Гормональные дисфункции

Гиперандрогении.

Среди гормональных дисфункций, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимают гиперандрогении – патологическое состояние, обусловленное нарушением секреции и метаболизма андрогенов.

По данным литературы гиперандрогенией обусловлено до 77% нарушений менструального цикла, до 60-75% - эндокринного бесплодия и до 48% невынашивания беременности.

Для невынашивания беременности характерны, как правило, стертые неклассические формы гиперандрогении, выявляемые при проведении нагрузочных проб или во время уже наступившей беременности, что затрудняет диагностику источника избыточной продукции андрогенов.

При гиперандрогении любого генеза наиболее часто прерывание беременности наступает в I триместре в связи с остановкой развития плода по типу анэмбрионии или внутриутробной гибели. У 24% пациенток может формироваться предлежание ветвистого хориона, а в дальнейшем, почти у 40% – функциональная истмико-цервикальная недостаточность.

Внутриутробная гибель плода нередко происходит в критические сроки беременности – 12-13, 24-26 и 28-32 недели гестации, что обусловлено развитием эндокринной системы плода (начало гормональной активности гипофиза и надпочечников), усугубляющей уже имеющийся гормональный дисбаланс и формированием тяжелой фетоплацентарной недостаточности с задержкой внутриутробного развития тяжелой степени. После самопроизвольного выкидыша примерно у каждой третьей женщины с гиперандрогенией усугубляются эндокринные нарушения, что не только ухудшает перинатальный прогноз последующих беременностей, но и нередко является причиной вторичного бесплодия и грубых нарушений менструальной функции вплоть до аменореи.

Гиперандрогения может быть надпочечникового (30%), яичникового (12%) и смешанного, надпочечниково-яичникового (58%) генеза.

Надпочечниковая форма гиперандрогении (ВГКН), чаще всего обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы или 3-ß-ол-дегидрогеназы. При частичном дефиците ферментных систем уровень андрогенов в крови может быть нормальным. У женщин с дефицитом 21-гидроксилазы – фермента, превращающего 17-оксипрогестерон в кортизол, в организме происходит накопление 17-кетостероидов, в результате чего появляются признаки вирилизации (высокий рост, гирсутизм и др.).

Менструальный цикл у большинства пациенток двухфазный в сочетании НЛФ. Уровень 17-КС в моче и ДЭА в крови повышены. При дефиците 3-ß-ол-дегидрогеназы – фермента, превращающего ДЭА в эстрогены, признаки вирилизации невыражены. Для женщин характерен женский морфотип, двухфазный менструальный цикл, длительностью более 30 дней, повышенный ДЭА и сниженный уровень Е2 в крови.

При гиперандрогении яичникового генеза (СПКЯ) основным источником андрогенов являются яичники. Для женщин с яичникой гиперандрогенией характерно позднее начало менструации, олигоменорея, ановуляция и значительное снижение генеративной функции (бесплодие) в анамнезе, более выраженные, чем при стертой форме АГС признаки андрогенизации (высокое гирсутное число), часто высокий индекс массы тела. Уровень ЛГ, ФСГ и Т повышен, соотношение ЛГ/ФСГ превышает 3. В 78% случаев при УЗИ выявляется увеличение яичников с характерной картиной – увеличение объема, гиперплазия стромы, более 10 атретичных фолликулов, размером 5-10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

При смешанной форме гиперандрогении клиническая картина складывается из симптомов, характерных для АГС и СПКЯ и зависит от места преобладания нарушений метаболизма гормонов – в яичниках или надпочечниках. Характерным для данной патологии является увеличение ДЭА и умеренная гиперпролактинемия. В отличие от АГС уровень 17-ОП и экскреция 17 КС достоверно повышены только у 50% пациенток. Отличительной особенностью гормонального профиля от СПКЯ является умеренное увеличение ЛГ при нормальных или сниженных (30%) величинах ФСГ.

Различные формы гиперандрогении, по-существу, являются проявлением клинического полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей в своей основе единую первопричину – нарушение гипоталамо-гипофизарно- надпочечниково-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского организма. Значительная роль в генезе этих нарушений принадлежит средовым факторам (стресс, травмы, различные заболевания и инфекции), которые являются триггером в реализации патологического процесса у больных с отягощенным генетическим фоном (у 50% больных родословная отягощена гирсутизмом, нарушениями менструального цикла, самопроизвольными выкидышами и врожденными пороками развития).

Больные с надпочечниковой гиперандрогенией могут быть отнесены к начальной стадии заболевания. По мере углубления нарушений в системе гипоталамус–гипофиз–надпочечники в патологический процесс вовлекаются яичники с развитием в них структурных и функциональных нарушений, что приводит к более тяжелым смешанным формам патологии, представляющих значительные трудности в диагностике, лечении и ведении беременности.

Гиперпролактинемия

Особой формой гипоталамических дисфункций, приводящей к нарушению функции яичников является гиперпролактинемия. При невынашивании беременности уровень пролактина, как правило, повышен незначительно и не вызывает галлактореи и/или аменореи, но значительно нарушает менструальный цикл в связи с андрогенным эффектом избытка пролактина. Функциональное усиление образования пролактина наблюдается при острых и хронических стрессах, некоторых формах гиперандрогении, после операций и травм грудной клетки, длительной лактации и абортов.

Патологическая (органическая) гиперпролактинемия обусловлена пролактинсекретирующей опухолью гипофиза – пролактиномой.

Повышенная секреция пролактина снижает чувствительность яичников к эндо- и экзогенным гонадотропинам, тормозит гонадотропинсекретирующую функцию гипофиза, блокируя спонтанный пик секреции ЛГ, снижает чувствительность гипоталамуса к эстрогенам и ингибирует выделение релизинг-гормона. Пролактин стимулирует андрогенез, но, несмотря на то, что у части больных уровень ДЭА и ДЭА-С повышен, клинические признаки гиперандрогении за счет увеличения менее активных андрогенов, как правило, отсутствуют.

Повышенный уровень пролактина часто сочетается с гиперинсулинемией и может иметь значение в развитии резистентности к инсулину. Пролактин стимулирует секрецию прогестерона, что может вызывать его повышенный уровень в первую фазу цикла и отсутствие должного падения его уровня в конце второй фазы. Без соответствующей терапии беременность при гиперпролактинемии чаще прерывается в первом, а при аденоме гипофиза – во втором триместре. Вместе с тем есть мнение, что если при гиперпролактинемии беременность наступила, то в дальнейшем она протекает без существенных осложнений.