Состояние верхних дыхательных путей

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АККАДЕМИЯ

Кафедра госпитальной терапии

Заведующий кафедрой

профессор С. Н. Носков

Преподаватель

асс. Е. А Савинова.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фролова Сергея Ивановича, 63 лет

Клинический диагноз:

Основной: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения, ФК II на фоне ГБ III степени, III стадии, риск VI, ухудшение.

Осложнения: нарушение сердечного ритма по типу суправентрикулярных экстрасистолии, постинфарктный кардиосклероз (14.01.2001), НК I стадии,

Сопутствующий: нет.

Куратор - студент

5 курса 13 группы

лечебного факультета

Куваев Р.О.

Ярославль 2006 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Фролов Сергей Иванович.

Дата рождения: 2.05.1942.

Возраст: 63 лет.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Адрес: г. Ярославль, Ленинградский проспект,89-146

Место работы: ЯЗДА

Профессия: ведущий специалист.

Дата поступления: 20.02.06 в 10:40, в плановом порядке.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Жалобы на:

- сильную головную боль в затылочной области;

- шум в голове;

- повышение артериального давления до 220/110;

- боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при физической нагрузке (ходьбе 100-300 метров), без иррадиации, купирующиеся прекращением физической нагрузки, приемом 2-3 таблеток нитроглицерина.

- одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъеме на 3 этаж), проходит в покое.

- ощущение перебоев в работе сердца.

- отечность голеней в конце рабочего дня

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 1979 года, когда впервые появились сильные головные боли в затылочной области, жалобы на шум в голове, в связи с чем больной обратился за медицинской помощью в поликлинику МСЧ ЯЗДА. Цифры артериального давления составляли 220/110 мм. рт. ст. был выставлен диагноз: гипертоническая болезнь III степени, в связи с чем больной был госпитализирован в терапевтическое отделение МСЧ ЯЗДА. После стационарного лечения амбулаторно принимал эгилок – по 1 таб. 2 раза в день. Периодически, примерно один раз в год, обращался в поликлинику МСЧ ЯЗДА по поводу жалоб на сильные головные боли в затылочной области, шум в голове. Интенсивность болей от раза к разу увеличивалась, однако больной продолжал лечиться амбулаторно.

В 1997 году впервые появились жалобы на боль за грудиной сжимающего характера, возникающую после стереотипной интенсивной физической нагрузки, проходящую в покое, курирующуюся приемом нитроглицерина, в связи с чем обратился за медицинской помощью в поликлинику МСЧ ЯЗДА, где был выставлен диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК-1, назначено амбулаторное лечение: нитроглицерин по 1 таб. под язык во время приступа, аспирин – ¼ таб. 1 раз в день.

14 января 2001 года возникла резкая боль за грудиной, длительностью более 15 минут, не проходящая в покое, не курирующаяся приемом нитроглицерина, в связи с чем была вызвана бригада СМП, и с предварительным диагнозом: острый инфаркт миокарда больной был госпитализирован в терапевтическое отделение МСЧ ЯЗДА для обследования и стационарного лечения. По результатам обследования был выставлен диагноз: ИБС: острый мелкоочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Назначено и проведено адекватное лечение. После периодически, примерно раз в год, обращался в поликлинику МСЧ ЯЗДА по поводу жалоб на сильные головные боли в затылочной области, шум в голове. Интенсивность головных болей увеличивалась, артериальное давление держалось на высоких числах – до 180/100 мм. рт. ст., по поводу гипертонической болезни дважды проходил стационарное лечение в терапевтическом отделении МСЧ ЯЗДА (в 2002г. и 2004г.). Интенсивность боли за грудиной не менялась, однако боль появлялась уже при ходьбе на 200-300 м. Амбулаторно принимал: предуктал – 1 таб. 3 раза в день, вазилип ½ таб. 1 раз в день на ночь, диротон - ½ таб. 1 раз в день на ночь, норваск - ½ таб. 1 раз в день на ночь, кокор – ¼ таб. 1 раз в день на ночь, аспирин – ¼ таб. 1 раз в день.

20 февраля 2006 года возник приступ сильной головной боли в затылочной области, появились жалобы на шум в голове, артериальное давление повысилось до 220/110, в связи с чем больной вновь обратился за медицинской помощью в поликлинику МСЧ ЯЗДА. С предварительным диагнозом: гипертоническая болезнь, III степень был госпитализирован в терапевтическое отделение МСЧ ЯЗДА для обследования и стационарного лечения. При поступлении больной предъявлял жалобы на сильную головную боль в затылочной области, шум в голове, боль за грудиной сжимающего характера, возникающую после стереотипной физической нагрузки (при ходьбе на 100-300 м), сопровождающуюся ощущением нехватки воздуха, проходящую в покое, курирующуюся приемом нитроглицерина, общую слабость, утомляемость, ощущение перебоев в работе сердца, появление отечности голеней в конце рабочего дня. При поступлении больному был выставлен диагноз: основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК II на фоне гипертонической болезни, III степени, III стадии, риск VI, осложнения: НК I, нарушение ритма по типу экстрасистолий.

За время, проведенное в стационаре, состояние больного улучшилось: значительно снизилась интенсивность головных болей, исчез шум в голове, и отеки во второй половине дня, не возникало более приступов сжимающих болей за грудиной, однако сохраняется ощущение перебоев в работе сердца.

ANAMNESIS VITAE

Фролов Сергей Иванович родился 2 мая 1942 года в дер. Овинцы, Гусь-Хрустального района, Владимирской области вторым ребенком. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает неудовлетворительными.

С восьми лет учился в среднеобразовательной школе до десятого класса. После окончания школы поступил в во Владимирский педагогический институт, после окончания которого, призывался на службу в армию в войска ПВО.

После возвращения домой с 1965 по 1968 год работал учителем английского языка в сельской школе. В 1968 году женился и переехал в Ярославль на постоянное местожительство. С 1968 по 1971 год работал учителем английского языка в общеобразовательной школе. В 1971 году пошел на сверхсрочную службу в вооруженные силы, 3 года прослужил переводчиком в Германии. После возращения домой с 1975 и по настоящий момент работает в ЯЗДА, вначале – начальником бюро по работе с иностранными специалистами, с 1983 года – ведущим специалистом режимно-сектретного отдела.

Женат с 1968 года, имеет сына (36 лет), дочь (34 лет). Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Питается дома регулярно полноценной, горячей пищей.

Перенесенные заболевания: детские болезни (краснуха, корь, свинка), простудные заболевания.

Со слов больного мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта, отец умер от рака печени. Других тяжелых заболеваний у ближайших родственников не отмечает.

Лекарственной аллергии не отмечает, туберкулез и венерические забо­левания отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.

STATUS PRAESENS

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение правильное, по конституции нормостеник. Рост 170 см., вес 79 кг. Температура 36,7°С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые; расчесов и сыпи не обнаружено. Отмечается гиперемия и румянец щек. Влажность и эластичность нормальная, тургор снижен. Волосяной покров развит умерено. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.

Видимые слизистые Бледно-розового цвета. Высыпания отсутствуют, умеренной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено. Толщина жировой складки ниже угла лопатки 1,5см. Распределена неравномерно, отмечается избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке. Отеков нет

Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Утолщение и неровности надкостницы отсутствуют. Движения в суставах активные, свободные, не ограниченные, хруст отсутствует. Кожа над суставами не изменена.

Система дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Болезненности при пальпации и перкуссии придаточных пазух носа не выявлено.