Хирургическая анатомия переднего и заднего средостения.

Средостение

В некоторых учебниках средостение рассматривают как полость. Но это не отвечает действительности, ведь полости как таковой нет.

Что мы понимаем под средостением? Это сложный в анатомо-физиологическом отношении комплекс органов, окруженный клетчаткой, с общими сосудами, нервами и лимфатическими узлами. Этот комплекс ограничен: спереди – задней поверхностью грудины и частично реберными хрящами; сзади – передней поверхностью грудного отдела позвоночника; сбоку – медиастинальной плеврой; снизу – от брюшной полости средостения отделено диафрагмой; сверху – органы средостения соединенные с органами шеи.

Рис. 5.1. Вид средостения справа.

Рис. 5.2. Вид средостения слева.

С точки зрения торакальной хирургии средостения принято делить на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная по задней поверхности трахеи и бронхов. Переднее средостение разделяют на верхний и нижний отделы. Граница этого деления проходит через основание сердца.

Рис. 5.3. Органы верхнего средостения.

Органы переднего и заднего средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая может служить основным путем в распространении гнойно-воспалительных процессов. Выделяют загруднинный, претрахеальный и околопищеводный отделы средостенной клетчатки.

1. Загруднинный. В верхнем отделе переднего средостения жировая клетчатка размещена между задней поверхностью грудины и органами. Загруднинное пространство свободно сообщается с претрахеальным пространством шеи. В целом он фасцией Руднева разделяется на поверхностный и глубокий.

А. Первый слой – непосредственно прилегает к задней поверхности грудины (загруднинное пространство Дьяконова), тонкий.

Б. Второй – глубокий слой, лежит между фасцией Руднева и фасцией, которая переходит из передней поверхности трахеи на заднюю стенку перикарда (фасция Мейера-Лялиной, 1955). Кроме того, в переднем средостении выделяют претрахеальное клетчатое пространство (ромбовидное по В.Г.Руднєву), размещенное междубифуркацией трахеи, дугой аорты, ветвями легочной артерии и стволом верхней полой вены, а также левым и правым паратрахеальными пространствами.

В заднем средостении наиболее выраженным является клетчатое пространство, что размещено за пищеводом и, в сущности, является продолжениемзаглоточного пространства. Нижние его отделы через аортальное и пищеводное отверстия сообщаются с забрюшинной клетчаткой. Для дренирования медиастинитов из передних клетчатых пространств применяют черезгруднинное или надгруднинное сечения. При образовании задних медиастинитов используют паравертебральные разрезы с резекцией нескольких ребер.

В переднем средостении размещены: 1) сердце с перикардом, 2) вилочковая железа, 3) трахея, бронхи, 4) диафрагмальные и начальные отделы блуждающих нервов, 5) лимфатические узлы, 6) большие сосуды: восходящая часть и дуга аорты.

До анатомических образований заднего средостения следует отнести: 1) нисходящую аорту с сосудами, 2) пищевод, 3) блуждающие нервы ниже корня легких, 4) грудной проток, 5) непарная и полунепарная вены, 6) пограничный симпатичный ствол, 7) брюшные нервы и лимфатические узлы.

В клетчатке средостения хорошо развита сетка артериальных и венозных сосудов, которая принимает участие у васкуляризации органов. Источниками артериальных сосудов является аорта, междуреберные и подключичные артерии. Среди артериальных сосудов средостения наибольшего значения приобретают бронхиальные, поскольку они осуществляют васкуляризацию не только бронхолегочного комплекса, но и других органов: трахеи, пищевода, перикарда, стенок аорты, верхней полой вены, стволов блуждающих нервов и клетчатки средостения. Стволы их короткие, а просвет широкий. При оперативных вмешательствах на органах средостения они легко травмируются, кровоточат, что создает для хирурга дополнительные трудности.

Вены средостения тонкостенные, не имеют клапанов. Отрицательное давление в венах, присасывающее действие диафрагмы способствуют возникновению воздушной эмболии. Это требует от хирурга во время операции деликатного обращения с сосудами и тщательного гемостаза.

Лимфатическая система средостения делится на париетальную и висцеральную сетки.

А. Париетальную систему образуют лимфатические узлы, которые содержатся вдоль грудины, межреберных промежутков и позвоночника.

Б. Лимфатические узлы висцеральной системы необходимо рассматривать как региональные лимфатические узлы органов грудной полости:

1) передние лимфатические узлы:

а) правые передние медиастинальные, расположенные от диафрагмы к верхней апертуре вдоль больших вен;

б) левые передние медиастинальные расположенные перед дугой аорты и левой общей сонной артерией. Важным лимфатическим узлом этой цепи является узел, размещенный между диафрагмальным и блуждающим нервами над боталовым протоком. Он указывает положение протока и служит важным ориентиром во время операции по поводу его незаращения;

Рис. 5.4. Лимфатическая система средостения.

в) поперечные лимфатические узлы, которые соединяют правые и левые вертикальные и размещенные вдоль левой безымянной вены;

2) задние медиастинальные лимфоузлы, которые локализуются, главным образом, вдоль пищевода;

3) трахеобронхиальные лимфоузлы

Рис. 5.5. Грудной лимфатический проток.

Грудной лимфатический проток возникает на уровне второго поясничного позвонка из двух поясничных стволов, которые собирают лимфу от органов таза и нижних конечностей, а также непарного кишечного ствола. После слияния они образуют цистерну, из которой выходит грудной проток. Грудной проток имеет длину 30-35 см, диаметр – 2-4 мм. В грудную полость он проникает через аортальное отверстие. Здесь он расположена перед позвоночником, между правым краем аорты и непарной веной, чаще за пищеводом. Сбоку он прилегает к правой медиастинальной плевре (рис. 5.5.).

На уровне V грудного позвонка проток отклоняется влево, проходит за аорту и прилегает к левой медиастинальной плевре. Открывается проток в левый венозный угол, образованный подключичной и внутренней яремной венами.

При оперативных вмешательствах, ранениях грудной клетки возможно повреждение грудного протока, который ведет к хилотораксу (правостороннего, если ранение в нижней трети, или левостороннего при ранениях в верхних отделах грудной полости). Хилоторакс сопровождается потерей белков, истощением. В таких случаях проток перевязывают. Лимфоотток при этом осуществляется через коллатеральные лимфатические пути.

ПИЩЕВОД

Пищевод – полый орган, который соединяет глотку с желудком.

По топографическим признакам различают три отделы пищевода: шейный, грудной и брюшной (наиболее короткий).

Длина его у мужчин – 24-25 см, в женщин – 23-24 см; в шейном отделе – 5-8 см, в грудном – 15-18 см, в брюшном – 1-3 см.

Шейный отдел занимает промежуток от VІ шейного позвонка к уровню ІІ грудному; грудной отдел – соответственно от ІІ грудного позвонка к диафрагме. Здесь выделяют верхнюю треть пищевода, в промежутке от верхнего края грудины к верхнему краю дуги аорты; среднюю треть, которая отвечает дуге аорты и бифуркациитрахеи, и нижнюю треть – в промежутке от левого края бронха к диафрагме.

Брюшной отдел – размещенный в пищеводном отверстии диафрагмы и несколько ниже, отличается наибольшей изменчивостью длины и топографии (рис. 5.6.).

Характерными особенностями формы пищевода является наличие сужений и расширений, а также сагитальных и фронтальных изгибов. Пищевод имеет три сужения и два расширения.

Сужения локализуются: 1) в месте перехода глотки в пищевод; 2) на уровне бифуркации трахеи, а именно на месте прилегания аорты к стенке пищевода; 3) в более толстые диафрагмы. Б.В. Петровский придает наибольшее значение двум нижним, как наиболее частые места локализации дивертикула, спазма, рака.

Рис. 5.6. Топография пищевода. 1 - а. carotis communis dextra; 2 - pharynx; 3 - а. carotis communis sinistra; 4 - v. jugularis interna sinistra; 5 - plexus brachialis; 6 - v. subclavia sinistra; 7 - ductus thoracicus; 8 - а. subclavia sinistra; 9 - n. laryngeus recurrens sinster; 10 - а., v. и n. іntercostales; 11 - n. vagus sinister; 12 - aorta thоracica; 13 -esophagus; 14 - truncus sympathicus; 15 - plexus esophageus nn. vagorum; 16 - diaphragma; 17 - aorta abdominalis; 18 - truncus coeliacus; 19 - n. splanchnicus major; 20 - n. vagus dexter; 21- rr. esophagei aortae; 22 -v. аzуgos; 23 - а. subciavia dextra.

Стенка пищевода состоит из: 1) слизистого, 2) подслизистого, 3) мышечного (циркулярный и продольный), 4) сполучнотканного (внешнего) слоев.

Характерные для пищевода фронтальные изгибы. Так, от VІ шейного и до ІV грудного позвонков он расположен большей своей частью левее средней линии. В промежутке от ІV до VІІІ грудных позвонков пищевод отклоняется правее, а ниже VІІІ позвонка он опять переходит влево от средней линии и на уровне VІІІ-ІХ грудных позвонков он размещен спереди от аорты.

Топографические отношения пищевода отличаются достаточно значительной изменчивостью.

1. В шейном отделе пищевод размещен сзади от трахеи. Своей задней стенкой он граничит с передпозвоночной фасцией и жировой клетчаткой; слева он прикасается к левой общей сонной артерии. В борозде, между трахеей и пищеводом, лежит левый поворотный нерв; справа прилегает права общая сонная артерия. Однако она отделена от пищевода клетчаткой. Правый поворотный нерв проходит латеральнее на 1 см от пищевода.

2. В грудном отделе пищевод граничит с такими анатомическими образованиями: спереди на уровне четвертого позвонка он прилегает к задней стенке трахеи, ниже – к дуге аорты, левому бронху, задней поверхности левого предсердия.

Сзади пищевод от позвоночника отделен клетчаткой, в которой проходят грудной пролив, непарная вена, межпозвоночные сосуды. Ниже корня легких на задней стенке пищевода лежит правый блуждающий нерв.

Слева на внешней поверхности пищевода размещен грудной пролив и левая общая сонная артерия, ниже 8-9 позвонка – нисходящая аорта. Над диафрагмой пищевод покрыт средостенной плеврой.

Справа на уровне от 4-8 позвонков пищевод прикрыт правой медиастинальной плеврой, на уровне корней легких отделен от плевры непарной веной.

Кровоснабжение пищевода достаточно сложно. В частности, в шейном отделе кровоснабжения стенок пищевода происходит за счет нижней щитообразной артерии, в грудном отделе – за счет бронхиальных и междуреберных артерий, а в нижнем отделе – восходящей ветвью левой желудочной артерии.

Вены желудка тонкостенные, без клапанов. От грудного отдела пищевода кровь будет оттекать в непарную и полунепарную вены, то есть в систему верхней полой вены. Из нижнего отдела пищевода и желудка кровь будет оттекать в систему портальной вены. В пределах нижней трети пищевода хорошо развитые анастомозы между системой верхней полой вены и портальной системой. В условиях внутрипеченочного блока вены пищевода расширяются, что может иногда привести к кровотечению. Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и ветвей симпатичных нервов (от грудных симпатичных ганглиев).

Хирургия пищевода справедливо считается одним из самых тяжелых разделов медицинской науки. Принципиально операции на пищеводе не отличаются от оперативных вмешательств на других отделах желудочно-кишечного тракта, хотя здесь хирург встречает ряд особенностей: 1) топографические особенности пищевода и его отношения к жизненно важным образованиям средостения (аорта, корень легких, грудной пролив, сердце и т.д.). Все это утруждает доступ к пищеводу.

2) Отсутствие серозного покрова, а в мышечном слое преобладают продольные волокна. Это создает неблагоприятные условия для предупрежденияпрорезывания швов и склеивания анастомоза в первые часы после операции.

3) Относительная бедность сосудистой сетки пищевода, который обязывает хирурга максимально деликатно относиться к сосудам. Поэтому при мобилизации пищевода длина мобилизованного конца выше линии пересечения не должна превышать 3 см. Через относительно короткие артерии пищевод не поддается смещению по длине.

Но приятно отметить, что не ввиду определенных трудностей отечественные хирурги занимали ведущее место в этом разделе науки. Именно нашим хирургам принадлежит приоритет в хирургии пищевода или основной руководящей идее, которая открывает пути в хирургию пищевода, осуществление тех или иных заданий, которые вызревали уже давно, но не нашли практического решения.

Так, И.И. Насилов в 1888 г. первый в мире разработал внеплевральные доступы к грудному отделу пищевода и осуществил резекцию пищевода.

В 1900 и 1902 гг. В.Д. Добромиловым были осуществлены необычные по смелости черезплевральные операции на пищеводе. Большой взнос сделали П.А.Герцен, С.С.Юдин. В разработке операций на пищеводе много полезного сделали ученые Украины: Г.М. Матяшин, О.О. Шалимов.

Механическая непроходимость: опухоли, рубца стриктуры есть показаниями к восстановительной хирургии пищевода. В зависимости от того, каким органом выполняют замещение пищевода, операции делятся на: пластику пищевода тонкой кишкой; толстой кишкой; желудком; кожей; комбинированная пластика: кишкой и кожей или тонкой кишкой и толстой.

В зависимости от места проведения трансплантата: антеторакальные (подкожные), экстраплевральные (через переднее или заднее средостение),черезплевральные.

Иногда используют и торакоабдоминальные доступы.

Пионером антеторакальной пластики тонкой кишкой был швейцарский хирург Ру Цезарь (1907).

Операция состояла из следующих этапов: а) мобилизация тонкой кишки ниже трейцевой связки и выведение петли на сосудистой ножке под кожу; б) вживление нижнего конца трансплантата в переднюю стенку желудка; в) верхний конец кишки над грудиной подшивают к коже.

П.А. Герцен (ученик Ру) разработал и усовершенствовал методику пластики пищевода тонкой кишкой. Результаты своей работы ІІ.А.Герцен доложил на VІІ съезде российских хирургов в 1907 году. Пластика пищевода за П.А. Герценым сводилась к трем этапам: 1) мобилизованая тонкая кишка на сосудистой ножке подводилась за грудиной на шею (через мезоколон, что давало возможность уменьшить размер трансплантата). Через 24 дня – вторым этапом проксимальний конец трансплантата соединяли с желудком, а через 44 дня – дистальный конец трансплантата соединили с нижним отделом пищевода на шее.

Рис. 5.7. Схема антеторакальной операции за Ру-Герценом-Юдиным.

Значительно усовершенствовал технику пластики пищевода С.С. Юдин. Он пытался осуществить три этапа в один момент. Кроме того, С.С. Юдин доказал, что длина трансплантата не должна превышать длину брыжейки. После соединения кишки с желудком достаточно часто на стенке трансплантата образуются пептические язвы. Потому во время выполнения второго этапа, с целью подавления желудочной секреции, С.С. Юдин предложил делать ваготомию. Наконец, он предложил уменьшить сроки соединения кишки с шейным отделом пищевода до одной недели.

Но пластика пищевода остается сложной операцией. Часто наступает некроз трансплантата через пережим брыжейки и сосудистой ножки в канале. Одесскийтопографоанатом Крамаренко с целью улучшения кровообращения предлагал создать анастомоз между внутренней грудной артерией и сосудами периферического отдела кишечного трансплантата.

А.А. Шалимов для улучшения кровотока в трансплантате предложил мобилизованную петлю кишки ушить в филатовским стеблем. Кроме этого, он предложил перевязывать сосуды тонкой кишки и оставлять на 2-3 месяца в брюшной полости, и только после этого трансплантат выводить на переднюю грудную стенку. Экспериментальное подтверждение этого метода нашли в работах в В.М. Омельченко (1960).

Рис. 5.8. Законченный вид толстокишечной (1) и тонкокишечной (2) эзофагопластики.

Частые неудовлетворительные результаты пластики пищевода тонкой кишкой побуждали хирургов искать новые методы. Впервые пластику пищевода толстой кишкой осуществил швейцарский хирург Бойе. В нашей стране этот метод поддержали и разработали Андросов, Коломийченко (“Тотальная пластика пищевода толстой кишкой”).

В.И. Казанский разработал пластику пищевода желудком через заднее средостение, немецкий хирург Киршнер – желудок выводил под кожу. Брайцев для закрытия дефектов стенок пищевода использовал лоскуты кожи. Недостатком этих операций было развитие дерматитов в послеоперационном периоде. Широкого применения эта операция в клинике не получила.

Разработана пластика дефектов стенок пищевода фасцией, лавсаном, капроном и другими синтетическими протезами. Но и на сегодняшний день пластичное замещение пораженного пищевода составляет актуальную проблему хирургии.