Дозы антиконвульсантов

КЕТОГЕННАЯ ДИЕТА

Кетогенной называется диета с повышенным содержанием жиров и пониженным содержанием белков и углеводов, которая используется для лечения резистентных к медикаментозному лечению эпилептических приступов. Впервые разработанная в 1920-х гг., кетогенная диета предназначалась для имитации биохимических изменений в организме, возникающих при голодании.

Физиологической основой кетогенной диеты является создание в организме условий, сходных с теми, что наблюдаются при длительном голодании. Голодание использовалось для лечения пароксизмальных состояний с библейских времен и иногда встречалось в средневековой литературе. При намеренном голодании происходит изменение нормального метаболизма, причем в крови и моче образуются вещества, называемые кетонами.

Механизмами действия голодной диеты считают возникающий ацидоз, кетоз и дегидратацию.

Отмечено, что "ацетон, уксусная кислота и n-гидромасляная кислота вырабатывается даже у здоровых индивидуумов при голодании или пониженном содержании в пище углеводов и избытке жиров. Кетоацидоз возникает в результате окисления жирных кислот при отсутствии достаточного количества глюкозы. Т.к. избыток кетоновых тел образуется в организме из жиров при нарушении их соотношения с углеводами в питании, следовательно кетогенез можно стимулировать путем назначения диеты, богатой жирами и обедненной углеводами.

Обычно эту диету назначают детям младенческого и более старшего возраста, страдающим очень тяжелой эпилепсией.

Протокол проведения курса кетогенной диеты, разработанный в клинике Hopkins, имитирует метаболические изменения в организме при голодании. Введение в кетогенную диету начинают с 48-часового полного воздержания от приема пищи и последующим 3-дневным увеличением количества потребляемого кетогенного продукта. За 1-2 дня до начала курса КД семье больного даются инструкции об ограничении потребления больным углеводов. Это позволяет ребенку приспособиться к последующим ограничениям в повседневном питании и способствует началу истощения гликогеновых запасов. Вечером перед поступлением в стационар ребенка не кормят.

День 1: ребенок поступает в стационар. Прием жидкости ограничивается до 60-75 мл/кг массы тела. Поскольку развивающийся кетоз угнетает гипоталамический центр жажды, пациент может отказываться от питья, в таком случае его надо заставлять принимать жидкость. Уровень глюкозы в крови измеряется регулярно каждые 6 часов, а при признаках развивающейся гипогликемии - через 2 часа. Симптомы значительной гипогликемии требуют экстренного анализа глюкозы крови и коррекции путем дачи 30 мл апельсинового сока. Однако подобные осложнения наблюдаются редко, даже у детей младшего возраста.

День 2: на этой стадии обычно наблюдаются слабость и заторможенность. Уровень кетоновых тел в крови повышен, мозг использует кетоны в качестве субстрата энергетических процессов. Уровень кетонов в сыворотке крови находится в фазе подъема и градиент между тканью мозга и кровью невысок. Обычно в это время отменяют антиконвульсанты (по возможности до начала КД используют медикаменты, не содержащие углеводов), Большинство детей к этому времени достигают состояния требуемого кетоза (>160 ммоль/л в моче), но питание дается не ранее чем через 48 часов после начала голодания. После этого срока допустимый уровень кетоза будет сохраняться даже после приема пищи. Нужно отметить, что период голодания тяжелее переносится скорее родителями пациента, чем самим ребенком, т.к. им трудно понять, как маленький ребенок может столь долгое время обходиться без пищи. Это объясняется тем, что в состоянии кетоза аппетит значительно угнетается за счет подавления гипоталамических центров.

На ужин второго дня пребывания в больнице дается 1/3 рассчитанной КД в виде "eggnog" (эггног - напиток наподобие молочного коктейля). Этот продукт легко дозировать, т.к. от может быть принят маленькими глотками или заморожен и дан в виде мороженого. При появлении тошноты или рвоты вследствие избыточного кетоза ребенку дают немного апельсинового сока. Если ребенок не хочет принимать кетогенный eggnog, его можно давать маленькими порциями, пока не будет достигнута рассчитанная доза.

День 3: пациент получает 1/3 рассчитанной диеты на завтрак и обед. Симптомы угнетения и вялости обычно к этому сроку уменьшаются. Обычно требуется около 2 недель, чтобы достичь прежнего уровня потребляемой энергии. Заметно, что эти сроки, совпадают со временем достижения плато на кривой кетоза. Вечером дается 2/3 рассчитанной диеты в виде eggnog.

День 4: ребенок продолжает получить 2/3 диеты в первую половину дня и первый полноценный ужин. Если к этому сроку появляются признаки чрезмерного ацидоза (слабость, бледность, дыхание типа Куссмауля) проводят регидратацию безуглеводными жидкостями, после чего диету продолжают.

День 5: ребенок получает полный кетогенный завтрак и выписывается из стационара.

Каждый день нахождения ребенка в больнице родители получают инструкции по расчету КД, оценке продуктов, пересчету диеты во время детских заболеваний. Это является необходимым условием эффективности лечения. Каждый ребенок должен получать безуглеводные жирорастворимые витаминные добавки и препараты кальция. К сожалению, польза данной диеты невелика и непродолжительна.