Основи медичної реабілітації хворих на соматичні та психосоматичні захворювання

Реабілітація – система медичних, психологічних, педагогічних і соціально-економічних заходів, які спрямовані на усунення або можливо більш повну компенсацію обмежень життєдіяльності людини, що викликані порушенням здоров’я зі стійким розладом функцій організму. Реабілітація спрямована на відновлення (повне або часткове) соціального статусу хворого, тобто ресоціалізацію.

Конкретні реабілітаційні задачі визначаються особливостями захворювання, характером і ступенем порушення функцій, обмежень життєдіяльності і соціальної недостатності.

В комплексі реабілітаційних заходів важливе місце приділяється психологічним аспектам реабілітації, які мають виключно важливе значення для здійснення програм медичної, професійної та соціальної реабілітації.

Важливими задачами реабілітації є відновлення особистого і соціального (сімейного, трудового, суспільного) статусу хворого.

Основні принципи реабілітації:

1. партнерство;

2. різнобічність впливу;

3. спільність психосоціальних і біологічних методів впливу;

4. ступінчастість впливу.

В процесі реабілітації виділяють три етапи:

1. етап відновного лікування, що передбачає лікування в стаціонарі, активну біологічну терапію з включенням психотерапії і соціотерапії, поступовий перехід від щадного режиму до активізуючого;

2. етап соціалізації або ресоціалізації (відновлювання індивідуально-особистісного статусу), що передбачає адаптацію до сім’ї і мікросоціального оточення з розвитком, формуванням, відновленням або компенсацією соціальних навиків і функцій;

3. етап соціальної інтеграції або реінтеграції (відновлення соціального статусу), що зосереджений на наданні допомоги і створенні умов для повернення у звичайні умови життя поряд з іншими членами суспільства (раціональне працевлаштування, нормалізація побутових умов, активне соціальне життя тощо).

Ресоціалізація (франц. resocialisation, від re... – префікс, що означає поновлення або повторення, і socialisation – усуспільнення, з лат. socialis – суспільний):

1) Повернення особи в суспільство.

2) Процес, спрямований на відновлення морального, психічного і фізичного стану особи, її соціальних функцій, приведення індивідуальної чи колективної поведінки у відповідність із загальновизнаними суспільними правилами та юридичними нормами.

3) У сфері виконання покарань – процес підготовки засудженого до повернення у суспільство, що ґрунтується на відновленні позитивних зв'язків, відносин і розвитку в засудженої особи.

В останні роки в Україні різко зросла кількість самогубств. І однією з причин цього є сучасна псевдокультура. Якщо колись дітей виховували на прикладах хоробрих вчинків, сили, мужності та відстоювання власної гідності, то зараз процес виховання загнаний в глухий кут. Толерантність, слабкість, глобалізація та безліч породжених нею субкультурних течій, які пропагують бути жалюгідним посміховиськом, лити сльози, відвертатись від проблем та бути нікчемною істотою, заполонили наш соціально-культурний простір.

Отже, словники дають таке визначення самогубства: “добровільне позбавлення себе життя будь-яким способом”.

Існує два абсолютно різнополярні види суїциду: істинні та демонстративні самогубства. Перший, в основному, є психопаталогічним. Іншими словами,він може здійснюватися психічно нездоровими людьми, часто без повного усвідомлення. Істинний суїцид є добре спланованим. Продіагностувати передсуїцидальний стан іноді можливо, спостерігаючи депресивні стани, слова чи думки про беззмістовність існування. Демонстративний, інакше – псевдосуїцид, є невдалою спробою вести діалог з суспільством, бажанням привернути увагу. Суб'єктом такого самогубства є людина, яка не отримує емоційного відгуку на свої проблеми. Суїцидник сподівається, що на могилу прийдуть всі кривдники, і будуть плакати. І їх буде мучити сумління до кінця їх життя. Зрештою, вони цього добиваються. Але варто зауважити, що демонстративні самогубства часто є одноразовими і невдалими. Доволі часто демонстравтивні самогубства є шантажними. Типова модель – “або ви..., або я накладу на себе руки”.

Суб'єктами самогубства в основному стають підлітки та люди похилого віку. Підлітковий суїцид став частиною моди. Нині серед молоді стає дуже популярним демонстративно-шантажним типом поведінки проявляти свою слабкість і неспроможність вирішувати проблеми. Якщо підліткові самогубства є способом привернути увагу, то в похилому віці спроби суїциду є наслідком кризи середнього віку.

При наявності ознак суїцидальної поведінки у людини, необхідно притримуватись декількох основних правил:

· Не сприймайте потенційного самогубця як психічно хворого. Можливо людина просто слабка чи впала у відчай.

· Говоріть, говоріть і ще раз говоріть. Без вуалей, відверто, не шкодуючи слів і красномовства. Ваша задача – розкрутити співрозмовника на сльози. Суїцид – наслідок невиказаного негативу.

· Якщо перед вами демонстративний суїцидент – найкращий спосіб не жаліти, а вести. Проявіть максимум співучасті, але ні в якому разі не жалості. Помітивши, що провокація працює, наш демонстрант буде вами маніпулювати, давити на жалість.

· Намагайтеся не використовувати слів "самогубство", "безвихідність". Частіше наголошуйте на сенсі життя (універсальні цінності типу сім'ї).

3.Біоетичні аспекти самогубства та вбивства.

У психології та медицині суїцид став досліджуватися, починаючи з XIX ст., Коли з'являються праці Е. Дюркгейма та З. Фрейда, що стали фундаментальними дослідженнями з цієї теми. Соціологічна теорія самогубства, запропонована Дюркгеймом, розглядає самогубство в основному як результат розриву інтерперсональних зв'язків особистості, відчуження особи від тієї соціальної групи, до якої він належить. З. Фрейд трактував явище самогубства як наслідок порушення психосексуального розвитку особистості. На думку Фрейда і його школи, потяг до самогубства у підлітків розвивається у зв'язку з аутоеротізмом, задовольняються онаністічеських ексцесами, які розглядаються в той же час як принизливий акт, загрозливий важкими наслідками, і звідси виникають ущемлені комплекси і потяг до самогубства.
Поняття самогубства
Так як саме слово «самогубство» нескінченне число разів вживається в нашій мові, то, здавалося б, можна розраховувати, що точний зміст його зрозумілий кожному і визначення його з нашого боку буде абсолютно зайвим. Але насправді слова нашої повсякденної мови, як і виражаються ними поняття, завжди і неминуче двозначні, і той учений, який став би вживати ці слова в їх звичайному значенні і не піддаючи їх ніякої попередньої обробки, став би неминуче жертвою серйозних непорозумінь.
Першим завданням має бути визначення групи тих фактів, які пропонується вивчати під ім'ям самогубства. Для цього потрібно розглянути, чи є серед різних видів смерті такі, які мають загальні характерні риси, досить об'єктивні для того, щоб бути визнаними кожним сумлінним спостерігачем, досить спеціалізовані для того, щоб ніде вже більше не зустрічатися, і в той же час досить близькі до того, що зазвичай називається самогубством, для того щоб, не гвалтуючи звичайної термінології, збереглося цей вислів.
Серед різних видів смерті ті, що мають в собі особливу рису, яка полягає в тому, що смерть є справою самої жертви, що страждає обличчям є сам діючий суб'єкт, з іншого боку, можна з певністю сказати, що загальнопоширене думку про самогубство саме цей момент вважає для нього характерним; внутрішній мотив такого роду вчинків з цієї точки зору не має визначального значення. Хоча в загальному самогубство уявляють собі як позитивний і неминуче насильницький вчинок, який вимагає певної витрати мускульної сили, але цілком може статися, що абсолютно негативний стан або просте утримання породять той же результат. Можна позбавити себе життя, відмовляючись від прийняття їжі, точно так само, як і за допомогою ножа або пострілу. Зовсім не потрібно, щоб замах на самогубство тягло за собою безпосередній смертельний результат, для того щоб можна було смерть визнати результатом даної дії;причинний зв'язок може і не бути прямою, від цього анітрохи не змінюється сама природа явища.
Іконоборець, спраглий мученицького вінця, що здійснює свідоме образу величності, каране смертною карою, і вмираючий від руки ката, є самогубцем не в меншій мірі, ніж той, хто сам завдає собі смертельний удар, нема жодної підстави для різної класифікації цих двох різновидів добровільної смерті, якщо вся різниця між ними полягає лише в матеріальних деталях виконання. Таким чином, перш за все ми маємо таку формулу: самогубством називається всякий смертний випадок, який є безпосереднім або посереднім результатом позитивного або негативного акту, здійсненого самою жертвою.
Але це визначення недостатньо повно і така угода не розрізняє двох зовсім різних видів смерті. Не можна відносити до одного розряду і розглядати з однаковою точки зору смерть людини, що страждає галюцинаціями, який вискакує з вікна верхнього поверху, думаючи, що воно знаходиться в рівень із землею, і смерть психічно здорової людини, що вбиває себе цілком свідомо. Адже, строго кажучи, майже не можна вказати такого смертельного результату, який не був би близьким або віддаленим наслідком того чи іншого вчинку самого потерпілого особи. Щоправда, причини смерті частіше лежать поза нами, ніж усередині нас, але вони впливають на нас тільки тоді, коли ми самі вступаємо в сферу їх дії.
Самогубством називається кожен смертний випадок, який безпосередньо або опосередковано є результатом позитивного або негативного вчинку, скоєного самим постраждалим, якщо цей останній знав про очікував його результати. Екстрена психологічна допомога надається людям в гострому стресовому стані (або ОСР - гостре стресовий розлад). Це стан являє собою переживання емоційної та розумової дезорганізації.

Психодіагностика, психотехніки впливу і процедура надання психологічної допомоги в екстремальних ситуаціях мають свою специфіку (Сухов, Деркач 1998).

Зокрема, психодіагностика в екстремальних ситуаціях має свої відмінні особливості. У цих умовах через брак часу неможливо використовувати стандартні діагностичні процедури. Дії, в тому числі практичного психолога, визначаються планом на випадок надзвичайних обставин.

Незастосовні в багатьох екстремальних ситуаціях і звичайні методи психологічного впливу. Все залежить від цілей психологічного впливу в екстремальних ситуаціях: в одному випадку треба підтримати, допомогти; в іншому - слід припинити, наприклад, чутки, паніку, у третьому - провести переговори.

Головними принципами надання допомоги перенесли психологічну травму в результаті впливу екстремальних ситуацій є:

- невідкладність;

- наближеність до місця подій;

- очікування, що нормальний стан відновиться;

- єдність і простота психологічного впливу.

Невідкладність означає, що допомога потерпілому повинна бути надана якомога швидше: чим більше часу пройде з моменту травми, тим вища ймовірність виникнення хронічних розладів, у тому числі і посттравматичного стресового розладу.

Сенс принципу наближеності полягає в наданні допомоги у звичній обстановці і соціальному оточенні, а також в мінімізації негативних наслідків «госпіталізму».

Очікування, що нормальний стан відновиться: з особою, що перенесли стресову ситуацію, слід звертатися не як з пацієнтом, а як з нормальною людиною. Необхідно підтримати впевненість у швидкому поверненні нормального стану.

Єдність психологічного впливу увазі, що або його джерелом має виступати одна особа, або процедура надання психологічної допомоги повинна бути уніфікована.

Простота психологічного впливу - необхідно відвести потерпілого від джерела травми, надати їжу, відпочинок, безпечне оточення і можливість бути вислуханим.

В цілому служба екстреної психологічної допомоги виконує наступні базові функції:

- практичну: безпосереднє надання швидкої психологічної і (за необхідності) долікарської медичної допомоги населенню;

- координаційну: забезпечення зв'язків і взаємодії зі спеціалізованими психологічними службами.

Ситуація роботи психолога в екстремальних умовах відрізняється від звичайної терапевтичної ситуації, щонайменше, такими моментами (Ловелл, Малімонова, 2003):

- Робота з групами. Часто доводиться працювати з групами жертв, і ці групи не створюються психологом (психотерапевтом) штучно, виходячи з потреб психотерапевтичного процесу, вони були створені самим життям в силу драматичної ситуації катастрофи.

- Пацієнти часто перебувають у гострому афективному стані. Іноді доводиться працювати, коли жертви знаходяться ще під ефектом травмуючої ситуації, що не зовсім звичайно для нормальної психотерапевтичної роботи.

- Нерідко низький соціальний та освітній статус багатьох жертв. Серед жертв можна зустріти велику кількість людей, які за своїм соціальним та освітнім статусом ніколи в житті не опинилися б у кабінеті психотерапевта.

- Різнорідність психопатології у жертв. Жертви насильства часто страждають, крім травматичного стресу, неврозами, психозами, розладами характеру і, що особливо важливо для професіоналів, що працюють з жертвами, цілим рядом проблем, викликаних самою катастрофою або інший травмуючої ситуацією. Мається на увазі, наприклад, відсутність засобів до існування, відсутність роботи та ін

- Наявність майже у всіх пацієнтів почуття втрати, бо оскільки часто жертви втрачають близьких людей, друзів, улюблені місця проживання та роботи і пр., що вносить вклад в нозологическую картину травматичного стресу, особливо в депресивну складову даного синдрому.

- Відмінність посттравматичної психопатології від невротичної патології. Можна стверджувати, що психопатологічний механізм травматичного стресу принципово відрізняється від патологічних механізмів неврозу. Таким чином, необхідно виробити стратегії роботи з жертвами, які охопили б і ті випадки, коли має місце «чисто» травматичний стрес, і ті випадки, коли має місце складне переплетіння травматичного стресу з іншими патогенними факторами внутрішнього або зовнішнього походження.

Мета і завдання екстреної психологічної допомоги включають профілактику гострих панічних реакцій, психогенних нервово-психічних порушень; підвищення адаптаційних можливостей індивіда; психотерапію виникли прикордонних нервово-психічних порушень. Екстрена психологічна допомога населенню повинна грунтуватися на принципі інтервенції в поверхневі шари свідомості, тобто на роботі з симптоматикою, а не з синдромами (Психотерапія в осередку надзвичайної ситуації, 1998).

Проведення психотерапії та психопрофілактики здійснюють у двох напрямках. Перше - зі здоровою частиною населення - у вигляді профілактики:

а) гострих панічних реакцій;

б) відстрочених, «відставлених» нервово-психічних порушень.

Другий напрямок - психотерапія та психопрофілактика осіб з розвиненими нервово-психічними порушеннями. Технічні складності ведення рятувальних робіт в зонах катастроф, стихійних лих можуть приводити до того, що постраждалі протягом досить тривалого часу опиняться в умовах повної ізоляції від зовнішнього світу. У цьому випадку рекомендується психотерапевтична допомога у вигляді екстреної «інформаційної терапії», метою якої є психологічне підтримку життєздатності тих, хто живий, але перебуває в повній ізоляції від навколишнього світу (землетрусу, руйнування осель в результаті аварій, вибухів і т.д.). «Інформаційна терапія» реалізується через систему звукопідсилювачів і складається з трансляції наступних рекомендацій, які повинні почути постраждалі:

1) інформація про те, що навколишній світ йде до них на допомогу і робиться все, щоб допомога прийшла до них якомога швидше;

2) знаходяться в ізоляції повинні зберігати повний спокій, тому що це одне з головних засобів до їх порятунку;

3) необхідно надавати собі самодопомога;

4) у разі завалів постраждалі не повинні приймати яких-небудь фізичних зусиль до самоевакуаціі, що може призвести до небезпечного для них зміщення уламків;

5) слід максимально економити свої сили;

6) перебувати з закритими очима, що дозволить наблизити себе до стану легкої дрімоти і більшої економії фізичних сил;

7) дихати повільно, неглибоко і через ніс, що дозволить економити вологу і кисень в організмі і кисень в навколишньому повітрі;

8) мислення повторювати фразу: «Я абсолютно спокійний» 5-6 разів, чергуючи ці самонавіювання з періодами рахунки до 15-20, що дозволить зняти внутрішнє напруження і домогтися нормалізації пульсу і артеріального тиску, а також самодисципліни;

9) вивільнення з «полону» може зайняти більше часу, ніж хочеться потерпілим. «Будьте мужніми і терплячими. Допомога йде до вас».

Метою «інформаційної терапії» є також зменшення почуття страху у постраждалих, тому що відомо, що в кризових ситуаціях від страху гине більше людей, ніж від впливу реального руйнівного фактора.

Після звільнення постраждалих з-під уламків будівель необхідно продовжити психотерапію (і насамперед - Амне-зірующую терапію) в стаціонарних умовах.

Ще однією групою людей, до яких застосовується психотерапія в умовах НС, є родичі людей, що знаходяться під завалами, живими і загиблими. Для них застосуємо весь комплекс психотерапевтичних заходів:

- поведінкові прийоми і методи, спрямовані на зняття психоемоційного збудження, тривоги, панічних реакцій;

- екзистенціальні техніки і методи, спрямовані на прийняття ситуації втрати, на усунення душевного болю і пошук ресурсних психологічних можливостей.