II. Понимание речи и словесных значении

Лекция 8

Тема: Методики нейропсихологического обследования (4 часа)

1. «Луриевские» методы диагностики высших психических функций.

2. Схема нейропсихологического обследования.

3. Нейропсихологические методики.

4. Схема и количественная оценка данных нейропсихологического обследования ребенка.

1. «Луриевские» методы диагностики высших психических функций.

В течение длительного времени симптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса и других ВПФ рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев неврологической диагностики, а методы их выявления специально не выделялись из общего арсенала клинико-неврологических приемов исследования больных. А. Р. Лурия –называет эти методы клинико-психологическими или психофизиологическими.

В неврологических и психиатрических клиниках для исследования больных с органической патологией мозга используются некоторые методики, перво
начально разработанные для исследования психически больных: «Запоминание и воспроизведение бессмысленных слов» по Г. Эббингаузу, «Корректурная проба» В.Я. Анфимова, Методика для исследования умственной работоспособности — «Счет» и «Отсчитывание» по Э. Крепелину и другие патопсихологические
пробы. Психиатром А. Н. Бернштейном (1911, 1922) разработана «Экспериментально-психологическая методика распознавания душевных болезней», которая применялась для
исследования больных с эпилепсией и церебральным атеросклерозом. Эту методику также
использовали и невропатологи для исследования больных с очаговыми поражениями мозга применяющиеся до сих пор варианты проб «Последовательные картинки», «Складывание картинок из частей» и др.

Экспериментально-психологические пробы широко использовались в клинике нервных и душевных болезней, руководимой В. М. Бехтеревым. Ряд известных проб были разработаны в этой клинике: «Буквенная корректурная проба» В. Х. Анфимова (1908). Эти методические приемы, направленные преимущественно на исследование психических процессов: активного внимания, умственной утомляемости, темпа деятельности и т. п., прямого топико-диагностического значения не имели, но полученные результаты учитывались при обследовании больных с гемиплегиями (полная потеря возможности произвольных движений с одной стороны) капсулярного и кортикального происхождения и в последующих клинико-анатомических сопоставлениях.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная Лурия в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта схема включает:

1) формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);

2) общее описание психического статуса больного — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

3) исследования произвольного и непроизвольного внимания;

4) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;

5) исследования зрительного гнозиса — по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;

6) исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;

7) исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;

8) исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценивание координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;

9) исследования речи — через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;

10) исследования письма — букв, слов и фраз;

11) исследования чтения — букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;

12) исследования памяти — на слова, картинки, рассказы;

13) исследования системы счета;

14) исследования интеллектуальных процессов — понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.

Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия — ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме.

За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, Глозман).

Проблема состава и направленности комплекса приемов, адекватных для достижения той или иной нейропсихологической диагностической цели, решается в каждом конкретном случае, исходя из индивидуального подхода, системности в динамической организации функций и всесторонности охвата симптомов, развитие которых подлежит прогнозированию. Исследование целесообразно планировать так, чтобы оно позволяло не только фиксировать расстройства, но и выявлять его механизмы. При поврежденном мозге интерпретация полученных результатов должна отражать и компенсаторные следствия, особенно актуальные при длительных сроках болезни.

2. Схема нейропсихологического обследования.

1) Исследование двигательных функций:

а) «Проба на реципрокную координацию движений»;

б) «Проба на динамический праксис»;

в) «Графическая проба»;

г) «Выполнение ритмов по речевой инструкции»;

д) «Реакция выборов»;

е) «Проба на праксис позы пальцев»;

ж) «Пробы Хэда»;

з) «Конструктивный праксис».

2) Исследование слухомоторных координаций:

а) «Оценка ритмических структур»;

б) «Воспроизведение ритмов по слуховому образцу».

3) Исследование зрительного гнозиса:

а) «Опознание наложенных изображений (тест В. Поппельрейтера)»;

б) «Опознание перечеркнутых изображений»;

в) «Опознание изображений с неполным набором признаков (недорисованные предметы)»;

г) «Рисунок стола».

4) Исследование речевых функций: импрессивная и экспрессивная речь

а) «Понимание близких по звучанию и значению слов»;

б) «Понимание логико-грамматических конструкций»;

в) «Проба на завершение фраз»;

г) «Исследование свободных и направленных ассоциативных реакций».

5) Исследование памяти:

а) «Проба на запоминание двух групп по 3 слова»;

б) «Проба на зрительную память с узнаванием изображений предметов и невербализуемых фигур»;

в) «Проба на зрительное запоминание невербализуемых фигур».

6) Исследование мыслительных операций:

а) «Понимание смыла рассказа по серии сюжетных картинок»;

б) «Пятый лишний»;

в) «Кубики Кооса».

3. Нейропсихологические методики.

I. РЕЧЬ

ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ

Исследование экспрессивной речи начинается уже на этапе предварительной беседы, целью которой является установление продуктивного контакта с больным, знакомство его с задачами исследования.

Речевую продукцию больных необходимо по возможности полно фиксировать в виде магнитофонных записей, протокола или в специальной схеме. Оценка экспрессивной речи производится по особенностям выполнения субтестов-заданий:

1) спонтанная и диалогическая речь;

2) повествовательная (монологическая)

3) автоматизированная и отраженная речь (повторение);

4) называние.

В этот же блок входят задания на слухоречевую память. При анализе экспрессивной речи учитываются также и особенности чтения вслух.

II. ПОНИМАНИЕ РЕЧИ И СЛОВЕСНЫХ ЗНАЧЕНИИ

1) Понимание ситуативной речи.

2) Понимание значения отдельных слов.

3) Понимание простых команд.

4) Понимание (отчуждение) смысла слов.

5) Удержание речевого ряда.