П. Консервативное лечение

Вбольшинстве случаев для этого применяют метотрексат, реже используют другие лекарственные средства: цитовар, хлорид калия, гипертонический раствор глюкозы, препараты простагландинов, мифепристон. Их применяют как системно, так и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влага­лища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцерви-кальной катетеризации маточной трубы).

Рекомендации по введению метотрексата при внематочной беременности. Перед введением препарата:

13.определить уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке крови;

14.провести влагалищное УЗИ (диаметр плодного яйца, расположенного в области придатков матки, не должен превышать 3,5 см);

15.при уровне β-субъединицы ХГ в сыворотке менее 2000 МЕ/л произвести раздельное диагностическое вы­скабливание полости матки и цервикального канала или вакуум-аспирацию;

16.выполнить биохимические исследования и общий ана­лиз крови, при гематокрите менее 30 % назначить пре­параты железа;

17.женщинам с Rh-отрицательной кровью назначить анти-Rh (D)-иммуноглобулин для в/м или в/в введения;

♦ получить письменное согласие больной на лечение.

Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, нарушает синтез ДНК, блокируя дегидрофолатредуктазу. При внема­точной беременности препарат вводится в небольших дозах, не вызывающих тяжелых побочных действий. Назначают ме­тотрексат по 1 мг/кг в сутки в/м через день. Если требуется не­сколько введений метотрексата, назначают фолинат кальция; это антидот метотрексата, снижающий риск его побочных действий (вводят по 0,1 мг/кг в сутки в/м через день, начиная со второго дня лечения). Метотрексат отменяют, когда уро­вень Р-субъединицы ХГ в сыворотке крови снизится на 15 % за сутки.

В дальнейшем происходит лизис погибшего плодного яйца. Целесообразность консервативного лечения эктопической бе­ременности не очевидна.

Лечение других форм внематочной беременности. Лечение брюшной беременности имеет большие трудности в связи с возможным профузным кровотечением. Поэтому перед опе­рацией заготавливают не менее 2 л крови и начинают инфузию растворов в две вены. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окружающих тканей (париетальной брю­шины, резекция кишечника, сальника). Нередко плодный ме­шок полностью удалить не удается, в таких случаях операция выполняется по типу марсупиализации (вшивание краев остав­шейся части плодного яйца в рану брюшной полости).

Лечение яичниковой беременности небольшого срока включает резекцию яичника, в другом случае проводят его уда­ление. Яичник выводят в рану, клиновидным разрезом удаляют патологически измененную ткань (удаляют ²/₃ объема яични­ка). На яичник накладывают тонкие кетгутовые швы.

Лечение беременности в рудиментарном роге заключается в удалении рудиментарного рога с прилегающей маточной трубой.

При интралигаметарной беременности вначале рассекает­ся брюшина широкой связки над гематомой, которая удаля­ется вместе с плодным яйцом, затем производится сальпинго-эктомия.

При шеечной беременности проводят экстирпацию матки без придатков.

Профилактика.

С целью профилактики развития повторной трубной бере­менности или бесплодия в послеоперационном периоде про­водится поэтапная терапия, направленная на восстановление репродуктивной функции:

1 -й этап — ретроградное введение лекарственных средств в полость неповрежденной трубы во время операции.

2-й этап — использование в послеоперационном периоде антибиотиков; проведение гидротубации с лидазой, гидрокор­тизоном, новокаином, антибиотиками. Применяют электрофо­рез с солями цинка и йода. Эти мероприятия проводятся с 4—5-го дня после прекращения выделений из половых путей. Через 2 месяца после операции назначают индуктотермию и биости­муляторы, повторный курс гидротубации.

3-й этап — реабилитационный, проводится через 6,9,12 ме­сяцев после операции с аналогичными курсами лечения. Через 1 год после оперативного вмешательства показано санаторно-курортное лечение.

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоиз­лияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желто­го тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яич­ника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключе­на возможность разрыва желтого тела во время беременнос­ти. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет.

Этиопатогенез апоплексии яичника

Среди этиологических факторов, приводящих к данной па­тологии, выделяют следующие: нейроэндокринные наруше­ния; воспалительные заболевания внутренних половых орга­нов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения по­ловых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения.

На протяжении менструального цикла формируются усло­вия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменстру­альная гиперемия яичника. Они могут привести к образова­нию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2—3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связа­но с лучшим кровоснабжением, большим количеством веноз­ных сосудов по сравнению с левым яичником.

Клиника апоплексии яичника

Выделяют три клинические формы данной патологии: ане­мическую, болевую и смешанную.

Анемическая форма. Выделяют три степени анемической формы:

I степень — легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы­шает 150мл);

II степень — средняя (кровопотеря 150—500 мл);

III степень — тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 500 мл).

На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кро­вотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локали­зируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и сли­зистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выражен­ные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определе­ние свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые вы­деление из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки мат­ки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме.

Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яич­ника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровоте­чением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нор­мальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гине­кологического исследования аналогичны данным при анемичес­кой форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдви­га, без признаков анемии.

Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яич­ника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит.

Диагностика апоплексии яичника.

1. Анамнез (жизни и гинекологический).

2. Объективное обследование.

3. Общий анализ крови.

4. УЗИ органов малого таза.

5. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности).

6. Пункция брюшной полости через задний свод влага­лища.

7. Лапароскопия.

Лечение апоплексии яичника.

Лечение апоплексии яичника зависит от формы патологии и степени кровопотери.

Консервативное лечение возможно при болевой форме без признаков внутреннего кровотечения с тщательным контролем центральной гемодинамики и лабораторных показателей кро­ви. Назначают холод на низ живота, антибиотики, гемостати-ческие препараты (викасол 1 % раствор 1 мл в/м 2 раз/сут.; дицинон 2 мл в/м 2 раз/сут.; этамзилат натрия 12,5 % раствор по 2 мл в/м или в/в 2 раз/сут), т ранексам (1-1, 5г 3-4 раза в сутки 3-4 дя) и витамины (витамин В₁₂ в\м по 200 мкг в сутки с фолие-вой кислотой по 0,01 г 3 раз/сут.; витамин В₁ с витамином В₆ по очереди по 1 мл в/м, 10 инъекций; витамин Е (по 50 мг) и А (по 33 ME) а течение 1 месяца).

Консервативная терапия проводится в стационаре под круг­лосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании, показано оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия).

Анемическая форма заболевания требует немедленного оперативного вмешательства (брюшностеночного или лапа­роскопического). Проводится клиновидная резекция яичника в пределах здоровых тканей или сшивание разрыва Z-образными швами. Если вся ткань яичника пропитана кровью, показа­на овариэктомия.