Клинические проявления ВИЧ-инфекции и СПИД в неврологии.

Первичные проявления, вызванные ВИЧ для практического врача важны по причине их новизны. Степень поражения ЦНС не всегда соответствует степени тяжести соматических проявлений ВИЧ-инфекции.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

3. Стадия вторичных заболеваний.

4. Терминальная стадия.

Прогноз – продолжительность жизни от 6–9 месяцев до 3–6 лет, наиболее длительно СПИД протекает, когда проявляется саркомой Капоши.

Классификация поражений нервной системы, связанных с ВИЧ-инфекцией.

1. Поражение нервной системы, обусловленное первичным действием непосредственно вируса иммунодефицита.

2. Поражение нервной системы, вызываемые оппортунистическими инфекциями.

3. Поражение нервной системы, вызываемые опухолевыми процессами.

4. Поражение нервной системы, вызываемые ассоциированными ВИЧ-инфекционными заболевыаниями: сифилис, нокардиоз и др.

5. Цереброваскулярная патология, сязанная с ВИЧ (инфаркты, геморрагии, васкулиты).

Атипичный асептический менингит.

Связан с прямым воздействием вируса на головной мозг. Встречается на ранних стадиях инфекции. Его отличает стёртость течения, скудность неврологической симптоматики. В острой фазе больные жалуются на головную боль, лихорадку (до38–39 градусов) и менингиальные симптомы. Если подобная симптоматика наблюдается у лиц "группы риска", то и при отрицательной ИФА ВИЧ и других патогенов врач обязан проявить настороженность.

Вакуолярная миелопатия.

Заболеванние спинного мозга, проявляющееся у 20–25 % больных СПИДом. Она может сочетаться с ВИЧ-деменцией. Индуцируется непосредственно ВИЧ. В основе – специфическое поражение белого вещества спинного мозга – отёк, вакуолизация, разрушение миелина в боковых и задних рогах на уровне грудного отдела спинного мозга.

Клиника: прогрессирующие спастико-атаксические парапарезы нижних конечностей, позднее развитие недержания мочи.

Периферические нейропатии.

Характерны для 16 % больных. Может развиться раньше, чем иммунодефицит, уже в стадии лимфоаденопатии или в стадии вторичных заболеваний. В этой стадии чаще встречается множественный мононеврит, например, в виде паралича лицевых нервов, который проходит за несколько месяцев. Может проявляться симметричными полинейропатиями или как хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия. Они сопровождаются болями и парестезиями в нижних конечностях.

Оппортунистические инфекции.

Инфекции, вызываемые грибами.

Криптококковый менингит: Прогноз жизни 4–6 месяцев после первого эпизода. В условиях иммунодефицита не виден ответ организма, нет чёткости границ между барьерами и правильнее говорить о менингоэнцефалите. Почти у всех отмечаеся сильнейшая головная боль, лихорадка, примерно у половины – тошнота и рвота. Менингеальные знаки часто отсутствуют или выявляются в виде ригидности мышц шеи. Всем этим симптомам предшествуют утомляемость, лихорадка, потеря веса.

Ликвор прозрачен, макроскопических изменений нет, при исследовании плейоцитоз, повышение содержания белка, хотя все эти показатели могут оставаться в пределах нормы. На соответствующих средах можно получить культуру грибов, диагноз можно поставить также путём выявления в ликворе или сыворотке крови криптококкового антигена.

Церебральный гистоплазмоз. Как проявление диссеменированной формы гистоплазмоза. Клиника подобна криптококковому менингиту.

Паразитарные инфекции.

Лидером в этой группе является токсоплазмоз, который встречается от 3 до 40 % на разных этапах СПИДа.

Симптомы церебрального Т. проявляются за 1–2 недели. Отмечаются интенсивные стойкие головные боли, которые будят больного по ночам. Могут развиваться очаговые симптомы – локальные неврологические расстройства – судороги или, реже припадки, афазии. В диагностике помогает КТ или МРТ, на которых выявляются характерные кольцевидные структуры в поражённых отделах мозга.

Герпесвирусные инфекции.

Цитомегаловирус – лидер вирусной патологии при поражении ВИЧ. Частота поражения достигает 34 % от всех больных СПИДом. Проявляется чаще энцефалитами и миелитами.

Реже встречаются поражения вирусом простого герпеса и проявляются в виде энцефалитов и миелитов. Энцефалиты могут протекать под маской объёмных процессов, особенно в лобных долях. В плане диагностики помогает КТ, на которой отмечаются очаги сниженной плотности неправильной формы преимущественно в глубинных отделах височных долей.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Довольно редкое заболевание, 3–4 % от числа больных СПИДом, так как для возникновения требуется глубокая иммунодепрессия.

Группа опухолевых поражений ЦНС.

К СПИД-индикаторным заболеваниям относятся саркома Капоши головного мозга.

Проявляются опухолевые поражения головными болями, судорогами, нарушением сознания вплоть до комы; очаговые проявления – афазии, гемипарезы. Неврологические проявления более чем в 70 % случаев носят множественный характер и могут сочетаться со связанным со СПИД слабоумием.

Для диагностики обычно недостаточно КТ или МРТ, чаще требуется биопсия головного мозга и изучение тканей опухоли.

Итак, к СПИД-индикаторным поражениям нервной системы относятся:

1. Энцефалопатия,связанная с ВИЧ;

2. Лимфома головного мозга первичная;

3. Саркома Капоши головного мозга (на эндотелии сосудов);

4. Лейкоэнцефалопатия мультифакторная прогрессирующая;

5. Токсоплазмоз мозга.

Вич-инфекция - тяжелое заболевание, характерной особенно­стью которого является медленно прогрессирующее течение. В патологический процесс у больного вовлекаются в определенной степени все жизненно важные органы и системы, но основной «мишенью» инфекционного процесса является иммунная си­стема, что обусловливает развитие выраженного иммунодефи­цита. Поэтому в современной литературе все чаще используют термин «СПИД» (синдром приобретенного иммунодефицита). ВИЧ-инфекция и СПИД не являются идентичными понятиями, поскольку иммунодефицитное состояние может отсутствовать в течение некоторого периода инфекционного процесса. С науч­ной точки зрения правильно будет определять это заболевание как ВИЧ-инфекцию, поскольку этот термин объединяет все эта­пы патологического процесса от начала инфицирования до раз­вития тяжелого поражения иммунной системы.

Патоморфология. Поражение нервной системы возни­кает у 90 % больных СПИДом, хотя клинические неврологиче­ские осложнения обнаруживают только в 50-70 % случаев. У 10 % пациентов поражение нервной системы может быть первым клиническим проявлением заболевания.

Классификация. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть как первичным, когда ВИЧ не­посредственно действует на нервную систему, так и вторичным, обусловленным оппортунистическими инфекциями и опухоля­ми, развивающимися у больных СПИДом в условиях иммуноде­фицита (вторичный нейроСПИД)

Основные клинические формы первичного нейроСПИДа:

• СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия).
• Острый менингоэнцефалит.
• Васкулярный нейроСПИД.
• Вакуольная миелопатии.
• Поражение периферической нервной системы:

• симметричная, преимущественно сенсорная дистальная полиней­ропатия;
• хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропа­тия;
• острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия по типу синдрома Гийена-Барре;
• нейропатия лицевого нерва.

Энцефаломиелорадикулопатия.

Вторичный нейроСПИД обусловлен иммунодефицитом, но возникает вследствие активизации оппортунистических инфекций. Он имеет такие клинические формы:

1. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

2. Менингит, менингоэнцефалит (токсоплазмозный, криптококковый,
герпетический, цитомегаловирусный, протозойный).

• Абсцесс мозга.
• Церебральный васкулит с инфарктом мозга.
• Менингомиелит.
• Новообразование центральной нервной системы:

• лимфома мозга;
• саркома Калоши;
• недифференцированные опухоли.

Этиология. Возбудителем заболевания является вирус иммуноде­фицита человека (ВИЧ), который принадлежит к семейству ретровирусов. Передача вируса происходит половым путем, особенно среди мужчин-гомосексуалистов, парентеральным - при использовании нестерильных шприцов для инъекций (наркоманы; больные, которые не придерживаются правил асептики), а также при условии переливания крови и препаратов, изготовленных из крови зараженных вирусом людей. Возможен также путь передачи вируса от матери к плоду внутриутробно или во время родов.

ВИЧ непосредственно поражает структуры центральной нервной систе­мы, проникая пери неврально в глиальные клетки с эндотелиальных клеток церебральных капилляров, которые несут на мембране антиген CD4⁺.

Патогенез. ВИЧ-инфекция это вирусное заболевание, которое характеризуется прогрессирующей деструкцией иммунной системы с раз­витием СПИДа. В жизненном цикле ВИЧ выделяют несколько основных моментов:

• прикрепление вирусной частицы к лимфоциту человека путем объеди­нения гликопротеидов 41 и 120 вируса к рецепторам CD4⁺ и хемокиновым ко-рецепторам (CCR5 и CXCR5);
• образование генетического материала вируса вследствие действия фермента ВИЧ-обратной транскриптазы;
• встраивание провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента В И Ч-интегразы;
• формирование белков вируса под воздействием протеазы СПИД.

Начиная с первичных циклов репликации вируса в организм, ВИЧ-инфекция приводит к прогрессирующей деструкции некоторой популяции Т-лимфоцитов - лимфоцитов с фенотипом CD4⁺, которые играют основ­ную роль в формировании и поддержании иммунного ответа организма ВИЧ-инфицированного.