Хирургическое лечение несращений неба

Вопрос о сроках проведения операций при врожденных несращениях неба изучается многие десятки лет. В настоящее время считается, что детей с этой патологией необходимо оперировать в том возрасте, чтобы они могли закончить лечение к началу обучения в школе, т.е. к 7-летнему возрасту. Современные способы радикальной уранопластики позволяют уменьшить травматичность оперативного вмешательства и рекомендовать проведение этих операций не только в позднем дошкольном возрасте (5-6 лет), но и в раннем — 2-4 года.

По мнению Л.В. Харькова (1992) наиболее благоприятным сроком для проведения урано- стафил о пластики следует считать возраст до 2-3 лет.

ПИ. Семенченко и В.И. Вакуленко (1968) рекомендуют изолированное частичное несра- щение мягкого неба (при отсутствии укорочения небной занавески и расширения мезофаринг- са) оперировать в 1-2 годичном возрасте, а пластическое закрытие твердого неба проводить в 4-5 летнем возрасте. Согласно исследованиям этих авторов, органические и функциональные изменения ЛОР-органов, дыхательных путей, а также изменения со стороны нервно- психической сферы у больных наступают с 4-5 летнего возраста.

Проводя рентгенологическое измерение черепов у 200 детей с несращениями и у 600 нормально развитых детей W.M. Krogman (1954) установил, что нарушение роста лицевого ске- лета при несращениях находится в прямой зависимости от величины дефекта. Оптимальным сроком для проведения операции автор считает возраст 4-6 лет.

Б.Н. Давыдов и Р.Д. Новоселов (1997) в 3-5 летнем возрасте оперируют больных с не- сквозными расщелинами неба, а в возрасте 5-6 лет — сквозные одно- и двусторонние расще- лины. По мнению этих авторов, проведение подобных операций в более раннем возрасте мо- жет повлечь замедление роста верхней челюсти.

На основании многочисленных исследований А.Н. Губская (1975) рекомендует устранять изолированное несращение неба в возрасте 4-5 лет, а сочетанное в более старшем возрасте. При применении ранней хеилопластики по нерациональной методике возникают не только гру- бые рубцы на губе, но послеоперационные деформации верхней челюсти.

H.Schweckendieck (1956) опасаясь того, что операция на твердом небе может за собой повлечь задержку роста верхней челюсти, предложил оперировать несращения неба в два эта- па. На первом этапе (в возрасте 4-6 месяцев) следует проводить пластику мягкого неба (вело- пластику), а на втором этапе (в возрасте 6 лет) — пластику твердого неба.

Э.Н. Самар (1971) также указывает на возможность велопластики в возрасте от 1 до 2,5 лет, а уранопластики — от 2,5 до 4 лет.

По мнению Ю.И. Вернадского (1985), при частичном несращении твердого и всего мягкого неба операцию следует проводить в возрасте 6-7 лет, а при дефектах всего неба, альвеолярно- го отростка и губы — 7-8 лет.

Рис. 32.5.1. Внешний вид защитной небной пластинки(а).

Положение пластинки в полости рта (б).

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.5.2. Этапы радикальной уранопластики по А.А. Лимбергу:

а - радикальная уранопластика: освежение краев расщелины иссечением, боковые разрезы на твердом небе, образование переднего лоскута по А.А. Лимбергу, разрезы для мезофарингоконстрикции.

б - слева слизистая носовой полости отсечена от заднего края большого небного отверстия, сосудисто-нервный пучок высвобожден,

в - слева - после разреза для сужения мезофарингса до введения тампона, справа - тампон введен, боковая стенка глотки смещена кнутри.

г - интерламинарная остеотомия; положение долота - срез направлен кнутри, рукоятка

- над центральными резцами; пунктиром обозначено первое положение долота и линия перемещения,

д - наложение швов на слизистую мягкого неба.

а) б)

Рис. 32.5.3. Внешний вид больной с несращением твердого и мягкого неба до проведения операции (а) и через 1,5 месяца после ее выполнения (б).

32.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

Использование спектрального анализа речи позволило доказать, что нормальных показате- лей быстрее достигают те больные, которым первичная пластика неба была проведена в дошколь- ном возрасте, а логопедические занятия —до и после операции (Н А Мирошниченко, 1991).

Перед проведением операции ребенку необходимо провести общеукрепляющую тера- пию, санировать полость рта и носоглотку, а также изготовить защитную небную пластинку из пластмассы (рис. 32.5.1).

Уранопластика (греч.игапов - небо + пластика; синоним - палатопластика) — общее на- именование пластических операций устранения дефектов твердого неба. Ураностафилопла- стика — наименование пластических операций при одновременном устранении дефектов твердого и мягкого неба. Стафилорафия - зашивание расщелины мягкого нёба.

Классическим примером операции пластического закрытия дефекта твердого и мягкого неба является радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу (1927). Основные этапы опера- ции (рис. 32.5.2):

- освежение краев дефекта в пределах твердого неба путем иссечения полоски слизи- стой оболочки по краям несращения;

- образование слизи сто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-Львову (они необходимы для закрытия дефекта неба и альвеолярного отростка);

- рассечение слизистой оболочки носа по заднему краю неба;

- резекция задне-внутреннего края большого небного отверстия, т.е. выведение сосуди- сто-нервных пучков неба из больших небных отверстий;

- разрезы по крыловидно-нижнечелюстным складкам от их верхних отделов до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (разрезы по Халле-Эрнсту);

- мезофарингоконстрикция (сужение среднего отдела глотки);

- интерламинарная остеотомия (продольное рассечение крыловидного отростка), надла- мывают внутреннюю пластинку у ее основания и смещают ее кнутри вместе с прикрепляющи- мися мягкими тканями с последующей тампонадой костной раны марлевым тампоном;

- освежение краев дефекта мягкого неба путем их расслоения;

- сшивание половинок мягкого неба трехрядным швом (слизистую оболочку со стороны носа, мышцы и слизистую оболочку мягкого неба со стороны полости рта);

- сшивание лоскутов твердого неба двухрядным швом;

- замена марлевого тампона в окологлоточных нишах на йодоформный и покрытие по- слеоперационной раны (неба) йодоформным тампоном;

- наложение защитной небной пластинки.

Внешний вид больной до и после проведения этой операции представлен на рис. 32.5.3.

Усовершенствуя методы ураностафилопластики Ю.И. Вернадский (1968) разработал пять вариантов методики проведения радикальной операции, которым присущи общие черты:

а) преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, исходящих из больших и ма- лых небных отверстий;

б) устранение дефекта в переднем отделе неба за счет опрокидывания одного или двух лоскутов, выкраиваемых у краев расщелины;

в) создание дубликатуры слизистой оболочки в пределах задней трети твердого неба и на месте перехода его в мягкое небо (за счет слизистой оболочки дна носа);

г) интерламинарная остеотомия по А.А. Лимбергу и мезофарингоконстрикция по Эрнсту завершаются введением в окологлоточные ниши мотков из кетгутовых нитей, а между расщеп- ленными пластинками крыловидных отростков — костного или хрящевого аллотрансплантата;

д) операция заканчивается глухим ушиванием окологлоточных ниш за счет мобилизации лоскута слизистой из ретромолярной области. На эффективность этих методик указывают ис- следования И.М. Готь (1970), Р.Н.Чеховского (1982), С.А. Абрахманова (1991) и др.

Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко (1974) разработали способ операции восстановления неба с применением костной пластики дефекта консервированной замораживанием аллоко- стью, который восстанавливает форму неба и создает опору перемещенным назад мышцам небной занавески. Б.Н. Давыдов (1984) предлагает методику костнопластического восстанов- ления неба с одновременной коррекцией мышц мягкого неба.

Л.В. Харьков (1987) разработал методику ураностафилопластики, предусматривающую выкраивание одного скользящего слизисто-надкостничного лоскута с большого фрагмента, Z - пластику в области границы твердого и мягкого неба и закрытие раневой поверхности на небе лоскутом на ножке со щеки. Л.В. Харьковым предложена методика ураностафилопластики с ис- пользованием сошникового лоскута и проведением ретротранспозиции без выкраивания угло- вых лоскутов в области мягкого неба.

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Е.В. Гоцко, И.М. Готь, М.И. Мигович и соавт. (1991) предлагают методику операции при од- носторонних несращениях альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (рис. 32.5.4). Операция заключается в следующем:

Проводят освежение краев несращения 1 и послойное наложение швов на слизистую оболочку носа 4. По форме костного дефекта неба из деминерализованной кортикальной полоски расщепленного ребра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм. Проводят щадящую декортикацию краев небных отростков и со стороны полости рта на 2-3 мм. Деминерализованную пластинку накладывают на костный дефект. На малом фрагменте несращения выкраивают языкообразной формы лоскут 2, максимально его мо- билизируют в сторону несращения и ушивают со слизистой большого фрагмента неба, за- крывая таким образом несращение. Далее производят разрез слизистой с вестибулярной стороны от переходной складки в области премоляра и книзу до гребня альвеолярного от- ростка в области отсутствующего резца. Слизистую мобилизуют пересечением надкостницы у основания лоскута 5 и закрывают передний отдел несращения. Вершина треугольного лоскута 3 соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба 6 и, таким обра- зом, в два слоя перекрывается несращение. На слизистую альвеолярного отростка с вести- булярной стороны накладывают швы из кетгута. На оголенную костную основу неба рыхло накладывают йодоформную повязку или прикрывают листком гетеробрюшины, которую за- крывают защитной небной пластинкой из полиметакрилата.

Предлагаемый способ операции, по мнению авторов, имеет ряд преимуществ:

• линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и механическую ее устойчивость;

Рис. 32.5.4. Этапы операции при односторонних несращениях альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (по методу Е.В. Гоцко, И.М. Готь, М.И. Мигович и др.).

• \ языкообразный слизисто-надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зону роста верхней челюсти;

• использование костной пластинки твердого неба из деминерализованного аллотрансплан- тата способствует в дальнейшем формированию нормального свода, припятствует укоро- чению небной занавески;

После операции ураностафилопластики больным назначают постельный режим на 2-3 дня. Для профилактики развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде следует назначать курс (7-8 дней) антибиотиков с учетом данных антибиотикограммы микрофлоры, взятой из зева и носа больных. Проводится симптоматическое лечение. Пища должна быть жидкая (про- тертая) и высококалорийная. Следует несколько раз в день (4-5 раз) проводить туалет полости рта и носа. Рекомендуется щелочное питье. Первую перевязку, т.е. снятие защитной пластинки, необ- ходимо проводить через 5-7 дней после операции. Во время перевязки выясняются результаты проведенной операции (характер сращения краев послеоперационной раны). Кетгутовые швы к этому времени рассасываются, обнаженные участки кости покрываются грануляционной тканью. Во время первой перевязки подтягиваются (укорачиваются) йодоформные тампоны, которые распо- ложены в окологлоточных нишах. При этой перевязке удаляется хвостовая часть защитной пла- стинки. Мягкое небо к этому времени уже способно к активным движениям. На 10-12 день оконча- тельно снимается защитная пластинка, производится полное удаление боковых йодоформныхтам-

32.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

понов из окологлоточных ниш. Через 2-3 недели после операции можно делать пальцевой массаж неба. Назначаются дыхательные упражнения, лечебная физкультура и логопедическое лечение. Больные находятся под наблюдением ордотонтов на диспансерном учете.

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

Независимо от качества проведенной первичной хейлопластики и ураностафилопластики, у большого числа больных возникают послеоперационные (вторичные) деформации губы и носа, а также имеются остаточные дефекты и деформации неба (рис. 32.6.1-32,6.5). В возникновении этих послеоперационных осложнений большое значение имеют следующие факторы: вид несращения; сроки проведения операции; методика первичной операции; уровень подготовки хирурга; правиль- ное послеоперационное ведение больных; применение ортодонтического лечения и др.

Результаты изучения причин и механизма развития деформаций носа при врожденных расщелинах верхней губы позволяют говорить о необходимости исключения из первичной хей- лоринопластики, следующих приемов:

а) поднадкостничной мобилизации тканей губы и носа;

б) отслоения тканей от всей передней поверхности верхней челюсти; в) насильственного сближения концов альвеолярного отростка;

г) расслоения медиальных ножек крыльных хрящей;

д) отслоения кожи от латеральной ножки деформированного крыльного хряща; е) репозиции или редрессации хрящевой перегородки носа;

ж) восстановления дна носовой полости слизистой оболочкой, покрывающей его хряще- вую перегородку;

з) формирования заднего края носового отверстия перекидными лоскутами; и) сшивания мимических мышц нерассасывающимся шовным материалом; к) наложения пластиночного шва (И.В. Бердюк, 1985).

На основании экспериментальных и клинических данных И.В. Бердюк (1985) пришел к за- ключению, что в основе развития предоперационной деформации носа лежат такие динами- ческие причины как дисфункция мимической мускулатуры и дезорганизация носового дыхания, степень отрицательного влияния которых определяется тяжестью врожденного порока, а также степенью недоразвития и дистопии тканей. Вторичные же деформации носа и его костного базиса связаны не столько с врожденными анатомическими изменениями и обусловленными ими функциональными нарушениями, сколько, главным образом, с элементами оперативного вмешательства: чрезмерным иссечением тканей у краев расщелины, травмой надкостницы, обширным отслоением мягких тканей от верхней челюсти, травмой хрящевой перегородки но- са, непосредственным вмешательством на крыльных хрящах.

В.А. Виссарионовым (1987) предложена классификация послеоперационных деформаций губы и носа, которая основана на анатомо-функциональных признаках, что имеет большое зна- чение для планирования и проведения реконструктивной хейлоринопластики. Диагноз обозна- чается буквами (название соответствующего органа и их частей) и цифрами (степень дефор- мации и дефекта тканей).

а) б)

Рис. 32.6.1. Внешний вид больного с послеоперационной деформацией верхней губы и носа (а, 6, в). Первичная хейлопластика проведена в первые сутки после рождения, а ураностаф ило пластика - в 6-летнем возрасте.

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

В)

Рис. 32,6.1. (продолжение).

Классификация послеоперационных деформаций губы и носа по ВЛ. Виссарионову (1987):

Деформация верхней губы (L)

По стороне поражения: двусторонняя (Ь);

правосторонняя (d); левосторонняя (s).

По степени выраженности деформации:

0 степень - деформация практически отсутствует - сохранены все элементы губы, рубцы ма- лозаметны;

1 степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения конфигура- ции «линии Купидона», элементы губы (губной желобок) сохранены, запас тканей достаточный; 2 степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или боковых отде- лов, круговая мышца рта выражена хорошо;

3 степень - резко выраженная деформация губы с послойным дефектом тканей.

В)

Рис. 32.6.2. Внешний вид больной с послеоперационной деформацией верхней губы и носа (а, б), а также дефектом заднего отдела твердого и мягкого неба (в).