Кафедра гигиены труда и профессиональных болезней

История болезни_________________________________________________

Больной (фамилия, имя, отчество)__________________________________

Возраст_______________________________________________________

Пол__________________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________

Место работы__________________________________________________

Профессия ___________________________________________________

Дата поступления в стационар_______________________________________

Клинический диагноз основной____________________________________

__________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Преподаватель__________________

Куратор_______________________

Дата начала курации _________________

Дата окончания курации______________

2. Описание профессионального маршрута начинается с последовательного перечисления профессий больного на протяжении всей его трудовой деятельности, вплоть до поступления в стационар или прекращения работы. После краткого перечисления в хронологическом порядке основных профессий, характера выполнявшихся работ, а также связи их с возможными вредностями, выясняется, какую профессию больной считает основной. Подсчитывается общий трудовой стаж, отдельно выделяется профессиональный стаж (время работы с вредными и опасными веществами и неблагоприятными факторами).

3. Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы содержит:

- подробное описание особенностей выполняемой работы (детальной профессии) с освещением характера производственного процесса, в котором принимал участие обследуемый;

- наличие неблагоприятных факторов в виде длительного и вынужденного положения тела во время работы, производственного шума, вибрации, контакта с пылью, токсическими веществами и т.д. (указывается объем неблагоприятных работ за смену);

- характер индивидуальных и коллективных мер защиты, проводившихся на предприятии (вентиляция, степень герметичности производственных процессов, использование спецодежды, респираторов, виброгасящих перчаток, «берушей» и т.д.:

- продолжительность рабочего дня, наличие обеденного перерыва, места для приема пищи, предоставление дополнительного бесплатного питания;

- своевременность предоставления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование, наличие дополнительного отпуска и его срок;

- регулярность проведения периодических медицинских осмотров (участие врачей-специалистов, лабораторные, инструментальные, лучевые и другие исследования).

Необходимо изложить установку больного к труду: намерен ли он продолжать работу в своей профессии или хотел бы ее оставить, на какую работу хотел бы перейти с учетом имеющихся навыков или склонностей и прочее. Эту установку следует учитывать при составлении экспертного заключения.

Профессиональный анамнез, собранный со слов больного, обязательно должен быть дополнен изучением официальной санитарно-гигиенической характеристики условий труда, подготовленной врачом по гигиене труда. По результатам санитарно- гигиенические характеристики оценивается класс условий труда (в соответствии с Руководством Р.2.2.2006-05)

4. Жалобы больного. Опрос должен проводиться целенаправленно. Если больной вначале лишь перечисляет основные жалобы, то в дальнейшем полученные сведения следует, по возможности, уточнить (например, о болях - их локализация, интенсивность, время появления, продолжительность и прочее). Следует попытаться выяснить наличие специфических симптомов, которые самому больному могут показаться второстепенными.

5. История развития настоящего заболевания. Необходимо спросить больного о начале (острое, постепенное) и развитии заболевания, сопоставив с профессиональным маршрутом. Выяснить этапы развития болезни. Активно ли было выявлено профессиональное заболевание (при прохождении ПМО) или больной сам обратился к врачу. Уточнить наличие подобных заболеваний других работников данного предприятия в цехе. Какие лечебно-профилактические мероприятия проводились, их эффективность. Получал ли санаторно-курортное лечение. Течение профессионального заболевания в постконтактном периоде, если больной был переведен на другую работу. Оценить правильность трудоустройства больного. Указать наличие группы инвалидности или процента утраты трудоспособности.

Очень важно обратить внимание на общий анамнез больного, не было ли у него признаков заболевания до поступления на работу, были ли периоды обострения, наличие или отсутствие осложнений.

Собранный анамнез должен носить по возможности объективный характер, поэтому рассказ больного о развитии заболевания, о последовательности возникновения признаков и симптомов болезни необходимо контролировать соответствующими вопросами.

6. В анамнезе жизни выясняют основные факты (развитие в раннем детстве, условия жизни, материальная обеспеченность, годы учения, воинская служба в армии, ранения, контузии; условия жизни в настоящее время, семейное положение; вредные привычки, перенесенные болезни, гемотрансфузии, наследственность и т.п.).

Для правильной оценки клинических данных нужно уточнить:

- изменение состояния здоровья больного для поступления на данное производство;

- не перенес ли он заболеваний, которые могли повысить чувствительность организма к неблагоприятному воздействию (например: инфекционный гепатит у работающего с тринитротолуолом) и т.д.

Аллергологический анамнез собирается с упором на наличие лекарственной непереносимости.

7. Объективное исследование больного проводится в принятые в пропедевтике последовательности (по органам и системам). Вместе с тем клиническое обследование при подозрении на профессиональное отравление или заболевание имеет несколько специфический характер. При обследовании больных необходимо обратить внимание на комплекс симптомов или синдромов, отражающих наиболее характерные для данной формы профессиональной патологии изменения различных органов и систем. При недостаточно глубоком знании клинической картины профессионального заболевания могут быть пропущены некоторые симптомы, не оказывающие существенного влияния на состояние больных, но чрезвычайно важные в диагностическом отношении.

8. Предварительный диагноз ставится с учетом данных анамнеза и объективного обследования больного.

9. План обследования больного назначается исходя из предварительного диагноза, данных профмаршрута и сведений об условиях труда.

10. Данные лабораторных, инструментальных, лучевых и других исследований. Большое значение следует придавать клинико-физиологическим методами исследования, помогающим как ранней диагностике, выявлению стертых форм заболевания, так и установлению обоснованного диагноза при профессиональных заболеваниях. Широко используется, например, определение болевой, вибрационной и температурной чувствительности при вибрационной болезни, определение вредных веществ при заболеваниях сенсомоторной системы в биосредах и др.

Некоторой специфичностью отличается и ряд лабораторных, как общеклинических, так и биохимических исследований. Определение, в соответствующих биологических средах самого химического агента, вызвавшего заболевание или его дериватов (свинец и ртуть при отравлениях ими, парааминофенол при интоксикациях амино- и нитросоединениями ароматических углеводородов и т.д.) безусловно, играет определенную роль в диагностике профессиональных отравлений. Следует, однако, учитывать, что циркуляция яда в организме и выделение яда в биосубстратах без общих клинических (лабораторных) симптомов свидетельствует, как правило, лишь о носительстве яда.

Так, решающее значение для диагностики пневмокониозов имеет рентгенография легких, исследование функции внешнего дыхания.

Обращается внимание на состояние специфической реактивности организма, особенно в отношении некоторых химических раздражителей и биологических факторов. В таких случаях большую роль играет тестирование, т.е. применение кожных и ингаляционных проб с учетом возможности сенсибилизации организма к этим веществам под влиянием их повторного воздействия (например, к хрому, урсолу, продуктам микробиологического синтеза и др.). В некоторых случаях необходимыми являются заключения ряда специалистов и консультантов (невропатолог, психиатр, отоларинголог, дерматолог, хирург, травматолог, аллерголог, инфекционист и др.).

11. Клинический диагноз и его обоснование. Приведенные в предыдущих разделах истории болезни данные: тщательно собранный анамнез с объективным выяснением санитарно-гигиенической характеристики выполняемой в настоящее время или в прошлом работы, целенаправленное обследование больного с применением ряда клинико-физиологических, клинико-диагностических, рентгенологических и биохимических методов исследования безусловно позволяют правильно и своевременно установить диагноз профессионального заболевания с указанием его выраженности, ведущих клинических синдромов, функциональных нарушений и осложнений. Во многих случаях правильная оценка имеющихся в момент обследования клинических данных возможна только в свете материалов динамического наблюдения. Изучение динамики патологического процесса, в частности нередко наблюдаемых -остаточных явлений и определенных последствий, а также обратимости патологии, наступающей после прекращения контакта с неблагоприятными профессиональными факторами, имеет в профпатологии большую диагностическую ценность.

12. Лечение назначается с учетом основного профессионального заболевания. Отражаются этиопатогенетический и симптоматический принципы лечения с указанием доз и сроков приема или введения медикаментозных средств. Также указывается режим больного, диета, физиотерапевтические процедуры.

13. Дневник должен отражать течение заболевания за период нахождения больного под наблюдением.

14. Выписной эпикриз содержит:

- паспортную часть с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места работы и профессии, времени пребывания в клинике;

- диагноз (полный, развернутый) как основного, так и сопутствующих заболеваний. Должны быть отражены степень выраженности и преимущественная локализация основного патологического процесса, характер функциональных нарушений, особенности течения болезни и осложнения;

- данные клинических, лабораторно-диагностических и клинико-физиологических исследований;

заключение.

Социально-клиническое заключение нередко является основой для решения клинико-экспертной комиссии или бюро медико-социальной экспертизы вопроса относительно вида нарушения трудоспособности, степени ее утраты и характера инвалидности у данного больного.

При выписке из профпатологической клиники больному выдается справка-заключение в поликлинику или посыльный лист для бюро ВТЭ при наличии признаков утраты трудоспособности.

Прежде всего, должен быть решен вопрос о связи диагностированного заболевания с воздействием вредных и опасных веществ и неблагоприятных факторов, т.е. является данное заболевание профессиональным или общим. Дается оценка трудоспособности и профессиональной пригодности больного. Предлагается развернутая трудовая рекомендация. Отражается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий диспансерное наблюдение у врачей-специалистов, лечение в санатории-профилактории и т.д.

Приложение 1