением физической нагрузки, приемом 2-3 таблеток нитроглицерина.

Стабильную стенокардию ставлю на основании:

· Возникновение стереотипных болевых приступов на стереотипную физическую нагрузку, купирующуюся одинаковым количеством таблеток нитроглицерина.

Стенокардию напряжения ставлю на основании:

· Возникновения болевых приступов при физической нагрузке и купирующуюся прекращением физической нагрузки.

Функциональный класс 3 ставлю на основании:

· Боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при физической нагрузке (ходьбе 100 - 300 метров).

НК I ставлю на основании:

· жалоб на одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъеме на 3 этаж), проходит в покое

· Отечность голеней в конце рабочего дня

Постинфарктный кардиосклероз ставлю на основании:

· Данных anamnesis morbi: 14.01.02 перенес острый мелкоочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.

Нарушение ритма ставлю на основании:

· Жалоб на: перебои в работе сердца.

Нарушение ритма по типу суправентрикулярных экстрасистолий ставлю на основании:

Дополнительных методов исследования:

· ЭКГ(наличие одиночных, парных, групповых суправентрикулярных экстрасистол)

· Мониторное наблюдение ЭКГ (зарегистрированы частые политропные одиночные, парные и групповые суправентрикулярные экстрасистолы).

Ставлю клинический диагноз:

Основной: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения, ФК II на фоне ГБ III степени, III стадии, риск VI, ухудшение.

Осложнения: нарушение сердечного ритма по типу суправентрикулярных экстрасистолии, постинфарктный кардиосклероз (14.01.2001), НК I стадии,

Сопутствующий: нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Стол 10с

Режим общий

Rp.: Tab. Metoprololi 0,05

D.t.d. №10

S.: по 1 таб. 2 раза в день.

Rp.: Tab. Amlodipini 0,005

D.t.d. №10

S.: по 1 таб. 1 раз в день.

Rp.: Тав.Ac.acetylsalicylici 0,5

D.t.d. №10

S.: по 1 / 4 таблетки 1 раз в день после еды

Rp.: Glucosi 5% - 200ml

Kalii Chloridi 10% - 30ml

Insulini 5 ME

Misce, fiat solutionis

D.S.: в/в капельно 1 раз в сут. в течение 10 дней

Rp.: Sol. Mildronatis 10% - 5ml

D.t.d. №10

S.: в/в струйно, по 500 мг 1 раз в день.

Rp.: Tab. Simvastatini 0,02

D.t.d. №28

S.: по 1 таб. 1 раз в день.

ЭПИКРИЗ

Фролов Сергей Иванович, 63 лет поступил в терапевтическое отделение МСЧ ЯЗДА 20 февраля 2006 года с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, шум в голове, повышение давления до 220/110, боль за грудиной сжимающего характера, возникающую после стереотипной физической нагрузки (при ходьбе на 100-300 м), сопровождающуюся ощущением нехватки воздуха, проходящую в покое, курирующуюся приемом 2-3 таблеток нитроглицерина, общую слабость, утомляемость, ощущение перебоев в работе сердца, появление отечности голеней в конце рабочего дня.

Из анамнеза заболевания известно: болен с 1979 года, когда впервые появились сильные головные боли в затылочной области, жалобы на шум в голове, в связи с чем больной обратился за медицинской помощью в поликлинику МСЧ ЯЗДА. Цифры артериального давления составляли 220/110 мм. рт. ст. был выставлен диагноз: гипертоническая болезнь III степени, в связи с чем больной был госпитализирован в терапевтическое отделение МСЧ ЯЗДА. После стационарного лечения амбулаторно принимал эгилок – по 1 таб. 2 раза в день. В 1997 году впервые появились жалобы на боль за грудиной сжимающего характера, возникающую после стереотипной интенсивной физической нагрузки, проходящую в покое, курирующуюся приемом 2-3 таблеток нитроглицерина, в связи с чем обратился за медицинской помощью в поликлинику МСЧ ЯЗДА, где был выставлен диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК-1, назначено амбулаторное лечение: нитроглицерин по 1 таб. под язык во время приступа, аспирин – ¼ таб. 1 раз в день.

14 января 2001 года возникла резкая боль за грудиной, длительностью более 15 минут, не проходящая в покое, не курирующаяся приемом нитроглицерина, в связи с чем была вызвана бригада СМП, больной был госпитализирован в терапевтическое отделение МСЧ ЯЗДА для обследования и стационарного лечения. По результатам обследования был выставлен диагноз: ИБС: острый мелкоочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Назначено и проведено адекватное лечение. Интенсивность головных болей увеличивалась, артериальное давление держалось на высоких числах – до 180/100 мм. рт. ст., по поводу гипертонической болезни дважды проходил стационарное лечение в терапевтическом отделении МСЧ ЯЗДА (в 2002г. и 2004г.). Интенсивность боли за грудиной не менялась, однако боль появлялась уже при ходьбе на 200-300 м. Амбулаторно принимал: предуктал – 1 таб. 3 раза в день, вазилип ½ таб. 1 раз в день на ночь, диротон - ½ таб. 1 раз в день на ночь, норваск - ½ таб. 1 раз в день на ночь, кокор – ¼ таб. 1 раз в день на ночь, аспирин – ¼ таб. 1 раз в день.

Из анамнеза жизни известно: Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает неудовлетворительными. Перенесенные заболевания: детские болезни (краснуха, корь, свинка), простудные заболевания. Со слов больного мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта, отец умер от рака печени. Других тяжелых заболеваний у ближайших родственников не отмечает. Лекарственной аллергии не отмечает, туберкулез и венерические забо­левания отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.

При объективном обследовании выявлено: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Конституция нормостеническая. Рост 170см, вес 79 кг, температура тела 36.5 ⁰С. Кожа и видимые слизистые не изменены. Лимфатические узлы не пальпируются. Изменений костей черепа, позвоночника, конечностей не выявлено. Суставы конечностей не изменены. Изменений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем не выявлено. Артериальный пульс 78 в минуту, повышенного наполнения, напряжён. Артериальное давление220/110 мм.рт.ст. Верхушечный толчок положительный, пальпируется слева в V межреберье по среднеключичной линии, усиленный, разлитой, шириной 1,5 см, высокий. При перкуссии области сердца: расширение левой границы относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Поперечник сердца - 13 см. При аускультации сердца: сердечные тоны приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 75 в минуту. Выявлен акцент II тона над аортой. Шумов нет.

Был выставлен предварительный диагноз:

Основной: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения, ФК II на фоне ГБ III степени, III стадии, риск VI, ухудшение.

Осложнения: нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии, постинфарктный кардиосклероз (14.01.2001), НК I стадии,

Сопутствующий: нет.

Назначены следующие диагностические обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, мониторное наблюдение ЭКГ, УЗИ ОБП, биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, калий, мочевина, АСТ), анализ крови на сахар и ПТИ.

По результатам дополнительных методов исследования был вставлен клинический диагноз:

Основной: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения, ФК II на фоне ГБ III степени, III стадии, риск VI, ухудшение.

Осложнения: нарушение сердечного ритма по типу суправентрикулярных экстрасистолии, постинфарктный кардиосклероз (14.01.2001), НК I стадии,

Сопутствующий: нет.

Больному назначено адекватное лечение:

Стол 10с

Режим общий

Метопролол по 1таб. 2 раза в день.

Амлодипин по 1 таб. 1 раз в день.

Аспирин ¼ таб. 1 раз в день.

Поляризующая смесь в/в капельно 1 раз в день в течение 10 дней.

Милдронат в/в струйно по 500 мг в день

Симвастатин по 1 таб. 1 раз в день.

На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: значительно снизилась интенсивность головных болей, исчез шум в голове, и отеки во второй половине дня, не возникало более приступов сжимающих болей за грудиной, однако сохраняется ощущение перебоев в работе сердца.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни больного – сомнительный, т.к. возможно развитие состояний, опасных для жизни, поэтому необходима пожизненная терапия антигипертензивными и антиангинальными препаратами.

В отношении заболевания – неблагоприятный, т.к. заболевание хроническое, склонно к прогрессированию.

В отношении трудоспособности – благоприятный, т.к. заболевание не ограничивает профессиональную деятельность пациента.

Подпись куратора:_________________