Нозогенные реакции у больных различными соматическими за­болеваниями.

Возможность манифестации нозогений и их психопатологи­ческие особенности (как уже упоминалось выше) во многом определяются клиническими проявлениями соматической пато­логии.

Нозогенные реакции у больных ИБС. Гипернозогнозические но­зогений у больных ИБС чаще всего формируются, когда заболева­ние дебютирует: инфарктом миокарда, стенокардией с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5 мин) присту­пами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду и сопровождающимися достаточно интенсив­ными загрудинными болями, иррадиирующими в левую руку, для купирования которых необходимо регулярно принимать нит­раты и обращаться за медицинской помощью; некоторыми арит­миями (постоянная форма мерцания предсердий или частая над­желудочковая и желудочковая экстрасистолия) с постоянными ощущениями неритмичности сердцебиений, сильными ударами сердца и ощущением нехватки воздуха, не поддающимися "само­помощи"; недостаточностью кровообращения с частыми (чаще 1 раза в сутки) приступами сердечной астмы, эпизодами одышки, появление которых пациент не может связать с каким-либо су­щественным провоцирующим фактором (как правило, при этом выражена дилатация левого желудочка).

Напротив, манифестация гипонозогнозических реакций чаще всего отмечается, когда заболевание дебютирует: стабильной сте­нокардией напряжения или нарушением сердечного ритма без коронарных катастроф в анамнезе (или только при 1 инфаркте миокарда без тяжелых осложнений); стенокардией с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой связи с физическим напряжением и холодной погодой; болями нети­пичной локализации без выраженной иррадиации, которые мож­но самостоятельно купировать без приема нитроглицерина;некоторыми аритмиями (пароксизмальные наджелудочковые та­хикардии и пароксизмальная форма мерцания предсердий) с от­носительно небольшим числом сердечных сокращений и без иных клинических симптомов (боль, ощущение нехватки возду­ха и др.); такие боли можно эффективно купировать путем приема внутрь антиаритмических или седативных средств; проявления­ми недостаточности кровообращения с относительно редкими эпизодами одышки, которые возникают исключительно в связи с физическим напряжением (расширение камер сердца вообще не отмечается или оно небольшое).

Нозогенные реакции у больных артериальной гипертензией. У значительного числа пациентов с артериальной гипертензией при манифестации гипертонических кризов и/или осложнений со стороны внутренних органов (ангиопатия сетчатки, невропа­тия и т.д.) формируются гипернозогнозические реакции (однако значительно чаще выявляются гипонозогнозические реакции}. В ряду факторов, влияющих на формирование гипонозогнозии необходимо, в первую очередь, отметить особенности представ­лений об артериальной гипертензии. Это заболевание, даже если показатели АД высоки, но кризы отсутствуют, воспринимается не столько как угрожающее жизни, сопряженное с необратимы­ми медицинскими и социальными последствиями и необходимо­стью наблюдения за собственным состоянием, сколько как вре­менное. ситуационно обусловленное, преходящее недомогание, не требующее сколь-нибудь серьезного внимания.

Нозогенные реакции у больных БА.

Гипернозогнозические нозогении у больных БА преимущественно формируются при ее "ста­бильно обструктивном" и "влажном" вариантах течения. Так, для "стабильно обструктивного" варианта заболевания (значительное и стойкое снижение показателей бронхиальной проходимости, тяжелые приступы удушья, триггеры которых разнообразны и связаны с часто встречающимися в обыденной жизни "бытовы­ми" аллергенами, физической нагрузкой и психическими стрес­сорами) более типичны тревожно-фобические и депрессивные реакции. Для "влажной" астмы (сопряженной с отделением зна­чительного количества мокроты при умеренном снижении пока­зателей бронхиальной проходимости, нетяжелыми приступами удушья, провоцируемыми холодом) характерны сенситивные реакции.

Гипонозогнозические реакции чаще манифестируют у больных с "приступным" вариантом БА (выраженная обратимость брон­хиальной обструкции, кратковременные приступы удушья, возни­кающие вне связи с наиболее распространенными триггерами и эффективно купирующиеся ингаляционными (в₂-агонистами).

Нозогенные реакции у больных злокачественными новообразова­ниями отмечаются на разных стадиях онкологического процесса. При этом гипернозогнозические (тревожно-фобические и депрес­сивные) реакции чаще манифестируют при быстром прогресси­ровании заболевания, когда необходимы повторные оператив­ные вмешательства, курсы химио- и лучевой терапии. Однако формирование рассматриваемых нозогений возможно и на фоне длительно текущего онкологического процесса (лимфогрануле­матоз, некоторые лейкозы, поддающиеся контролю с помощью современных методик лечения) и даже его ремиссии (в частно­сти, после успешной радикальной операции). Такие реакции нередко сближаются по своим проявлениям с симптомами по­сттравматического стрессового расстройства. Обнаруживаются навязчивые мысли об онкологическом заболевании или воспо­минания о пережитой операции. Характерны избегание ситуа­ций, напоминающих об опухолевом процессе (включая отказ от посещения онкологических учреждений), ангедония, повышен­ная возбудимость (нарушения сна и раздражительность).

Гипонозогнозические реакции чаще манифестируют на началь­ных этапах онкологического заболевания, особенно при отсутст­вии в клинической картине субъективно тяжелых симптомов, существенным образом влияющих на жизнедеятельность. Могут наблюдаться даже явления анозогнозии — полного отрицания самого факта наличия опухолевого заболевания (нездоровье ас­социируется с менее тяжелым диагнозом).

Нозогений, возникающие после оперативных вмешательств, сопровождающихся ампутацией конечностей, наложением коло­стомы, удалением грудной железы, экстракцией передних зубов, нередко представлены сенситивными реакциями.

Реакции на соматическое заболевание у лиц с психической патологией занимают особое место в ряду нозогений. Манифе­стация таких реактивных состояний нередко ставит врача, рабо­тающего в общемедицинской сети, перед необходимостью реше­ния трудных проблем, связанных, в частности, с диагностической оценкой необычных для соматического больного симптомов, а также с ведением больного, поведение которого отличается не­адекватностью и даже парадоксальностью. Так, нозогенные реакции, манифестирующие при сочетании аффективной (эн­догенная депрессия, соматизированная дистимия — см. гл. 1) и соматической патологии, нередко протекают с выявлением витальных расстройств (тоска, апатия, изменение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений и прежде всего — сна и аппетита) и могут сопровождаться суицидальными тен­денциями.

Особенно значительные диагностические и лечебные пробле­мы связаны с нозогениями у больных вялотекущей шизофренией. Среди них наиболее распространены нозогений с бредом изо­бретательства новых видов лечения, протекающие по типу пара­нойи "желания" или изобретательства. В первом случае в фабуле бреда преобладают мечтательность и альтруизм ("размышления" о возможности открытия дотоле не известных лекарственных препаратов и методов лечения, основанных на "законах функци­онирования" организма, которые предстоит разработать). Боль­ные не пытаются перейти от обдумывания замыслов к их реали­зации. Все "разработки" остаются на бумаге. Пациенты лишь рас­суждают о том, как с помощью их изобретений будут излечены как собственные их недуги, так и другие серьезные соматические заболевания; охотно делятся своими планами с окружающими;намерены в дальнейшем ознакомить со своими открытиями как можно более широкие круги общественности.

При бредовых реакциях, протекающих с паранойей изобрета­тельства (изобретение вечного двигателя для насыщения орга­низма энергией, радиоактивных или электронных "пожирателей" атеросклеротических бляшек и пораженных участков бронхов и т.д.), обнаруживаются бредовой "напор" и борьба за признание "открытий". При этом требования о предоставлении условий для проведения различных экспериментов чаще всего адресуются врачам и администрации лечебных учреждений. Любой отказ воспринимается как угроза, попытка "замолчать" или присвоить передовые идеи.

Для нозогений с бредом "умышленного преувеличения" меди­цинским персоналом тяжести соматического состояния характер­на фабула "заговора", сплетенного для компрометации, объявле­ния пациента больным, лишения его возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться с врагами и т.д. Несмотря на "малый размах" и конкретность содержания, наблюдается систематизация бреда: включение в число "заговорщиков" новых действующих лиц и организаций (медицинский персонал, врачи, руководство предприятия, сослу­живцы).

Диагностика. При выявлении нозогений обращают внимание на ряд признаков, характерных для психогенных состояний: со­пряженность манифестации нозогенной реакции с психотравми­рующим воздействием соматического заболевания; содержание психогенного комплекса, который в рассматриваемых случаях включает сюжеты соматического страдания; обратное развитие, соответствующее стадии ремиссии или выздоровления от пато­логического процесса внутренних органов.

При диагностике нозогений необходимо учитывать, что их продолжительность обычно не превышает 3 мес, однако может варь­ировать в довольно широких пределах. Так, психопатические нозогенные реакции (с формированием сверхценных идей) наи­более длительны — могут персистировать около полугода, невро­тические реакции длятся (в среднем) 2 мес, аффективные — 3 мес.

Редукция нозогений может происходить как спонтанно (при улучшении соматического состояния), так и под влиянием психофармакотерапии. При хронификации соматического заболева­ния отмечается тенденция к уменьшению числа гипонозогнози-ческих реакций и увеличению — гипернозогенозических. Такое изменение позиции пациентов по отношению к соматическому страданию обусловлено несколькими причинами — нарастанием тяжести болезни, прогрессирующей утратой трудоспособности, необходимостью повторных госпитализаций и т.д. Кроме того, важную роль играет накопление негативной информации о бо­лезни, происходящее как под влиянием специалистов, так и лиц, составляющих микросоциальную среду больного (родственники, знакомые, соседи по палате т.д.).

Соматогении

Соматогении (реакции экзогенного типа), манифестирую­щие вследствие воздействия соматической вредности, относятся к категории симптоматических психозов. Определяемые этим понятием психические расстройства развиваются при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях, интоксикациях и рассматриваются в единстве с основным заболеванием. В чис­ло их клинических проявлений входит широкий спектр синдро­мов — от астенических состояний до психоорганического синдрома. Соматогенные психозы развиваются при энцефали­тах, сыпном тифе, ревматизме, малярии, сифилисе, туберкулезе, СПИДе, а также при тяжелых оперативных вмешательствах и ур­гентных состояниях (аортокоронарное шунтирование, гемодиализ).

Симптоматические психозы подразделяются по течению на острые и затяжные. К острым традиционно относятся состояния с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), а также картины острого вербального гал­люциноза. Затяжные симптоматические психозы включают в себя маниакальные состояния, депрессии, депрессивно-бредо­вые, галлюцинаторно-бредовые синдромы.

Показатели болезненности колеблются в широких пределах — от 0,2 до 10%, что связано с отсутствием единых взглядов на кли­нические границы соматогений и с тем фактом, что эти больные наблюдаются в стационаре общемедицинского профиля, где регистрируются лишь наиболее острые, психотические формы.