Митральна комисуротомия.

Показанием к операции служит резкое сужение митрального отверстия в результате перенесенного ревматоидного процесса. Цель операции – расширениемитрального отверстия до 3-4 см. Доступ по ІV межреберье. После обнажения сердца на левое ушко налагают зажимы Сатинского, а над ними турникет. Рассекают ушко. Вводят палец и проводят расширение отверстия. Если пальцевое расширение не удается, то делают инструментальную комисуротомию с помощью расширителя Дюбоста, который проводят через левый желудочек.

Но все эти операции имеют определенные недостатки, часто результаты их неустойчивые, отмечаются рецидивы.

В последнее время при недостаточности митральных, трикуспидальных, аортальных клапанов применяют пластику или замену клапанов на лепестковых.

Рис. 6.15. Современные двулепестковые механические сердечные клапаны.

Операцию проводят на сухом сердце с применением экстракорпорального кровообращения и холодовой кардиоплегии.

Среди заболеваний сердца особенное место занимает ишемическая болезнь. По данным иностранной статистики, на долю больных стенокардией в США приходится 40-66,7 % всех заболеваний сердца, причем ежегодная летальность от ишемической болезни составляет 60,4 %. По данным Б.В. Петровского (1973), в экономически развитых странах количество умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте от 35 до 44 годов составили 20-36 % от всех умерших.

Отсюда ясно, насколько актуальным является лечение коронарной недостаточности, особенно хирургическими методами.

Все операции, предложенные для хирургического лечения коронарной недостаточности, можно разделить на две группы:

1) операции на нервной системе, направленные на снятие болевого синдрома;

2) операции, направленные на увеличение кровоснабжения миокард.

Первая группа операций направлена на денервацию аорты путем рассекания разных нервов. Но клинический эффект от такого лечения небольшой.

Вторая группа операций создает дополнительную реваскуляризацию миокард. В частности, путем подшивки к сердцу разных органов и тканей: 1)кардиоперикардиопексия – рассчитанная на образование васкуляризованых соединений между листками околосердечной сумки путем искусственного создания асептического слипчивого перикардита. После торакотомии с резекцией V ребра слева разрезают перикард. В полость перикарда вводят 4-5 г сухого талька или асбеста. Рану зашивают. В результате воспалительного процесса в полости перикарда образуются соединения между эпикардом и перикардом. Это и создает лучшие условия для васкуляризации миокарда. Б.В. Огнев в 1952 г. предложил для образования соединений проводить несколько насечек эпикарда;

2) оментокардиопексия – операция подшивки к сердцу большого сальника была впервые предложена в 1936 г. Большим популяризатором этой операции был В.И. Казанский. Суть этой операции в том, что после торакотомии и лапаротомии делают перикардиотомию и свободным концом сальника окутывают мышцу сердца;

3) миокардиопексия – операция Бяка (1935). К миокарду подшивают мышцу на сосудистой ножке. Петровский использовал кусок диафрагмы на ножке (френикокардиопексия), Колесов подшивал легкое к миокард (пневмокардиопексия);

4) создание дополнительной артерии сердца с использованием крупных артериальных сосудов. Автором был канадский хирург Винеберг (1946), разработал вживление внутренней грудной артерии в толщу миокард. Но сама операция Винеберга не нашла широкого применения. Более широко используют пересадку артерий из фасціальним сполучнотканинним куском.

5) кардиоангиодилятация (рис. 6.16.).

Рис. 6.16. Баллонная кардиоангиодилятация.

Рис. 6.17. Стентирование сердечных артерий.

6) Аортокоронарное шунтирование.

Операции на венозной системе:

а) сужение венозных коллекторов;

б) артериализация венозного бассейна сосудов путем соединения внутренней грудной артерии с венами сердца.

Операция перевязки и сужения коллекторов сердца частично базируется на теории редуцируемого кровообращения, разработанного В.А. Оппелем (в 1911 г.).

В 1947 г. Бек впервые наложил анастомоз между аортой и коронарным синусом. Вторым этапом он проводил сужение синуса до 2 мм, что приводило к ретроградному течению крови через вены. Серова и Покровский в 1962 г. налагали анастомоз между коронарным синусом и легочной веной.

Рис. 6.18. Аортокоронарное шунтирование.

На сегодняшний день в лечении ишемической болезни и острого инфаркта миокард наиболее перспективным является аортокоронарное шунтирование. Операция выполняется из срединной косой стернотомии с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Рис. 6.19. Схема аппарата искусственного кровообращения.

Обходное шунтирование выполняют отрезком большой подкожной вены бедра. Дистальный конец трансплантата ушивают в аорту, сформировав перед этим овальное отверстие в ее стенке, а проксимальний – в коронарную артерию, ниже места окклюзии. Возможно шунтирование двух-трех артерий. В некоторых случаях шунт создают между проксимальним отрезком внутренней грудной артерии и одною из венечных. Как трансплантат для шунтирования используют лучевую артерию, праву желудочно-сальниковую или глубокую артерию бедра. Кроме шунтирования, достаточно часто используют балонопластику и вживляння на месте сужения коронарной артерии металлического стента (металлическая пружина с памятью). Благодаря ее расширению ликвидируется сужение. Но нужно помнить, что все хирургические вмешательства не являются радикальными. Они не могут остановить коронаросклероз. Потому рядом с такими операциями необходимо использовать коррекцию липидного обмена и проводить лечение атеросклероза.

Современная кардиография – это большая книга, в которой множество интересных страниц. К сожалению, мы не имеем возможности рассказать о все детальнее, а остановились лишь на основных ее разделах. Правда, мы не считаем, что существуют основные и второстепенные разделы хирургии. Ведь каждая болезнь, не вылеченная своевременно, угрожает человеку страданиями, потерей работоспособности и даже смертью. Потому разработка, поиск новых оперативных вмешательств составляют основную задачу современной кардиологии.