Е- вид послеоперационной раны, фиксирующий деформированное крыло носа шов.

Для мобилизации наружного фрагмента губы проводят разрез «кочерга» по А.А. Лимбергу несколько ниже переходной складки до угла рта и затем под прямым углом продлевают его на губу. Высота второго разреза должна равняться половине ширины щели между фрагментами губы. Распатором тупо отслаивают от передней поверхности верхней челюсти наружный фраг- мент губы до его свободного сближения с внутренним (большим) фрагментом. Широко отслаи- вают основание деформированного крыла носа от наружного края грушевидного отверстия и смещают его к средней линии. Отслаивание мягких тканей у основания крыла носа на стороне незаращения проводят поднадкостнично, обнажая наружный край грушевидного отверстия, ко- торый по сравнению со здоровой стороной недоразвит. Тупо распатором отслаивают основание кожной части перегородки носа от кости и устанавливают перегородку в правильное положение. Через разрез у основания крыла носа отделяют уплощенный крыльный хрящ от кожи и слизи- стой оболочки, разъединяют внутренние ножки крыльных хрящей. Деформированный крыльный хрящ смещают кпереди до уровня крыльного хряща здоровой стороны и фиксируют к нему.

Опрокинутые в сторону дефекта навстречу друг flpyFy лоскуты сшивают кетгутом. Таким образом, создают заднюю стенку ложа для трансплантата. Для лучшего соприкосновения ране- вых поверхностей сшиваемых лоскутов на их края автор рекомендует наложить один-два П- образных шва, дополнив их узловатыми. Сшивая лоскуты слизистой оболочки перегородки и крыла носа, создают верхнюю стенку ложа для трансплантата, которая одновременно является дном носового хода (рис. 32.4.6-в).

При создании верхней стенки ложа Г.И. Семенченко рекомендует для облегчения нало- жения швов не завязывать их до наложения последнего шва. Швы начинают вязать сзади напе- ред. Для лучшего сопоставления краев слизистой оболочки и крыла носа, а также предупреж- дения их подворачивания необходимо наложить один-два П-образных шва. Чаще лоскуты зад- ней стенки ложа плотно соприкасаются в верхнем углу с верхней стенкой ложа для трансплан- тата и наложения швов между ними не требуется. Но в некоторых случаях, между лоскутами задней и верхней стенки остается просвет, что может вызвать инфицирование ложа и транс-

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

плантата. Для закрытия щели в верхнем углу ложа нужно наложить один-два шва между задней и верхней стенками, завязывая швы со стороны полости носа. Костный трансплантат уклады- вают в образованное ложе поперек щели внакладку таким образом, чтобы верхний край его был на уровне нижнего края грушевидного отверстия здоровой стороны и одновременно пере- крывал дефект альвеолярного отростка {рис. 32.4.6-г). Латеральный конец трансплантата рас- полагается над основанием деформированного крыла носа и доходит до половины высоты на- ружного края грушевидного отверстия. В области основания крыла носа автор рекомендует ук- ладывать трансплантат на надкостницу. Трансплантат ничем не закрепляется, так как в пра- вильном положении он хорошо фиксируется мышцами губы, а для лучшей его фиксации необ- ходимо наложить шов на мышцы у основания крыла носа. Спереди трансплантат закрывают лоскутом, который выкраивают при освежении наружного фрагмента губы. Лоскут поворачива- ют вниз и подшивают узловатыми кетгутовыми швами к задней стенке ложа (рис. 32.4.6-д). Следует отметить, что при создании ложа для костного трансплантата необходимо тщательно его изолировать от носовой и ротовой полости. Это является одним из условий приживления костного саженца.

Пластику губы проводят по одному из ранее описанных способов (рис. 32.4.6-е). Данный метод дает возможность закрыть несращение альвеолярного отротка при самых широких де- фектах (доходящий до 20 мм). Преимуществом этого способа является и то, что лоскуты задней стенки ложа обращены слизистой оболочкой в полость рта. Раневая же поверхность прилежит к трансплантату, а это способствует лучшему приживлению костного саженца. Кроме того, лоску- ты имеют широкое основание и при отслаивании они только опрокидываются в сторону щели, но не поворачиваются вокруг оси у ножки. Все это создает условия для хорошего питания лос- кутов и благоприятных исходов операции.

в)

г)

Рис. 32.4.7. Миохейлопластика по Е.В. Гоцко (а, б, в, г- этапы операции).

Миохейлопластика по Е.В. Гоцко (рис. 32.4.7). Цель этого метода — воссоздание круго- вой мышцы рта. Вначале операции измеряют расстояние между точками 1 - 4 и 2 - 3 (рис.32.4.7-а). По разнице между этими величинами можно судить о степени вертикального укорочения фраг- ментов губы. При помощи дугообразных разрезов кожи и слизистой оболочки (2-3-6 и 2r3i-6i) обнажают мышечный слой — отсепарируют края круговой мышцы рта на обоих фрагментах гу- бы от кожи и слизистой оболочки на глубину до 1 см. На стороне несращения тупым путем ос- вобождают крыло носа от основания грушевидной апертуры и накладывают швы на слизистую оболочку дна полости носа и преддверия рта. Края круговой мышцы рассекают горизонтально (по ходу мышечных волокон) на две части (рис. 32.4.7-6: 7).

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.4.8.Схема операции Милларда.

I - разметка предстоящих разрезов при полной левосторонней расщелине верхней губы и неба: 1,2, 3,4-ограничивающие точки на кожно-слизистой линии верхней губы; 5,6, 7,8, 9,10,11 - опознавательные точки в носогубном желобке и на дне носа; А - медиальный лоскут, включающий укороченную половину фильтрума и лука Купидона; В -латеральный лоскут, предназначенный для вшивания в дефект ткани под основанием перегородки носа после ротации лоскута А вниз и мобилизация лоскута С вверх. Лоскут В может быть увеличен за счет кожи преддверия носа и продления горизонтального разреза 9-10 вокруг основания крыла; С - лоскут кожи, предназначенный для одностороннего удлинения кожной части перегородки и для частичной пластики дна преддверия носа; при широких расщелинах лоскут С может быть удлинен за счет участка красной каймы F на медиальном фрагменте губы; D -лоскут Миро, предназначенный для вшивания в освежающий разрез на медиальном фрагменте красной каймы; Е -лоскут, выкроенный из красной каймы медиального фрагмента губы, предназначенный для утолщения красной каймы по нижнему краю латерального ее фрагмента. X - условная точка, до которой нужно продлить дугообразный разрез для достаточного низведения подтянутого кверху фильтрума.

II - разметка предстоящих разрезов при неполной и частичной левосторонней расщелине верхней губы. III - положение мобилизованных лоскутов верхней губы и носа перед ушиванием раны. Стрелками обозначено направление перемещения лоскутов: пунктир на коже бокового фрагмента губы указывает участок резецируемой полоски кожи в случае необходимости увеличения высоты лоскута В.

IV - расположение послеоперационных рубцов и лоскутов верхней губы и носа после ушивания раны.

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Пучки мышц из латерального фрагмента перемещают и пришивают под крыло и дно по- лости носа (рис. 32.4.6-в: 3), а под ним располагается верхний фрагмент из медиальной части дефекта. Нижний пучок мышцы латерального фрагмента губы (рис. 32.4.7-в: 9) располагается над нижним пучком мышцы из медиального фрагмента. Пучки мышц сшивают между собой уз- ловатыми швами. На кожу и слизистую оболочку накладывают швы (рис. 32.4.7-г). В носовое отверстие на стороне несращения автор рекомендует вставлять резиновую трубку.

Метод Милларда (рис. 32.4.8). Включает одновременное восстановление непрерывности верхней губы и коррекцию хрящей носа. Дугообразным разрезом на медиальном фрагменте не- сращения, разрезом на боковой поверхности кожной части носовой перегородки и углообраз- ным разрезом на латеральном фрагменте расщелины выкраивают три асимметричных тре- угольных лоскута (А, В, С). Взаимное перемещение лоскутов позволяет восстановить все эле- менты верхней губы, исправить положение оснований крыла и носовой перегородки и получить малозаметный рубец. На красной кайме проводят пластику видоизмененными лоскутами Миро с углами45° и создают просторное преддверие верхней губы, перемещая слизистую оболочку аналогичными лоскутами Милларда, как на коже губы. При выраженном врожденном дефекте тканей целесообразна пластика встречными треугольными лоскутами в верхней трети губы с углами 60° или 45° и 70°.

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Метод Л.В. Харькова {рис. 32.4.9). На большом фрагменте верхней губы определяют точки 1, 2 и 3 (рис. 32.4.9). От точки 3 рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии 3-4, про- ходящей под углом по отношению к линии 2-3, причем длина ее всегда больше расстояния от точки 3 к точке 2. От точки 4 делают разрез косо вверх к точке 5, которая расположена у осно- вания перегородки носа, дистальнее срединной ее точки, после чего формируют треугольник 6- 7-8. На красной кайме этого фрагмента формируют треугольник 3-9-10. На малом ее фрагменте находится точка 13, от нее на красной кайме формируют треугольник 11-12-13, который при ушивании раны впишется в треугольник 3-9-10. От точки 13 ткани рассекают по границе красной каймы и кожи до точки 19, причем расстояние 13-19 должно быть равно расстоянию 3-4 на большом фрагменте. От точки 19 делают разрез вверх до медиальной точки границы кожи и красной каймы по линии основания ноздри к точке 14. От нее разрез продлевают к точке 15, причем расстояние 14-15 должно быть равно расстоянию 6-7. Далее выкраивают взаимопере- мещающиеся треугольники 16-15-17 (32°) и 15-17-18 (90°), причем первый из них (16-15-17) должен включать в себя складку на внутренней поверхности крыла носа. После мобилизации всех треугольников на коже производят препаровку мышечного слоя, подкожную мобилизацию основания крыла носа, наложение швов на слизистую оболочку губы, мышцы и кожу с учетом репозиции треугольников. Операцию заканчивают наложением на линию швов на коже асепти- ческой повязки и резинового вкладыша с йодофомной марлей в нос (Л.В. Харьков, 1992). Автор рекомендует этот метод хеилопластики проводить одновременно с ураностафилопластикои.

Метод Р.Д. Новоселова {рис.32.4.10). Операция состоит из следующих этапов. На внут- реннем фрагменте верхней губы намечают точки (1,2,3), контурирующие изгиб дуги Купидона. На наружном фрагменте губы ставят точку 4 (рис. 32.4.10).

Рис. 32.4.10.Схема первичной ринохейлопластики по Р.Д. Новоселову (а, 6 - этапы операции).

От точки 3 проводят линию по краю расщелины (не заходя на пограничную линию крас- ной каймы) до боковой поверхности основания кожной части перегородки носа и далее через преддверие носа до точки 5 вершины расщелины. От точки 5 линия разреза (длинной 6-8мм) идет по стенке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки. От конца этого разре- за (с целью удлинения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри на- мечают разрез длинной до 4 мм. От точки 3 под прямым углом к линии по краю расщелины на- мечают линию до точки 6, равную разнице колонок губного желобка длиной в среднем в преде- лах 4 мм. У основания деформированного края перегородки носа выкраивают лоскут А (7-8-5). Точка 8 находиться на середине расстояния между 3 и 5 точками. От точки 3 под углом в 45° наносят линию через красную кайму.

На наружном фрагменте верхней губы от точки 4 рисуют равносторонний треугольный лоскут В (4-10-9) со сторонами, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм). Далее от точки 9 откладывают линию, равную длине нормальной колонки губного желобка или линии внутренне-

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

го фрагмента 3-8-7, и рисуют лоскут С (9-11-12) со стороной от точек 11 и 12, проведенной под углом 45°, и длиной, равной расстоянию от точек 7 до точки 8 внутреннего фрагмента.

Для формирования овала деформированного крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружноверхнем квадрате свода крыла носа, увеличения выстилки слизистой обо- лочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия носа автор рекомендует фор- мировать треугольный лоскут D (13-14-15). Отточки 4 намечают разрез красной каймы.

Основание лоскута А вместе с краем перегородки носа тщательно мобилизуют в области передней носовой ости и передне нижнего края хряща перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща крыла носа на стороне расщелины тупо отслаивают от внутренней ножки здо- ровой стороны. Далее через разрез «галочкой» на кончике носа отсепарируют и откидывают фиброзную подушечку между интракруральными углами и полностью расслаивают внутренние ножки хряща крыла носа. Отслаивают наружную ножку хряща крыла носа (насколько возмож- но). Внутреннюю ножку хряща крыла носа на стороне расщелины вместе с кожным краем пере- городки носа смещают вверх и устанавливают в правильном положении, на интракруральные углы накладывают лавсановые швы. Заключительным этапом препаровки тканей на внутрен- нем фрагменте являются выкраивание и формирование треугольного лоскута слизистой обо- лочки на выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти.

На наружном фрагменте верхней губы отсепарируют края кожи и слизистой оболочки, мобилизуют кожный треугольный лоскут в нижней трети губы, треугольный лоскут С, треуголь- ный лоскут D, а также полный край основания крыла носа в области завитка.

Далее выделяют культю круговой мышцы рта, верхний пучок ее глубокого слоя отсекают от спайки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидного отверстия и отделяют от кости верхней челюсти начало поперечной и крыльной частей носовой мышцы. При полной расщелине верхней губы и широкой сквозной расщелине неба для мобилизации слизистой оболочки преддверия рта на стороне расщелины автор рекомендует в области свода его, чуть выше передней проводить разрез «кочерги».

Ушивание раны начинают с наложения узловатых швов кетгутом на вершинах треуголь- ных лоскутов слизистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверх- ностью. Затем накладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта и на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа — D и верхний край слизистой оболочки пред- дверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза «ко- черги». Далее накладывают швы «на себя» на край дефекта слизистой оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута D.

Следующим этапом операции является сопоставление пучков круговой мышцы рта. Вершину кожного треугольника С (точка 11) пришивают к точке 7, а вершину кожного тре-

угольника В - в точку 6. Сопоставленные участки кожи и слизистой оболочки сшивают

{рис.32.4.Щ.

При двусторонних несращениях верхней губы могут быть рекомендованы следую- щие методы:

а)

Рис. 32.4.11. Схема двусторонней хейлопластики по методу Е.В. Гоцко (а,б, в- этапы операции).

Метод Е.В. Гоцко (рис. 32.4.11). Вначале операции проводят разрезы на среднем фраг- менте губы по линиям 1-2, 11-21 и 21-2. В дальнейшем делают разрезы на боковых фрагментах губы по линиям 1-8, 11-81, 5-7, 51-71. После этого края раневых поверхностей расслаивают, вы- деляя кожу, мышцы и слизистую оболочку. Перемещают лоскуты боковых фрагментов верхней губы вниз до уровня красной каймы нижней губы (4) с таким расчетом, чтобы сблизить и сшить

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

боковые точки дуги Купидона (6 и 6) в сагиттальной плоскости (9 - 9). При этом края раны ме- жду точками 11-21сшивают с краем по линии 11-7 1, край раны между точками 7-8 с краем раны между точками 2-3, а край раны между точками 71-81с краем между точками 31-21. Послойно на- кладывают швы на края слизистой оболочки со стороны преддверия рта, на мышцу, кожу и сли- зистую оболочку красной каймы.

Метод В.И. Козлюк {рис. 32.4.12). Операция состоит из следующих этапов:

- восстановление круговой мышцы рта за счет мобилизации мышечной ткани из боковых фрагментов губы и сшивание их в горизонтальном положении под предварительно отсепариро- ванной кожей;

-сохранение всех участков кожи срединного и боковых фрагментов губы;

- увеличение верхнего свода преддверия рта, формируемого за счет опрокинутых (в преддверие) лоскутов красной каймы, выкраиваемых в процессе освежения краев дефекта;

-формирование красной каймы губы путем выкраивания прямоугольных лоскутов;

- послойное зашивание на губе, которое начинается со стороны слизистой оболочки (не- обходимо, чтобы линии швов не располагались друг над другом).

Рис. 32.4.12. Схема хейлопластики по В.И. Козлюк при врожденном полном двустороннем несращении верхней губы:

I -общий вид врожденного полного двустороннего несращения верхней губы: а-точки перехода границы красной каймы в горизонтальное положение; 6 - боковые фрагменты губы; в - срединный фрагмент;

II - общий вид сшитых между собой опрокинутых лоскутов красной каймы срединного и боковых фрагментов губы и выкроенных треугольных лоскутов:

г-опрокинутые лоскуты красной каймы бокового фрагмента;

д - опрокинутые лоскуты красной каймы срединного фрагмента; е - боковые фрагменты красной каймы;

ж-кожный лоскут; з - круговая мышца рта; и-клетчатка срединного фрагмента; III - сшитая круговая мышца рта (з); IV - восстановленная верхняя губа.

АА. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии1'