Атипичные депрессии и гипомании

Эти состояния относятся к стертым формам, не достигающим полной психопатологической завершенности. Основные свойст­венные аффективным расстройствам проявления мало выраже­ны, а часть из них вообще отсутствует ("субсиндромальные де­прессии", "мании без мании"). Такие формы наблюдаются в общемедицинской практике особенно часто и развиваются обычно на фоне личностных девиаций избегающего, истериче­ского и зависимого типов (см. гл. 4) с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях. Выделяют следующие варианты атипичных аффек­тивных расстройств: маскированные депрессии, депрессии, свя­занные с репродуктивным циклом женщин, гипертимическая (эйфорическая) ипохондрия.

Маскированные депрессии ("скрытые", "ларвированные", "алекситимические"). Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства и часто убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и труднодиагностируемого заболевания. Предполагая некомпетентность врача, они настаивают на многочисленных обследованиях. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающего по утрам необычного уныния, безразличия и отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях.

Депрессии, принимающие соматические "маски", - сомати­зированные депрессии — чаще встречаются в общемедицинской се­ти: ими страдают от 1/3 до 2/3 всех пациентов, обращающихся за помощью к интернистам. При преобладании расстройств авто­номной (вегетативной) нервной системы ("вегетативная депрес­сия") в качестве "фасада" депрессии выступают соматоформные и конверсионные расстройства, имитирующие сердечно-сосуди­стую патологию и нарушения функций других систем организма, алгии (головные боли, невралгии различной локализации), гиперсомния ("сонливая депрессия"). Выделяют также агрипниче-ский (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом) и аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры) варианты маскированной депрессии.

Среди психопатологических "масок" депрессии чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки), а также истерические симптомокомплексы (истерические "маски" цикло­тимии).

Депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин, в по­следнее время выделяют в самостоятельную категорию, хотя речь при этом идет о стертых, атипичных депрессиях различного гене­за. В число аффективных расстройств этого круга входят пред­менструальный синдром (ПС), предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР), депрессивный синдром беременных (ДСБ), синдром грусти рожениц (СГР), послеродовые депрессии (ПД), инволюционные депрессии (ИД), климактерический нев­роз (КН), инволюционная истерия (ИИ). Депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин, целесообразно рассматри­вать в совокупности.

К предменструальным дисфорическим расстройствам (ПС и ПДР) наряду с расстройствами депрессивного спектра и сома­тическими нарушениями (вегетососудистыми, обменно-эндок­ринными) относят и патохарактерологические проявления, что затрудняет правильную диагностику. Патохарактерологические проявления часто расцениваются как неправильное поведение, связанное с конфликтами в родительской семье, супружескими ссорами или проблемами на работе.

Правильной диагностике способствует выявление циклично­сти, тесно связанной с поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела) менструального цикла. Психопатологические проявления (чувство безнадежности и/или тревога, внутреннее напряжение и/или утомляемость, обидчивость, слезливость, раздражитель­ность), как правило, нарастают в последнюю неделю перед мен­струацией и полностью редуцируются в ее первые дни.

Депрессии беременности и пуэрперального периода (ДСБ, СГР, ПД) встречаются достаточно часто — 1 случай на 500—1000 родов. Существуют биологические, психологические и социальные факторы, повышающие риск манифестации первого депрессив­ного эпизода во время беременности и в пуэрперальный период. Нередко первая фаза аффективного заболевания совпадает во времени с беременностью или первыми неделями послеродового периода (обычно — в течение 4 нед после родов). Риск таких депрессий значительно повышается у женщин с аффективными заболеваниями, семейной отягощенностью аффективными пси­хозами и депрессией во время беременности в прошлом. Появле­ние в период беременности симптомов тревоги и гипотимии — один из достоверных предикторов ПД.

Психопатологическая структура депрессий беременности и пуэрперального периода соответствует клиническим проявле­ниям гипотимических состояний при других аффективных забо­леваниях. Депрессии у беременных чаще протекают с преоблада­нием анксиозной симптоматики (тревожные опасения выкидыша, осложненных родов, страх потерять ребенка, страх собственной смерти и пр.).

В клинической картине преобладают явления негативной аф-фективности - апатия, психическая анестезия, отчуждение эмо­ций (мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку). Иногда присоединяются суицидальные мысли и/или навязчивые представления контрастного содержания (см. гл. 2): страх нанести повреждения ребенку - ударить ножом, сбросить с балкона и т.д.

Депрессии периода инволюции (ИД, КН, ИИ) в большинстве случаев принадлежат к числу циркулярных, манифестирующих в менопаузе. В их структуре гипотимия сочетается с тревогой, страхом телесного недуга, обнищания и пр.

Эйфорическая ипохондрия — особый вариант гипертимических ипохондрий, т.е. атипичных гипоманий, маскированных сома-топсихическими расстройствами. Аффективные нарушения это­го круга чаще встречаются в учреждениях общемедицинской пра­ктики, куда эти "трудные больные", одолевающие интернистов бесчисленными жалобами и требованиями повторных обследо­ваний, обращаются за консультациями. Повышенный аффект с безудержной деятельностью направлен на борьбу с мнимым не­дугом (чаще речь идет не о борьбе с болезнью, а о борьбе "за бо­лезнь") и скрыт за фасадом патологических телесных сенсаций (алгопатии с преобладанием идиопатических алгий, вегетатив­ные дисфункции, конверсии). Последние нередко приобретают свойства "овладевающих ощущений" (стойкость, чужеродность нормальной телесной перцепции). Неотступные, не поддающие­ся влиянию анальгетиков патологические ощущения, чуждые обычным представлениям о деятельности организма, противопо­ставляются другим телесным сенсациям, противоречат всему жизненному опыту больных и становятся источником сверхцен­ной одержимости. Неизменно повышенный, но лишенный модуляций аффект выражается многоречивостью и напором при изложении жалоб, оптимистическим настроем на "преодоление болезни" и попытками "отстраниться" от нее с помощью шумной бравады, форсированной веселости, "черного" юмора.

1.4. Смешанные состояния

Клиническая картина смешанных состояний характеризуется замещением одного или нескольких элементов депрессии при­знаком мании и наоборот (например, возбуждение при депрес­сии или заторможенность при маниакальном состоянии). Типич­ные для депрессии жалобы на подавленность, невыносимую тяжесть в груди, напряжение в области головы, отсутствие аппе­тита высказываются с необычным для таких больных напором и выразительностью (громкий голос, оживленные мимика и жесты). Вместо идеаторной заторможенности, свойственной депрессии, на первый план выступают "переполненность мыслями" (депрессия "со скачкой идей"), болтливость, двигательное возбуждение.

Особое место в ряду смешанных состояний занимают "улыба­ющиеся депрессии", при которых гипотимия с неспособностью радоваться сочетается с "веселой миной", оживленной мотори­кой и отвлекаемостью. Субъективно пациенты ощущают, что в отличие от окружающих они глубоко несчастны, им недоступ­ны радости и удовольствия, не приносят удовлетворения высо­кие достижения в профессиональной деятельности, будущее не сулит перспектив. Однако этот пессимистический комплекс чувств не выражается вовне. Единственная сфера активности, в которой пациенты не испытывают дискомфорта, — профес­сиональная деятельность. Только работа отвлекает их от гнету­щих размышлений. Когда нечем заняться, они чувствуют себя ху­же — углубляются подавленность, мрачная настроенность.

Смешанные состояния часто развиваются в рамках "коротко­го цикла" — при быстрой смене полярных аффективных рас­стройств. Аффективные расстройства, протекающие по типу смешанных состояний, приобретают затяжное течение и в ряде случаев — форму дистимии (см. выше).