Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Сестринская история болезниI ФИО больного ________________________________________________________________________ Возраст __________________________________________________________________________ Профессия, должность ______________________________________________________________ Врачебный диагноз ________________________________________________________________ Домашний адрес ___________________________________________________________________ Дата и время приема пациента _______________________________________________________ II Причина обращения: Жалобы пациента в настоящий момент _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Ожидаемый результат _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ III Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ IV История болезни Когда и как началось настоящее ухудшение _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Как протекало впервые _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Обострения и их характер _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Проводимое ранее лечение и его характер _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Проводимые исследования _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ V История жизни Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Условия труда, профессиональные вредности _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Акушерско-гинекологический анамнез (менструальная, половая, детородная функция, наличие гинекологических заболеваний) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез Непереносимость пищи ___________________________________________________________ Непереносимость лекарств ________________________________________________________ Непереносимость бытовой химии __________________________________________________ Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности питания (что предпочитает) __________________________________________________ Курит ли больной (сколько лет, сколько в день) _____________________________________________ Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно Наследственность, наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, другие ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Vl Обследование – 1 этап СП (подчеркнуть, описать подробно) 1 Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное _________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2 Рост ______________________________________________________________________________ 3 Вес _______________________________________________________________________________ 4 Температура _______________________________________________________________________ 5 Состояния кожи и слизистых Тургор, влажность _________________________________________________________________ Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) _____________________________________ Дефекты (пролежни, опрелости, мацерация, раны) ______________________________________ Отеки ____________________________________________________________________________ Провести оценку риска развития пролежней (шкала Ватерлоу) ____________________________ Сыпь _____________________________________________________________________________ 6 Костно-мышечная система Деформация скелета (да, нет) ________________________________________________________ Деформация суставов (да, нет) _______________________________________________________ Атрофия мышц (да, нет) _____________________________________________________________ Существуют ли сложности при ходьбе, зависимость _____________________________________ 7 Дыхательная система Число дыхательных движений _______________________________________________________ Дыхание глубокое (да, нет) __________________________________________________________ Дыхание ритмичное (да, нет) ________________________________________________________ Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная ____________________________ Экскурсия грудной клетки __________________________________________________________ Симметричность (да, нет) ___________________________________________________________ Кашель (да, нет) ___________________________________________________________________ Мокрота (да, нет) __________________________________________________________________ Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная _________________________________ Запах специфический (да, нет) _______________________________________________________ Аускультация легких _______________________________________________________________ Дыхание (везикулярное, жесткое) ____________________________________________________ Хрипы (наличие, отсутствие) ________________________________________________________ 8 Сердечно-сосудистая система PS (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ АД на двух руках (левая, правая) _____________________________________________________
9 Желудочно-кишечный тракт Аппетит (нормальный, снижен, отсутствие) ____________________________________________ Глотание (нормальное, затрудненное) _________________________________________________ Съемные зубные протезы (да, нет) ____________________________________________________ Язык обложен (да, нет) ______________________________________________________________ Рвота (да, нет) _____________________________________________________________________ Характер рвотных масс _____________________________________________________________ Стул (нормальный, понос, запор, недержание) __________________________________________ Живот ассиметричен (да, нет) ____________________________________________________________ болезненность при пальпации (да, нет) ______________________________________________ обычной формы _________________________________________________________________ увеличен в объеме (метеоризм, асцит) _______________________________________________ наличие искусственного отверстия колостома (да, нет) ________________________________ 10 Мочевыделительная система Мочеиспускание (нормальное, затруднено, болезненное) ________________________________ Цвет мочи (обычный, изменен, гематурия) ____________________________________________ Наличие искусственного отверстия цистостома (да, нет) ________________________________ 11 Эндокринная система Характер оволосения (мужской, женский) _____________________________________________ Распределение подкожно-жировой клетчатки (мужской, женский) _________________________ Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) ______________________________________ Признаки акромегалии (да, нет) ______________________________________________________ 12 Нервная система Сон (нормальный, бессонница, беспомощность) ________________________________________ Тремор (да, нет) ___________________________________________________________________ Нарушение походки (да, нет) ________________________________________________________ Парезы, параличи (да, нет) __________________________________________________________ VII Психологическое и интеллектуальное обследование Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) ______________________________________________ Поведение (адекватное, неадекватное) _________________________________________________ Настроение _______________________________________________________________________ Эмоциональное состояние (спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее) ________________________________________________________________________________ Уровень образования _______________________________________________________________ Долговременная и кратковременная память ____________________________________________ Имеются ли трудности при общении __________________________________________________ Выражение эмоций, нужд ___________________________________________________________ Реакция на заболевание, больницу ___________________________________________________ Ценностные ориентации, религиозные верования ______________________________________ VIII Социальное обследование Жилищные условия ________________________________________________________________ Семья, друзья _____________________________________________________________________ Материальное благополучие, доход ___________________________________________________ Работа (сохранена ли работоспособность) ______________________________________________ Досуг, отдых, интересы (есть ли возможность отдыхать, реализовывать свои увлечения) _______________________________________________________________________________________ Сеть социальной поддержки _________________________________________________________ Потребность информации о заболевании _______________________________________________ IX Окружающая среда Факторы риска ______________________________________________________________________________________ Вредные привычки ________________________________________________________________
|