Менингеальный синдром.

При менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, реже – при гематомах, опухолях и интоксикациях развивается клиническая картина, называемая менингеальным синдромом. Для него характерны:

ü общемозговые симптомы: головная боль, рвота, возможны нарушения сознания и некоторые психические расстройства;

ü оболочечные симптомы: общая гиперестезия, реактивные болевые феномены (болезненность при перкуссии черепа, скуловой дуги, при надавливании на глазные яблоки), мышечно-тонические (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа).

Менингеальный синдром является показанием для люмбальной пункции, и при отсутствии изменений в ликворе является проявлением менингизма.

1. Ригидность шейных мышц, препятствующую пассивному сгибанию головы и в тяжелых случаях вызывающую запрокидывание головы назад. Следует помнить, что ригидность шейных мышц, особенно у пожилых, может быть следствием шейного остеохондроза или спондилеза, миозита, травмы или метастатического поражения шейного отдела, а также паркинсонизма, паратонии, опухоли или врожденной аномалии в области краниовертебрального перехода (большого затылочного отверстия). 2.Паратония при менингеальном синдроме – повышение мышечного тонуса, вызванное непроизвольным сопротивлением быстрым пассивным движениям, но исчезающее при медленных и осторожных движениях, возникает у больных с деменцией и дисциркуляторной энцефалопатией. В отличие от всех этих состояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание. 3. Симптом Кернига – невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. 4. Симптомы Брудзинского: сгибание бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц (верхний симптом) и при проверке симптома Кернига на другой ноге (нижний симптом). 5. Общую гиперестезию при менингеальном синдроме: непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже. Если с больного, находящегося в состоянии оглушения, сдергивают одеяло, то он пытается немедленно укрыться. 5. Реактивные болевые феномены: резкая болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, затылочных нервов, при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, перкуссии скуловой дуги, которая выражается в появлении болезненной гримасы.

Ликвор

Мягкая мозговая оболочка плотно покрывает и срастается с поверхностью мозга, следуя за его рельефом. Пространство между паутинной и мягкой оболочкой называется субарахноидальным или подпаутиным и заполнено ликвором. На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется, образуя полости, заполненные ликвором – цистерны.

Спинномозговая жидкость находится также внутри головного и спинного мозга, заполняя желудочковую систему. Ликвор синтезируется сосудистыми сплетениями боковых желудочков мозга, непрерывно, в количестве 600 мл в сутки. Объём же ликворных пространств – 120–150 мл, т. е. в сутки осуществляется 4–5-кратное его обновление. Из боковых желудочков через отверстие Монро ликвор попадает в 3^й желудочек, а из него через Сильвиев водопровод – в 4 желудочек. Затем – через отверстия Люшка и Мажанди в субарахноидальное пространство, где он всасывается через систему пахионовых грануляций в венозные синусы.

Функции ликвора:

ü механическая защита ("гидравлическая подушка");

ü поддержание онкотического и осмотического давления мозга;

ü бактерицидное действие;

ü регуляция кровообращения в полости черепа;

ü выведение некоторых продуктов метаболизма.

норма

Нормальное давление в положении лежа 110 – 160 мм водного столба, в положении сидя – 240 – 280 мм водного столба. При отсутствии манометра о давлении судят по частоте вытекания капель (в норме до 60 капель в 1 минуту). Относительная плотность цереброспинальной жидкости – 1006 – 1007, pH – 7,4 – 7,6 со слабощелочной реакцией. Нормальная цереброспинальная жидкость бесцветная и прозрачная. В ней определяют клетки, белок, глюкозу, хлориды.

1) общий белок в анализе ликвора составляет 0,15—0,45 г/л; белок в ликворе появляется вследствие фильтрации крови, большую его часть составляют альбумины, часть белка имеет мозговое происхождение;

2) альбумин 0,1—0,2 г/л — основная фракция белка в ликворе. Практически любое заболевание гемато-энцефалического барьера приводят к повышению количества альбумина; соотношение альбумин/глобулин ликвора определяют давление в спинно-мозговом канале;

3) норма глюкозы в ликворе 3,6—5,2 ммоль/литр, что составляет 60% концентрации глюкозы в крови; особое диагностическое значение имеет снижение уровня глюкозы в ликворе при туберкулезном менингите и бактериальном менингитах;

4) лактат или молочная кислота в анализе ликвора составляет 1,1—1,6 ммоль/литр; повышение количества лактата говорит о гипоксии головного мозга;

5) магний —1,0—1,5 ммоль/литр;

6) хлориды — 115—130 ммоль/литр;

7) лимфоциты — менее 3; лимфоциты в ликворе это единственные клетки которые могут в него проникнуть из-за своего маленького размера в сплетениях желудочков головного мозга.,

8) лейкоциты — менее 8; в анализе ликвора лейкоциты это сумма лимфоцитов и моноцитов.

Ликвородинамическое нарушение - синдром, в основе которого лежат нарушения правильной циркуляции спинномозговой жидкости. Как известно, в нормальных условиях состав спинномозговой жидкости и давление ее относительно стабильны. Эти процессы регулируются железами, вырабатывающими жидкость, которые расположены в сосудистых сплетениях желудочков мозга.

Ликвородинамические нарушения могут быть по гипертензионному и гипотензионному типу.

Синдром ликворной гипертензии чаще всего вызван раздражением сосудистых сплетений и связан с повышенной продукцией спинномозговой жидкости и нарушением ее всасывания. Клинически проявляется интенсивной головной болью, усиливающейся в утренние часы, повторной рвотой, приносящей кратковременное облегчение, головокружением, тенденцией к брадикардии, периодическим нистагмом. Могут присутствовать менингеальные симптомы. Больные предпочитают лежать с приподнятой головой. В спинномозговой жидкости определяется невысокий уровень белка (до 0,1 г/л), слабоположительные осадочные пробы, невысокий плеоцитоз.

При ликворной гипотензии имеет место гипофункция сосудистых сплетений с уменьшением продукции спинномозговой жидкости. Клинически проявляется головной болью преимущественно в теменной области, усиление которой вызывают резкие движения головой и кашель. Больные предпочитают лежать с опущенной головой. В спинномозговой жидкости изменения не выявляются. Отмечается пониженное ее давление