Заболевания (отравления)

__________________№___

число, месяц, год

1. Работник___________________________________________

Фамилия, имя, отчество

1.1. Год рождения_________________________________________

1.2. Основанием для составления настоящей санитарно - гигиенической характеристики является извещение ____________________

наименование лечебно - профилактикого учреждения, юридический адрес, дата ____________________

2. Наименование предприятия (работодателя)_____________________

полное наименование: юридический адрес, фактический адрес, форма собственности ______________________________________

коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ

2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр)____________ Лицензия на вид деятельности работодателя________________________________

3. Профессия или должность работника___________________

по ОКПДТР или па ОКПРД OK 0I6-94

3.1. Общий стаж работы___________________

3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)____________

3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных ве­ществ и неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать профзаболевание (отравление)__________

3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке)_____________

4. Описание условий труда на данном участке

_________________________________________________________________

достаточность площади, объема, расстановка оборудования и его характеристика (герметизация, автоматизация, паспорта вентустановок и др.)

_________________________________________________________________состояние световой среды, КТД на оборудование, несоблюдение технологических регламентов____________________________________________________________

производственного процесса, нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, _________________________________________

рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных ситуации, выход и: строя защитных средств, освещения;_____________________

несоблюдение санитарных правил, норм и гигиенических нормативов

_________________________________________________________________

правил техники безопасности; несовершенство технологии, механизмов, оборудования, инструментария; __________________________________________

неэффективность работы вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, ________________________________________________

средств индивидуальной зашиты: отсутствие мер и средств спасательного характера______________________________________________________________

Работа на открытой территории: показатели максимальной и минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности, для теплого и холодного периодов ____________________________________________________

4.1. Детальное описание выполняемых технологических опера­ций, производственной деятельности с указанием всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников, длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический режим, материалы аттестации рабочих мест) ______________________________________________________________________

4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов {ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике бе­зопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение и др.) ___________________________________

4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метол, сменность, наличие, продолжительность и соблюдение регламен­тированных перерывов (табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ _________________

4.4. Использование средств индивидуальной зашиты (СИЗ): марки, обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятно­го производственного фактора, систематичность применения, на­рушение правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по охране труда) _____________________

5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о лабо­раториях (испытательных центрах), проводивших исследования, дата проведения указанных исследований. Если используются архивные или литературные данные, указать источник, год. Обязательно ука­зывается время воздействия вредного фактора в течение смены ____________

6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ хими­ческой природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность пре­вышения

6.1. ________________________________________________________

вредные вещества 1— 2-го класса опасности, за исключением перечисленных ниже

6.2. _________________________________________________________

вредные вещества 3—4-го класса опасности, за исключением перечисленных ниже

6.3. _________________________________________________________

вещества, опасные для развития острого отравления: с остронаправленным механизмом

действия, раздражающего действия

6.4. ____________________________________________________________

канцерогены

6.5. ___________________________________________________________

аллергены

6.6. ___________________________________________________________

противоопухолевые лекарственные средства, гормоны (эстрогены)

6.7. ___________________________________________________________

наркотические анальгетики

6.8. Класс условий труда ____________

7.Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами

_________________________________________________________________

Согласно ГН

8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ, биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК раз) 8.1.________________________________________________________________

микроорганизмы-продуценты, препараты, содержащие живые клетки и споры микроорганизмов

8.2.______________________________________

белковые препараты

8.3___________________________________________________________

патогенные микроорганизмы

8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и пара­зитарных заболеваний____________________________________________________________

8.5. Класс условий труда ________________________________________

9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимуществен­но

фиброгенного действия, асбестосодержашие пыль: фактичес­кая концентрация, ПДК, кратность превышения

9.1._______________________________________________________

пыли выражено- и умереннофиброгенные (А)

9.2.______________________________________________________________ пыли слабофиброгенные (В)

9.3.______________________________________________________________

асбестосодержашие пыли

9.4. Класс условий труда согласно____________________________________

10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические уровни, ПДУ, степень превышения)

10.1._____________________________________________________________

шум (эквивалентный уровень звука, дБА)

10.2._____________________________________________________________

вибрация локальная (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)

10.3._____________________________________________________________

вибрации общая (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)

10.4._____________________________________________________________

инфразвук (общий уровень) звукового давлении, дБ Лин)

10.5.________________________________________________________

ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3 октавных полосах частот, дБ)

10.6._____________________________________________________

ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)

10.7.Класс условий труда__________

11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры, степень соответствия санитарным нормам)

11.1.________________________________________________________

температура воздуха, ⁰С

11.2.________________________________________________________

скорость движения воздуха, м/с

11.3._________________________________________________________

11.4._______________________________________________________

ТНС - индекс ⁰С

11.5._______________________________________________________

тепловое излучение. Вт/м²

11.6. Класс условий труда___________________________________________

12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответ­ствия показателей световой среды производственных помещений санитарно-гигиеническим нормам.

Естественное освещение:

12.1.________________________________________________

(КЕО, %)

Искусственное освещение:

12.2. ___________________________________________________

освещенность рабочей поверхности, Е, лк

12.3.____________________________________________________

показатель ослепленности, Р, отн, ед.

12.4._____________________________________________________________

отраженная слепящая блесткость

12.5._____________________________________________________________

коэффициент пульсации освещенности, Кп, %

12.6. Класс условий труда________________________

13. Параметры ионизирующих излучений, ПДУ, степеньпревышения______________________

13.1. Класс условий труда__________________

14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ, степень превышения

14.1._________________________________

геомагнитное ноле

14.2._____________________________________________________________

электростатическое поле

14.3._____________________________________________________________

постоянное магнитное поле

14.4._____________________________________________________________

электрические поле промышленной частоты, 50 гц

14.5._____________________________________________________________

магнитные поля промышленной частоты, SO Гц

14.6._____________________________________________________________

ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ

14.7._____________________________________________________________

ЭМИ радиочастотного диапазона на 0,01-0,03 МГц

14.8._____________________________________________________________

0,03-03,0 МГц

14.9._____________________________________________________________

03,0 – 30,0 МГц

14.10_____________________________________________________________

30,0 – 300,0 МГц

14.11.____________________________________________________________

300,0 МГц - 300,0 Гг ц

14.12.____________________________________________________________

ЭМИ оптического диапазона лазерного излучения

14.13.____________________________________________________________

ультрафиолетовое излучение

14.14. Класс условий труда____________________________

15. Показатели тяжести трудового процесса_____________________

16 Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового процесса___________________________________________________________

17. Показатели напряженности трудового процесса

17.1. Общая оценка напряженности труда__________________

18. Общая оценка условий труда с учетом комбинированного и сочетанного воздействия всех вредных и опасных факторов произ­водственной среды и трудового процесса определяется согласно Руководству Р 2.2.755-99.

19.Наличие, состояние и использование санитарно-бытовыхпомещений___________________________________________________________________

20. Обеспеченность питанием, а томчисле профилактическим лечебно-профилактическим _____________________________________________________

21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских осмотров), результаты ______________________________________________

22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к профпатологу) для установления связи заболевания с профессией_______________________________________

23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цех участке, профессиональной группе _____________________________________________

24. Заключение о состоянии условий труда________

25. Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям тру да составил врач отдела Роспотребнадзора__________________________________________

наименование отдела, отделения

подпись_______________

Ф.И.О. полностью

Согласовано с заведующим отделом, отделением_________

С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены ___________

Работодатель_______________________подпись______________

Ф.И.О. полностью

Работник (доверенное лицо)_______________________подпись___________

ФИО полностью для доверенного лица

Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в_______экз.

Приложение № 7

УТВЕРЖДЕНО Приказом

МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 176

Извещение