Б) темное окрашивание у этой же больной - область вкусового потения, определенная йод - крахмальной пробой Минора (наблюдение И.Б. Киндрась, 1987).

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.4.12. Аурикуло -темпоральный синдром после паротидэктомий. Пробой Минора определяется "вкусовое потение" в области иннервации:

а) ушно - височного нерва;

б) большого ушного нерва;

в) ушно - височного и большого ушного нервов.'

Лечение послеоперационных слюнных свищей консервативное, рольным назначается не- стимулирующая слюновыделение диета, теплые ванночки с КМпО4(в разведении 1:4000 при температуре 37°С) в течение 15 минут с последующим ультрафиолетовым облучением в субэри- темных дозах на протяжении 7-10 дней. При длительно функционирующих слюнных свищах мож- но использовать его промывание 10% раствором натрия хлорида (гипертоническим раствором) с последующим наложением давящей повязки на несколько часов, а также ванночки с марганцово- кислым калием и содовым раствором с последующим кварцеванием. Вместо гипертонического раствора для промывания используется 60% раствор этилового спирта.

"Слюнные опухоли" - это ограниченное скопление слюны под кожным лоскутом, т.е. в области послеоперационного дефекта мягких тканей. Происхождение "слюнных опухолей" та- кое же, как и слюнных свищей. Различие заключается в том, что при слюнном свище слюна вы- деляется через кожную послеоперационную рану, а при "слюнной опухоли" - скапливается под кожей. Локализуются они чаще у переднего края околоушной железы, т.е. вдалеке от послеопе- рационного рубца. При ограниченном скоплении слюны вокруг нее образуется болезненная инфильтрация мягких тканей. Диагностируется "слюнная опухоль" не в первые дни после опе- рации, а через 7-10 дней, т.е. когда послеоперационный отек уменьшается и в толще мягких тканей пальпируется флюктуирующее образование с более или менее четкими границами, диаметром до 2-3 см. При первой пункции получают слюну с примесью крови, а в дальнейшем - разной степени вязкости слюну с осадком в виде хлопьев. Лечение "слюнных опухолей" прово- дится с использованием активного дренажа (см. лечение кист слюнных желез), промыванием гипертоническим раствором и наложением давящей повязки на 2-3 дня.

Г

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Серома - это ограничение скопления серозной жидкости под кожным лоскутом. Распола- гается серома в позадичелюстной области (занижнечелюстной ямке). Выявляется чаще сразу же после снятия давящей повязки. Жалоб больные не предъявляют. Припухлость в виде купо- лообразного выпячивания в области заднего края кожного лоскута у линии швов. Кожа в этом месте гиперемированная с выраженным синюшным оттенком (рис. 24.4.9), пальпация безбо- лезненная, имеется флюктуация. При разведении краев раны выделяется серозная жидкость в количестве от 1,5 до 3 мл.

Серомы возникают при неправильном наложении давящей повязки, которая не обеспечи- ла равномерного прижатия кожного лоскута к ложу удаленной железы. Наблюдаются чаще при тотальной паротидэктомии.

После удаления серозной жидкости из-под кожного лоскута на рану накладывается да- вящая повязка на 2-3 дня.

Краевой некроз кожного лоскута (рис. 26.4.10) возникает после длительных оператив- ных вмешательств, сопровождающихся ранним отпрепарированием кожного лоскута больших размеров. Развитию краевого некроза способствует высыхание лоскута при операции (должен покрываться марлей, смоченной физиологическим раствором), неправильное наложение да- вящей повязки - сильное прижатие лоскута к сосцевидному отростку височной кости. Скопив- шаяся под лоскутом жидкость также ухудшает питание лоскута и способствует возникновению краевого некроза.

Если во время длительно проводимой операции наблюдается изменение цвета края кож- ного лоскута, т.е. он приобретает синюшную окраску, то этот участок кожного лоскута подлежит иссечению. Это делается с целью профилактики развития краевого некроза лоскута. Для про- филактики этого осложнения рекомендуется отпрепарировать кожно - жировой лоскут не на на- чальном этапе паротидэктомии, а только после обнаружения ствола лицевого нерва, т.е. после выполнения длительного и сложного этапа операции.

Аурикуло - темпоральный синдром является одним из самых частых осложнений по- сле проведения паротидэктомии. Согласно исследованиям, проводимым в нашей клинике, ау- рикуло - темпоральный синдром может встречаться после всех видов паротидэктомии: частич- ной паротидэктомии - в 27%, субтотальной - в 36%, тотальной - в 92% (И.Б. Киндрась, 1987). Возникает он в сроки от 1 месяца до 7 лет. Находится в прямой зависимости от объема опера- ции. Быстрее всего клиническая симптоматика проявляется после частичной паротидэктомии - в сроки от 1 до 12 месяцев. После субтотальной паротидэктомии - в период от 3 месяцев до 3 лет, а тотальной - от 1 года до 7 лет.

Больные жалуются на покалывание, чувство жара, жжение, боль, покраснение кожи и появление капель пота на ней, т.е. в околоушной области на стороне операции. Вся симпто- матика наиболее ярко проявляется во время приема острой, пряной или горячей пищи. При отсутствии аппетита интенсивность клинической симптоматики синдрома заметно снижается. Гиперемия кожи появляется через 15-25 секунд после начала приема пищи, а появление пота - через 30-45 секунд. При незначительной выраженности симптомов их проявление задержи- вается в 2-3 раза. "Вкусовое потение" прекращается сразу после окончания приема пищи, а гиперемия кожи сохраняется до 30-40 минут. Интенсивность гиперемии и "вкусового потения" может быть различной - от малозаметной до резко выраженной. У некоторых больных появ- ляются лишь несколько капель пота на коже (в виде росы), в других случаях - струйки пота стекают по щеке и увлажняют одежду. При длительном потении появляется мацерация кожи. Гиперемия кожи находится в проекции угла и тела нижней челюсти, распространяется на об- ласть щеки (рис. 26.4.11-а,б).

По этиологии аурикуло-темпорального синдрома И.Б. Киндрась (1987) выделяет три его разновидности, т.е. в одних случаях главную роль в возникновении синдрома играет ушно - височный нерв, а в других- большой ушной нерв, в третьих- оба эти нерва (рис. 26.4.12). Пре- имущественное развитие синдрома наблюдается у больных с послеоперационным нарушением функции мышц.

Лечение аурикуло-темпорального синдрома - это сложный вопрос, который до настояще- го времени не разрешен. Используются как консервативные (3% мазь скополамина гидрохло- рида, спиртовые блокады ушно - височного нерва, рентгенотерапия), так и хирургические мето- ды (пересечение нервов и т.д.). Однако стойкого излечения не наступает. Поэтому в последние годы были предприняты попытки предупредить его развитие. Чтобы препятствовать прораста- нию волокон ушно-височного нерва в потовые железы кожи оперированной области, под кожно - жировой лоскут интерпонируют широкую фасцию бедра (R.B. Sessions et al., 1976; Н.М. Baddour et al., 1980) или деэпидермизированный кожно - жировой лоскут (рис. 26.4.13), взятый в области ягодицы или на боковой поверхности грудной клетки больного (И.Б. Киндрась,1987).

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.4.13. Паротидэктомия с пластикой послеоперационного дефекта деэпидермизированным кожно -жировым лоскутом:

а) вид операционной раны во время удаления опухоли единым блоком с околоушной железой (виден ствол и ветви лицевого нерва); 6) после паротидэктомии;

в) деэпидермизированный кожно - жировой лоскут уложен на область послеоперационного дефекта в околоушной области и фиксирован в ране кетгутовыми швами.

бва

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Среди ДРУГИХ осложнений, которые могут возникнуть после проведения паротидэктомии, выделяют: гематомы (при недостаточном гемостазе или неправильно наложенной давящей повязке), нагноение послеоперационной раны (нарушение асептики во время или после опе- рации), деформация мягких тканей (западение) в области послеоперационной раны, рециди- вы опухолей. При определении зависимости рецидивов от характера проведенной операции было установлено, что после энуклеации опухоли рецидивы возникают в 25-50% случаях, в то время, как после паротидэктомии они были единичными (А.И. Пачес,19б8; Л.П. Мальчикова, 1974; A.M. Солнцев и соавт., 1991; А.А. Тимофеев, И.Б. Киндрась, 1998 и др.). Причины рециди-вирования новообразований околоушной железы: технические погрешности (разрыв капсулы и др.), многоузелковость опухолей (развивающаяся после операции неудаленная опухоль не счита- ется рецидивом, а является продолжением роста первично существующего новообразования), неполноценность строения капсулы (через имеющиеся микроскопические отверстия опухолевая ткань проникает в паренхиму железы и образуются, так называемые, узелки - сателлиты).