Травмы и инородные тела носа.

Гематома и абсцесс перегородки носа. Возникают вследствие травмы наружного носа, иногда сопровожда­ются повреждением костей носа. Излившаяся после уда­ра кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон перегородки.

Симптомами гематомы служат затруднение носового дыхания, гнуса­вый оттенок голоса. При передней риноскопии можно видеть подушкообразное утолщение передних отделов пе­регородки ярко-красной окраски. Гематома может нагна­иваться, образуя абсцесс перегородки. В этих случаях, помимо указанных симптомов, появляется головная боль, повышается температура тела, может наблюдаться озноб. Возможно распространение процесса в переднюю череп­ную ямку.

Лечение. Раннее пунктирование, лучше широкое вскрытие области гематомы, назначение противовоспали­тельной терапии. Необходимо плотно тампонировать обе половины носа, чтобы прижать отслоенные части слизис­той оболочки и надхрящницы к хрящу.

При образовавшемся абсцессе больной должен быть госпитализирован в ЛОР отделение, где вскрывают полость абсцесса, предупредив больного (если после сформирования абсцесса прошло много вре­мени), что может западать спинка носа вследствие расплавления четырехугольного хряща перегородки носа. Необходимо следить за опорожнением полости абсцесса, проводить отсасывание его содержимого, использовать антибиотики.

Переломы костей. Встречаются открытые переломы с повреждением кожных покровов и закрытые — со смеще­нием отломков и без смещения. Кроме носовых костей, при ударе могут быть повреждены и лобные от­ростки верхней челюсти.

В зависимости от направления удара (сбоку, спереди) деформация наружного носа бы­вает различной. В одних случаях происходит западение бокового ската носа со стороны удара, в других — наря­ду с этим смещается и противоположный скат; при ударе спереди спинка носа «оседает» и нос «расплющивается».

В зависимости от общего состояния больного и характера перелома (открытый, закрытый) помощь может быть оказана амбулаторно или, если существует необходи­мость, в условиях стационара.

Жалобы на боль, затруднение дыхания, деформа­цию носа. Для определения характера перелома проводят внешний осмотр, ощупывание спинки и боковых скатов носа, производят переднюю риноскопию. Обязательно проводят рентгенографию костей носа в боковой и пря­мой проекциях.

Лечение. В случае открытого перелома вначале необходимо произвести первичную обработку раны, вве­сти противостолбнячную сыворотку.

Оптимальными сроками репозиции отломков костей носа считают или первые 5 ч после травмы, или 5 дней после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определить правильность расположения репонированных отломков, а также началом процессов консолидации костных отломков.

Перед репозицией отломков производят местное обез­боливание: со стороны корня носа в область перелома вводят около 2,0 мл 2 % раствора новокаина или тримекаина; слизистую оболочку полости носа обезболивают путем пульверизации или смазывания 10 % раствором лидокаина. Возможна репозиция костей носа без анестезии, однако в этом случае манипуляция сопровождается выраженными болевыми ощущениями.

Вправление отломков следует производить в лежачем положении больного, так как при вправлении может развиться обморок. Запавшие отломки приподни­мают введенным в общий носовой ход инструментом — зажимом Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки, чтобы не усугублять повреждений мягких тканей полости носа. Используют также специальные ин­струменты, имеющие форму, близкую к форме полости носа.

Выбухающие части боковой стенки носа ставят на место усилием больших пальцев обеих рук, охватываю­щих лицо больного, что создает условия для приложения значительной силы, необходимой для репозиции выступа­ющих костных отломков. Удержание репонированных отломков, главным образом после вправления запавших фрагментов, производят путем плотного тампонирования полости носа марлевыми тампонами.

Носовые кровотечения (epistaxis — от греч. «капля за каплей»). С кровотечением из полости носа может встретиться врач любой специальности. Кровоточивость или обильное выделение крови из носа могут быть обус­ловлены многочисленными причинами как общего, так и местного характера.

Кровотечение бывает повторяющим­ся, возникающим спонтанно или под влиянием объективно определяемых причин. Чаще причинами обильного крово­течения из носа служат атеросклероз, гипертоническая болезнь с кризами, а также ряд других общих заболева­ний, обусловленных врожденной или приобретенной па­тологией свертывающей системы крови, сосудистой стен­ки.

Кровотечение нередко бывает спутником острых ин­фекционных болезней, протекающих с высокой темпера­турой (грипп), на фоне которой происходят увеличение проницаемости сосудистых стенок и нарушение свертыва­ния крови.

Причиной носовых кровотечений могут служить также наследственные заболевания, например синд­ром Ослера — Рандю, при котором имеется дегенерация стенок мелких артериальных сосудов, и они в отдельных участках представлены только эндотелием.

Вследствие этого именно здесь происходит колбообразное расшире­ние мелких сосудов — телеангиэктазии. Поскольку стенка сосудов в этих участках очень ранима, малейшее физиче­ское напряжение, повышение давления, например, при на­клоне головы, сморкании, сопровождаются обильным и упорным кровотечением. Такие болезни крови, как тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, также приводят к изнуряющим носовым кровотечениям.

Местные причины занимают видное место в генезе кровотечений из носа. Прежде всего, это травмы носа, травмы слизистой оболочки полости носа, атрофические процессы слизистой оболочки, сосудистые новообразова­ния полости носа и носоглотки.

Чаще всего, приблизительно в 80% случаев, носовое кровотечение возникает из Киссельбахова сосудистого сплетения, располо­женного в передних отделах перегородки носа. Более сильное кровотечение возникает из задних и верхних от­делов полости носа, где сосуды имеют более крупный диаметр.

Остановка носового кровотечения — ответственная процедура, так как в случае правильного ее осуществления избавляет больного от значительной кровопотери, мучительных повторных манипуляций в по­лости носа, сохраняет здоровье.

В зависимости от степени, места, причины, вызвавшей кровотечение, производится ряд вмешательств по оста­новке и предотвращению кровотечения.

1. Если кровотечение не интенсивное, возникло из пе­редних отделов перегородки, то простым способом его
остановки может быть прижатие крыльев носа к перегородке и удержание их в таком положении 15 - 20 мин.

2. Если кровотечение не интенсивное, возникло в домашних условиях, то больного следует усадить с наклоненной вперед головой, дать в руки лоток, миску, банку, с тем, чтобы вытекающая кровь не затекала в глотку и желудок, и было возможно оценить объем кровопотери.

3. Необходимо умыть лицо шею и руки больного холодной водой.

4. Необходимо положить холод (кусочек льда из холодильника, обернутый тканью) на затылок. Необходимо срочно накапать 40-70 капель корвалола или валокордина и успокоить больного. Возможно дать 1 таблетку транквилизатора (феназепама, реланиума).

5. Стараться избегать введения ваты марли в полость носа, так как манипуляции в полости носа неквалифицированным человеком может способствовать усилению травмы слизистой и увеличению кровопотери.

6. Измерить артериальное давление, дать гипотензивные препараты в случае необходимости. Произвести контроль артериального давления через 15-30 минут. В случае продолжающегося кровотечения доставить больного в стационар в машине скорой помощи.

Дальнейшие мероприятия проводятся ЛОР врачом в амбулатории и стационаре. Если при риноскопии виден кровоточащий сосуд,
то после проведения местной анестезии возможно тушировать этот участок кристаллическим ляписом (нитрат серебра) или произвести ультразвуковое или криовоздействие, использовать СО₂, ИАГ-ниодимовый лазер.

Передняя тампонада полости носа.

При упорном носовом кровотечении необходимо провести пе­реднюю тампонаду полости носа, соблюдая следующие условия ее выполнения:

1) Наличие необходимого инструментария: носовой
расширитель, штыковидный пинцет, марлевый тампон,
лобный рефлектор;

2) больной находится в положении сидя; тампон длиной до 40-50 см врач захватывает пинцетом, отступя 4-5 см от края тампона. Тампон укладывают петлями, начиная со дна полости носа, плот­но прижимая петли одну к другой.

3) Чтобы конец тампона не вывалился в носоглотку и не раздражал слизистую оболочку глотки, вызывая рвотные движения, необходимо первую петлю уложить так, чтобы конец тампона выходил из ноздри больного, для чего рекомендуется захватывать тампон, отступя 4—5 см от его края.

4) Следует помнить, что надеяться на остановку кровотечения при передней тампонаде можно только тогда, когда тампон введен очень плотно, с усилием. В этих случаях тампон в меньшей степени гигроскопичен и не будет впитывать кровь.

Тампон может находиться в полости носа до 48 ч. Целесообразнее пропитывать тампон вазелиновым маслом, чтобы при извлечении его не вызвать травмы слизистой оболочки присохшей марлей.

Описанная выше методика представляется чрезвычайно травматичной, и в последнее время все шире используется тампонада резиновыми баллонами, или гемостатической губкой.

Преимуществом тампонады гемостатической губкой является полное отсутствие дополнительной травмы слизистой, выраженный кровоостанавливающий эффект губки и возможность введения губки в полость носа неквалифицированным человеком, в том числе и самому себе.

В этом случае, необходимо опорожнить полость носа от кровяных сгустков с помощью поочередного отсмаркивания обеих половин носа, затем умыть лицо и шею холодной водой, отрезать полоску губки размером 10х2 см, сложить ее продольно и быстро ввести в полость носа, избегая сильного промокания. Затем прижать пальцем крыло носа.

Самым большим преимуществом тампонады гемостатической губкой является отсутствие необходимости ее удалять при помощи специалиста. Губка удаляется самопроизвольно при отсмаркивании затампонированной половины носа.

Задняя тампонада полости носа. Более сложный вид тампонады при носовых кровотечениях при­меняется не только в случаях сильного носового кровоте­чения, возникшего на фоне указанных ранее причин, но и в конце ряда хирургических вмешательств в полости но­са, носовой части глотки, когда сама по себе операция сопровождается значительной кровопотерей (удаление новообразований).

Задняя тампонада складывается из следующих эта­пов:

1) определяют объем носовой части глотки больного
для подбора ему соответствующего тампона. Обычно
объем полости носовой части глотки сравнивают с ногте­выми фалангами больших пальцев, сложенных вместе;

2) за обе нити левой рукой подтягивают и заводят в
полость носовой части глотки тампон, одновременно указательным пальцем правой руки плотно заталкивают его
в носовую часть глотки, прижимая к хоанам;

3) перед тем как привязать валик перед входом в нос, иногда производят еще и переднюю тампонаду.

В подавляющем большинстве случаев задняя тампо­нада останавливает сильное носовое кровотечение.

Со­хранять тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание тяжелых осложнений со стороны сред­него уха (проникновение инфекции через слуховую трубу из тампона, пропитанного кровью, являющейся питатель­ной средой для патогенной микрофлоры).

Для удаления тампона из носовой части глотки его вытягивают за третью нить (ею перевязан носоглоточный тампон), ко­нец которой выведен из полости рта и прикреплен к щеке лейкопластырем. Предварительно необходимо срезать тампон перед входом в нос, удалить тампон из полости носа.

Инородные тела носа (corpores alieni). В полости носа могут располагаться самые разнообразные инородные предметы, введенные через ноздрю или проникающие из соседних областей, например эктопированный зуб.

Нахо­дясь в просвете общего или нижнего носового хода, они могут поддерживать хронический воспалительный про­цесс, симулировать ряд тяжелых общих заболеваний. Так, в случае присосавшихся к слизистой оболочке пия­вок (после купания в водоеме) может возникнуть упорное кровохарканье, которое расценивается как туберкулезное или обусловленное опу­холевым процессом.

Длительное пребывание мелких инородных тел способствует (вследствие адсорбции на их поверхности минеральных компонентов носовой слизи) превращению их в носовые камни — ринолиты. Они так­же бывают причиной упорного стойкого гнойного на­сморка.

Безусловно, удаление инородных тел возможно только квалифицированными ЛОР специалистами.

Диагностика инородных тел основана на данных ри­носкопии — передней и задней, ощупывании зондом, про­водимых с использованием анемизирующих (сосудосуживающих) и анестези­рующих капель для более полного обзора разных отделов полости носа, и данных рентгенографии.

Живые инородные тела удаляют, вводя в полость но­са концентрированный раствор хлорида натрия, а нежи­вые (после местного обезболивания) удаляют специаль­ными крючками, чтобы не протолкнуть инородное тело в носоглотку, откуда оно может попасть в трахею.