Предмет, задачи, методологические основы патопсихологии

Левченко И. Ю.

Патопсихология: Теория и практика: Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб, заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2000. - 232 с. ISBN 5-7695-0553-2

В пособии представлены анализ закономерностей развития и распада психи­ки, характеристики основных нарушений высших психических функций и лично­сти, вопросы организации и проведения патопсихологического исследования. Особое внимание уделяется детской патопсихологии. Даны описание эксперимен­тально-психологических методик обследования лиц разного возраста, рекоменда­ции к составлению заключения и ведению документации.

Может быть полезно также студентам средних педагогических учебных за­ведений.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ...............

ГЛАВА 2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПСИХОЛОГА ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДЫ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

§ 1. Патопсихологический эксперимент

§ 2. Беседа

§ 3. Тесты

§ 4. Опросники

§ 5. Проективные методики

ГЛАВА 4. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЧНОСТИ.

§ 1. Исследование восприятия

§ 2. Нарушения восприятия

§ 3. Агнозии

§ 4. Псевдоагнозии при деменции

§ 5. Обманы чувств

§ 6. Нарушение мотивационного компонента восприятия

§ 7. Исследование памяти

§ 8. Нарушения памяти

§ 9. Исследование мышления

§ 10. Нарушения мышления

§11. Исследование внимания

§ 12. Исследование индивидуальных особенностей личности

§ 13. Аномалии характера и акцентуации индивидуально- психологических свойств личности

§ 14. Взаимосвязь личностных акцентуаций с отклоняющимся поведением

ГЛАВА 5. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

§ 1. Нозологическая диагностика

§ 2. Психиатрическая экспертиза

§ 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных...

ГЛАВА 6. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

§ 1. Общие возрастные закономерности психических заболева­ний у детей и подростков

§ 2. Основные направления патопсихологического изучения де­тей И ПОДРОСТКОВ.

§ 3. Оценка микросоциального фактора и его влияние на психическое развитие ребенка

§ 4. Рекомендации по патопсихологическому изучению детей раннего и дошкольного возраста..

§ 5. Патопсихологическое изучение детей школьного возраста

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

ГЛАВА 1

ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Патопсихология - это отрасль психологической науки, изу­чающая изменения психической деятельности вследствие психиче­ских или соматических заболеваний. Ее данные имеют большое теоретическое и практическое значение для различных отраслей психологии и психопатологии.

В современной психологической науке иногда наблюдается смешение понятий и некорректное использование терминов па­топсихологии. В связи с этим закономерен вопрос о разграниче­нии понятий «психопатология» и «патопсихология». Признание того, что патопсихология является психологической, а не меди­цинской дисциплиной, определяет предмет патопсихологии и от­граничивает его от предмета психопатологии.

Психопатология как отрасль медицины направлена на изуче­ние общих особенностей психических заболеваний, исследование их симптомов и синдромов, выявление патогенетических меха­низмов психических нарушений.

Патопсихология, являясь психологической дисциплиной, ис­ходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формиро­вания и протекания психических процессов в норме. Таким обра­зом, при всей близости объектов исследования психопатология и патопсихология отличаются своими предметами. Поэтому про­блемы и задачи, которые патопсихология должна решать собст­венными методами и используя свои понятия, не должны подме­няться проблемами, находящимися в компетенции психиатров. К примеру, установление клинического диагноза заболевания, на­значение соответствующего лечения - компетенция психиатра, а психологическое исследование нарушений мышления, личности, умственной трудоспособности больного, выявление сохранных психических функций для построения плана коррекционно-восстановительной работы - компетенция патопсихолога.

Необходима также дифференциация понятий «патопсихоло­гия» и «специальная психология». Такое разграничение сделалось особенно актуальным в связи с тем, что среди практических ра­ботников в области коррекционной педагогики большую популярность получила книга Л. Пожара «Патопсихология - психология аномальных детей». Название этого труда входит в противо­речие с систематикой отраслей психологической науки, принято? в отечественной психологии. Согласно этой систематике сущест­вует «специальная психология» - отрасль психологии, изучающая психолого-педагогические особенности детей с нарушениями раз­вития (аномальных детей). В работе Л. Пожара не только даются клинико-психологические характеристики детей, больных шизо­френией, эпилепсией и другими психическими заболеваниями, т.е. затрагиваются патопсихологические аспекты, но и анализи­руются проблемы интегрированного обучения аномальных детей, что, без сомнения, относится к компетенции специальной психо­логии и коррекционной педагогики.

Специальная психология изучает особенности развития детей, нуждающихся в специальных условиях обучения и воспитания. К ним относятся дети с нарушениями анализаторов, опорно-двига­тельного аппарата, эмоционально-волевой сферы, различными ин­теллектуальными нарушениями. В настоящее время для обозначе­ния этих групп детей используется термин «дети с ограниченными возможностями здоровья». Специальная психология решает ряд задач, главными из которых являются следующие: определение возможностей обучения детей с нарушениями развития, специ­альных образовательных условий, разработка методов изучения различных категорий этих детей.

Вместе с тем необходимо учитывать, что дети и подростки с нарушениями развития при определенных условиях могут стано­виться объектом изучения патопсихолога, например, при прове­дении судебно-психиатрической или воинской экспертизы подро­стка с легкой умственной отсталостью, при обследовании ребен­ка, нуждающегося в дифференцированной диагностике между детской шизофренией и синдромом раннего детского аутизма, при стационировании ученика специальной школы в связи с на­рушениями поведения.

Следует отметить, что иногда патопсихологу в его практиче­ской деятельности приходится решать задачи, традиционно отно­сящиеся к компетенции психолога, работающего в специальном образовании, например, давать оценку обучаемости ребенка при установлении или снятии диагноза «умственная отсталость».

Прикладное значение патопсихологии трудно переоценить. Практические задачи, стоящие перед патопсихологом, ориенти­рованы на решение ряда вопросов психиатрической практики.

Одна из важнейших задач практической патопсихологии - по­лучение дополнительных данных о психическом состоянии боль­ного: состоянии его познавательной деятельности, эмоционально-

волевой сферы и личности в целом. Эти данные необходимы вра­чу при решении вопроса о диагнозе заболевания. Специальное экспериментально-психологическое исследование помогает вы­явить многие признаки психических нарушений, определить их структуру и взаимосвязь. Устанавливая структуру нарушенной познавательной деятельности и личности, патопсихологическое исследование дает в руки клинициста дополнительные диагности­ческие данные.

Другой важной задачей, которую решает патопсихолог, является проведение экспериментально-психологического исследования с целью психиатрической экспертизы (трудовая, воинская, судебная). В ходе подобного экспертного исследования психолог может ре­шать задачу либо установления структуры нарушений и их соот­ношения с сохранными сторонами психической деятельности, либо дифференциальной диагностики. Сложность такого исследования для психолога заключается в том, что больной заинтересован в ре­зультатах исследования, а поэтому он может преуменьшать выра­женность болезненных нарушений (диссимуляция), усиливать тя­жесть имеющихся нарушений (аггравация) или даже симулировать болезненные проявления психики, для того чтобы избежать ответ­ственности или получить инвалидность.

Еще одной сложной практической задачей патопсихолога ста­новится исследование измененной психической деятельности под влиянием терапии. В этих случаях неоднократное исследование больного однотипным набором методик позволяет установить динамику изменений психики под влиянием лечения и таким об­разом продемонстрировать его эффективность.

В последнее десятилетие патопсихология стала все шире при­меняться для решения еще двух задач.

Во-первых, это участие психолога в реабилитационных меро­приятиях, во время которых особое внимание уделяется выявле­нию сохранных сторон психики и личности больного, а также изучению его социального окружения, характера отношений в социальной среде, трудовых или учебных установок. Цель подоб­ного исследования - разработка рекомендаций, способствующих трудовой и социальной реабилитации больного.

Во-вторых, самостоятельной задачей психолога в психиатри­ческой клинике становится его участие в системе психотерапевти­ческих мероприятий. К сожалению, вопрос о месте психолога в психотерапии еще недостаточно регламентирован нормативными документами.

Патопсихология как самостоятельная отрасль психологической науки начала формироваться в начале XX в. В литературе тех лет она обозначается как «патологическая психология» (В. М. Бехтерев, 1907). Именно в работах В. М. Бехтерева содержались наибо­лее четкие представления о предмете и задачах патопсихологии на начальных этапах ее становления; «...изучение ненормальных про­явлений психической сферы, поскольку они освещают задачи пси­хологии нормальных лиц».[1] В организованном В.М.Бехтеревым Психоневрологическом институте читались курсы общей психопа­тологии и патологической психологии. Таким образом, уже на заре становления патопсихологии она не отождествлялась с психопато­логией.

Для отечественной патопсихологии с самых ее истоков харак­терны прочные естественнонаучные традиции. На формирование ее принципов и методов большое влияние оказал И.М. Сеченов и его работа «Рефлексы головного мозга» (1863). И.М.Сеченов придавал большое значение сближению психологии и психиатрии и указывал на своевременность разработки «медицинской психо­логии». Преемником И. М. Сеченова на этом пути стал В.М.Бехтерев, который и является основоположником патопси­хологического направления в отечественной психологической науке. Представителями школы В. М. Бехтерева были разработа­ны многие методики экспериментально-психологического иссле­дования душевнобольных, которые до настоящего времени широ­ко используются патопсихологами, сформулированы основные принципы патопсихологического исследования: использование комплекса методик, качественный анализ расстройств психики, личностный подход, соотнесение результатов изучения больных с данными о здоровых лицах соответствующего пола, возраста, культурного уровня. В работах бехтеревской школы накоплен бо­гатый материал о расстройствах психических процессов.

Большой вклад в развитие методологии патопсихологии внес А. Ф. Лазурский. В клинику был внедрен разработанный им для нужд педагогической психологии естественный эксперимент. Он применялся при организации досуга больных, их занятий и тру­довой деятельности.

Значительным этапом в развитии патопсихологии стала работа Г. И. Россолимо «Психологические профили. Метод количествен­ного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состояниях» (1910), получившая широкую из­вестность в России и за рубежом. Это была одна из первых попы­ток тестовых исследований: предлагалась система обследования психических процессов и оценки их по 10-балльной шкале. Это был еще один шаг по превращению патопсихологии в точную науку, хотя в дальнейшем предложенный подход оказался недостаточно состоятельным для решения задач патопсихологическо­го исследования.

На дальнейшее развитие патопсихологии большое влияние ока­зали идеи Л. С. Выготского о прижизненном формировании психи­ки ребенка путем присвоения культурно-исторического опыта в процессе общения, обучения и воспитания, а также теория динами­ческой локализации высших психических функций в коре головно­го мозга, сформулированная А. Р. Лурия, теория деятельности А. Н. Леонтьева и теория отношений В. Н. Мясищева.

Современная отечественная психология базируется на призна­нии общественно-исторического происхождения психики. Слож­ные психические процессы - высшие психические функции (ВПФ) -являются продуктом исторического развития и имеют сложное психофизиологическое строение. Это характерно не только для высших психических функций человека, но и для элементарных, таких, как тональный слух, фонематический слух и другие, кото­рые имеют социальную природу. Психические функции человека формируются прижизненно путем усвоения общечеловеческого опыта. Следует подчеркнуть, что усвоение социального опыта, приводящее к возникновению сложных форм психической дея­тельности, нельзя рассматривать как процесс овладения готовым содержанием. Развитие психических функций проходит ряд эта­пов, после чего они становятся сложными психическими процес­сами. Все сложные формы психической деятельности (произволь­ное внимание, логическая память, отвлеченное мышление и др.) имеют опосредованное строение, в котором главная роль при­надлежит речи. Слово может замещать предметы и явления при их отсутствии, опосредуя тем самым протекание любого психи­ческого процесса и становясь одним из звеньев его структуры. Речь переводит строение и осуществление высших психических функций на новый, более высокий уровень.

Таким образом, высшие психические функции рассматривают­ся современной отечественной психологией как развернутые фор­мы предметной деятельности, возникающие на основе элементар­ных сенсорных и моторных процессов, которые затем свертыва­ются, интериоризируются, превращаясь в умственные действия. В формировании высших психических функций решающая роль принадлежит речи, благодаря которой они становятся осознан­ными и произвольными.

Наиболее адекватно объясняет психофизиологические меха­низмы высших психических функций концепция П.К.Анохина о функциональных системах.

А. Р. Лурия писал, что функциональные системы «не появля­ются в готовом виде к рождению ребенка... но формируются в процессе общения и предметной деятельности ребенка... и явля­ются материальным субстратом психических функций»[2].

Функциональная система - это динамическое образование, ин­тегрирующее значительное число анатомических и физиологиче­ских образований, часто расположенных в различных частях нервной системы, однако объединенных для выполнения одной задачи.

Отечественные психологи (А. Р. Лурия, А.Н.Леонтьев) неод­нократно подчеркивали, что материальным субстратом высших психических функций являются не отдельные участки или центры коры головного мозга, а функциональные системы совместно ра­ботающих корковых зон. Эти функциональные системы формируются в процессе жизнедеятельности ребенка, постепенно при­обретая характер сложных, прочных межфункциональных связей. Такое понимание высших психических функций коренным обра­зом изменило представление о сущности развития человеческой психики. Психические процессы и свойства личности не являются результатом созревания отдельных зон или участков мозга. Они складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка. Данные теоретические положения диктуют определенный взгляд на соотношение распада и развития психики. Б. В. Зейгарник уде­лила большое внимание этой проблеме в своих трудах «Пато­психология» (1986) и «Очерки по психологии аномального разви­тия личности» (1980).

До появления работ Б. В. Зейгарник в психиатрии и психологии было распространено мнение о том, что при некоторых психиче­ских и невротических заболеваниях поведение человека начинает соответствовать более низкому уровню, отражающему определен­ный этап в детском развитии. Исходя из концепции перехода пси­хики душевнобольных на более низкий в онтогенетическом отно­шении уровень, многие исследователи пытались найти соответствие между особенностями распада психики и определенным этапом детства. Так, еще Э. Кречмер сближал мышление больных шизо­френией с мышлением подростков. В 1966 г. на XVIII Междуна­родном конгрессе психологов швейцарский ученый Ж. де Ажуриагерра отстаивал точку зрения о послойном распаде психики от ее высших форм к низшим.

Эти выводы были сделаны на основе следующих наблюдений:

во-первых, при некоторых заболеваниях психики больные ут­рачивают возможность выполнять сложные виды деятельности, но сохраняют простые навыки и умения;

во-вторых, некоторые формы нарушений мыслительной дея­тельности и поведения больных напоминают мышлением поведе­ние детей на определенных этапах их развития.

Однако углубленный анализ этих наблюдений показал, что при нервных и психических заболеваниях не всегда распадаются выс­шие функции. А. Р. Лурия указывал, что часто в основе болезни лежат нарушения элементарных сенсомоторных актов.

Данные С. Я. Рубинштейн, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия о структуре нарушений чтения, письма, мышления у больных с со­судистой патологией, болезнью Альцгеймера, последствиями травмы головного мозга позволили обосновать другую точку зрения.

Психическая болезнь протекает по биологическим закономер­ностям, которые не могут повторять закономерности развития. Даже в тех случаях, когда болезнь поражает наиболее молодые, специфически человеческие отделы мозга, психика больного че­ловека не приобретает структуры психики ребенка на ранней сту­пени его развития. Тот факт, что больной не может думать и рас­суждать на высоком уровне, указывает на утрату сложных форм поведения и познания, но не означает возврата к этапу детства.

Распад психики не является негативом ее развития. Разные ви­ды патологии приводят к качественно различным картинам рас­пада (Б, В. Зейгарник).

Важнейшие идеи Л.С. Выготского были развиты в трудах А.Н.Леонтьева, который основное внимание уделил разработке проблемы деятельности. Он сформулировал следующий основной принцип: внутренняя психическая деятельность возникает в про­цессе интериоризации внешней практической деятельности и име­ет такое же строение, как практическая деятельность. Таким обра­зом, изучая практическую деятельность, мы узнаем закономерно­сти психической деятельности. Данное положение сыграло ог­ромную роль в разработке методологии патопсихологии. Б. В. Зей­гарник неоднократно указывала, что понять закономерности на­рушений психической деятельности можно, лишь изучая практи­ческую деятельность больного, а корректировать нарушения пси­хической деятельности - управляя организацией практической деятельности.

Деятельность представляет собой форму активности, направ­ленную либо на преобразование окружающего мира (практиче­ская деятельность), либо на формирование его субъективного об­раза (психическая деятельность).

Эта активность побуждается потребностью, которая не осозна­ется, не переживается субъектом как таковая, а представлена ему как переживание дискомфорта, неудовлетворенности, напряжения и проявляется в поисковой активности. В ходе поисков происходит встреча потребности с предметом, способным ее удовлетворить. С этого момента потребность становится мотивом, который может осознаваться или не осознаваться. Следует подчеркнуть, что для че­ловека характерно многообразие потребностей, среди которых большое место занимают духовные, социальные. Уже в дошкольном возрасте устанавливается иерархия мотивов, возникает возмож­ность действовать в соответствии с социальными мотивами.

С появлением мотива начинает осуществляться деятельность. А.Н.Леонтьев рассматривает ее как совокупность действий, ко­торые вызываются мотивом. Действие - это процесс, направлен­ный на достижение цели. Цель же представляет собой осознавае­мый образ желаемого результата деятельности. Действие - глав­ная структурная единица деятельности. Оно осуществляется на основе определенных способов, соотносимых с конкретной си­туацией (операцией).

Такую структуру имеет и внешняя, и внутренняя деятельность, но форма выполнения действий различна: в практической дея­тельности участвуют реальные предметы, а в психической - обра­зы предметов.

Еще одной теорией, сыгравшей большую роль в развитии па­топсихологии, является теория отношений В. Н. Мясищева, со­гласно которой личность человека - это система его взаимоотно­шений с окружающим миром. Эти сложнейшие отношения выра­жаются в его психической деятельности. Отношения человека в развитом виде представляют собой систему индивидуальных, из­бирательных, осознанных связей личности с различными сторо­нами объективной действительности.

Психическая болезнь изменяет и разрушает сложившуюся сис­тему отношений, а нарушения в системе отношений личности, в свою очередь, могут привести к болезни. Именно через такие про­тиворечивые отношения В. Н. Мясищев рассматривал неврозы.