Больной не может зажмурить глаз на больной сторо- не, хотя зажмурить оба глаза одновременно может.

74. Кантопластика - это:

- вскрытие нагноившегося слезного мешка;

- рассечение наружной спайки век;

• пластическая операция удлинения, расширения или сужения глазной щели;

- рассечение внутренней спайки век;

- пластика встречными треугольными лоскутами (при иссечении рубцов) в области наружного угла глаза;

- пластика встречными треугольными лоскутами (при иссечении рубцов) в области внутреннего угла глаза.

75. Назовите, кто из врачей впервые описал, и в честь кого именуется заболевание, которое называ- ется прогрессирующая гемиатрофия лица?:

CaUwelJ.

- Kazanjian V.;

-Converse L;

• Parri C.H., Romberg M.H.;

- Romberg M.H.;

- Lyer V.S.

76. Гемиатрофия лица протекает:

-только как самостоятельное заболевание;

- только как симптом основного заболевания;

24. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

+ как самостоятельное забопевание и как симптом ос- новного заболевания

77. При прогрессирующей гемиатрофии лица на- блюдается атрофия:

-- кожи

-кожи и подкожной клетчатки;

- кожи, подкожной клетчатки и мышц.

* кожи подкожной клетчатки, мышц и кости.

78. Изменяются пи волосы на стороне поражения при гемиатрофии лица?-

- нет. не изменяются

- волосы только депигментируются. но прочно находят- ся в волосяных луковицах:

• волосы депигментируются и выпадают

79. Что происходит на пораженной стороне с жева- тельными мышцами при прогрессирующей гемиат- рофии лица?:

- ничего не происходит:

+ они атрофируются,

- они гипертрофируются.

- жировое перерождение мышцы,

80. Если у больного наблюдается гемиатрофия лица с одной стороны, сочетающаяся с атрофией туло- вища и конечностей с другой стороны, то это забо- левание называется?:

- прогрессирующая гемиатрофия лица.

-• прогрессирующая атрофия лица.

+ перекрестная гемиатрофия

81. У больных с прогрессирующей гемиатрофией лица имеется ли специфическое лечение?:

• специфического лечения нет;

- проводятся блокады звездчатого ганглия:

- проводятся пластические операции.

А.А, Тимофеев. 'Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

25.3.СИАЛОЗЫ

25.4. СИНДРОМЫ С ПОРАЖЕНИЕМ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

® Синдром Шёгрена

® Болезнь Микулича

® Саркоидоз слюнных желез

® Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение

25.5. КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

® Кисты малых слюнных желез

® Кисты подъязычной железы

® Кисты околоушных желез

® Кисты поднижнечелюстной железы

® Кисты главных выводных протоков больших слюнных желез

25.6. НАРУЖНЫЕ СЛЮННЫЕ СВИЩИ

ОСТРЫЕ СИАЛАДЕНИТЫ

Сиаладенит (sialadenitis; сиал- + греч. aden - железа + -um) - воспаление слюнной желе- зы. Являются одним из наиболее распространенных заболеваний слюнных желез. Клинические проявления сиаладенитов многообразны. Это зависит от этиологии, локализации воспалитель- ного процесса в той или иной железе, реактивности организма, сопутствующих заболеваний, возраста больного и других факторов.

В зависимости от характера клинического течения сиаладениты делятся на две группы: острые и хронические. Воспалительный процесс наиболее часто развивается в околоушной и поднижнечелюстной железах, реже - в подъязычной железе и малых слюнных железах слизи- стой оболочки полости рта.

На основании этиологических и патогенетических факторов целесообразно различать следующие клинические формы острого сиаладенита (по И.Ф. Ромачевой и соавт., 1987):

Острый вирусный сиаладенит:

— вызванный вирусом эпидемического паротита;

— вызванный вирусом гриппа;

— вызванный другими вирусами (цитомегалии, герпеса и др.).

Острый бактериальный сиаладенит:

— возникший при острых инфекционных заболеваниях;

— в послеоперационном периоде;

— возникший при кахексии, сердечно - сосудистой недостаточности и других общих хро- нических заболеваниях, нарушающих трофику тканей;

— лимфогенный (паротит Герценберга);

— контактный (при флегмоне в прилежащих к железе областях);

— при попадании инородного тела в протоки слюнных желез (исключая слюнные камни).

В зависимости от клинических проявлений острого сиаладенита выделяют три степени тяжести его течения: легкая, средняя, тяжелая.

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

<8> Эпидемический паротит

Эпидемический паротит является острым инфекционным заболеванием, которое вы- зывается фильтрующимся вирусом, последний впервые был выделен в 1934 г. Джонсоном и Э. Гудпасчером. Характеризуется воспалением больших слюнных желез. При типичной клиниче- ской форме заболевания поражаются околоушные железы - в 85,1%, реже - поднижнечелюст- чые - в 10% и подъязычные - в 4,9% случаев (В.Н. Реморов, 1961). При атипичной форме забо- левания околоушные железы в воспалительный процесс не вовлекаются. Вирус эпидемическо- го паротита кроме ткани слюнных желез и слюны находится в спинномозговой жидкости, в нервной ткани и некоторых органах (мышце сердца, поджелудочной железе, яичках и их при- датках).

Болеют чаще дети, реже - взрослые. Наиболее часто болеют дети в возрасте 5-6 лет и в раннем школьном возрасте. Особенностью паротита является то, что это заболевание распро- страняется во время эпидемических вспышек. Больные являются источником заражения и рас- пространения болезни. Однако в некоторых случаях выявить контакт с больным не всегда воз- можно. Описаны бессимптомные формы эпидемического паротита, которые выявляются только при вирусологическом обследовании больного (В.Н. Реморов, 1961).

Заражение происходит капельным путем. Вирус с капельками слюны проникает в орга- низм через слизистую оболочку носа, полость рта, нёбные миндалины и конъюктиву глаза.

Инкубационный период колеблется от 11 до 23 дней. В зависимости от тяжести клиниче- ских проявлений заболевания различают три его формы: легкая, средней тяжести и тяжелая. А также выделяют неосложненные и осложненные клинические формы течения процесса

Клиника. Заболевание характеризуется острым началом. Вначале может увеличиться только одна околоушная железа. Припухлость появляется на фоне резкого повышения темпе- ратуры до 38-39°С. Затем температура тела несколько снижается и через 1-2 дня припухает и другая околоушная железа. Увеличение железы вновь сопровождается резким повышением температуры.

Постоянным симптомом, который сопровождает заболевание, является боль в увеличен- ной околоушной железе. В зависимости от тяжести течения эпидемического паротита будет от- мечаться разная выраженность клинических симптомов интоксикации (озноб, недомогание, сла- бость, плохой аппетит, повышение температуры тела, боль в мышцах и суставах и др.). Увели- ченные околоушные железы заполняют позадичелюстные ямки и приподнимают мочки ушных раковин. Кожа над припухлостью отечная, в цвете обычно не изменена. Пальпация железы резко болезненная. Припухлость тестоватой консистенции, без четких границ, флюктуации нет. Открывание рта затруднено из-за болезненности. Болевые ощущения усиливаются при жевании, при приеме острой пищи. Имеется симптом Хетчкока (Hatchcock) - болезненность при надавливании в области угла нижней-челюсти, а также симптом Тресильяна - Мурсона (Tresilian

- Mourson) - гиперемированная кайма слизистой оболочки вокруг устья выводного протока околоушной железы. Саливация обычно понижена. Из устья выводного протока слюноот- деление полностью прекращается. Клинические проявления эпидемического паротита вариа- бельны. Крайне редко наблюдается нагноение железы. Реже в воспалительный процесс вовле- каются поднижнечелюстные и подъязычные железы. При субмаксиллите, кнутри от нижнего края нижней челюсти, определяется плотная и болезненная припухлость, иногда отек распро- страняется на верхнюю треть шеи.

Симптомы заболевания нарастают в течение 3-5 дней, затем удерживаются на макси- мальном уровне 4-7 дней и уменьшаются признаки болезни в течение 4-7 дней. В целом забо- левание продолжается 2-4 недели. Переход в хроническую форму не доказан.

Лабораторные анализы крови и мочи у больных эпидемическим паротитом специфиче- ских изменений не имеют и соответствуют обычным воспалительным процессам. Степень вы- раженности изменений лабораторных анализов находится в прямой зависимости от тяжести клинического течения заболевания.

Среди осложнений эпидемического паротита, которые, как правило, редки, могут быть поражения нервной системы (менингит, энцефалит, невриты и др.), орхит, заболевания желу- дочно - кишечного тракта (панкреатит и др.) и органов дыхания (пневмонии), сердечно - сосуди- стой системы, органов зрения, слуха и др. В большинстве случаев исход заболевания благо- приятен. После перенесенного эпидемического паротита остается стойкий иммунитет. Вирус паротита вызывает образование антител в организме больного уже на 6-7 день болезни, титр которых достигает максимума на 3-4 неделе.

Г.Н. Москаленко (1981) в своих наблюдениях указывает, что эпидемический паротит не переходит в хроническую форму заболевания. О.В. Рыбалов (1982), обследовав 38 детей в отдаленные сроки заболевания, пришел к заключению, что морфологические и функциональ- но

25.1 Острые сиаладениты

ные нарушения в околоушных железах отсутствуют после ранее перенесенного эпидемического паротита. И.Г. Лесовая (1999) указывает на роль вируса эпидемического паротита в патогенезе хронических заболеваний слюнных желез.

Диагноз в типичных случаях не представляет сложности и ставится на основании эпиде- миологических данных, клинической симптоматики и результатов лабораторных исследований (вирус эпидемического паротита выделяется из слюны больного в первые два дня заболева- ния, а из мочи - до 14 дней от начала клинических проявлений болезни). Дифференциальную диагностику следует проводить с цитомегалией слюнных желез, гриппозным сиаладенитом, острыми бактериальными сиаладенитами.

Цитомегалия слюнных желез - вирусное заболевание (вирус проникает в организм ре- бенка через плаценту), которое поражает преимущественно новорожденных и детей грудного возраста. Заболевание может проявляться поражением только слюнных желез или с преобла- данием в клинической картине общих изменений (со стороны легких, почек, печени и желудочно

- кишечного тракта). По наблюдениям Л. Сазама (1971) в слюнных железах оно проявляется воспалением и образованием мелких кист (из-за закупорки мелких слюнных протоков гигант- скими эпителиальными клетками). Прогноз неблагоприятный. Больные погибают от последст- вий вирусной токсемии.

Гриппозный сиаладенит - возникает, как последствие гриппа. Характеризуется припух- лостью околоушной железы (или других больших слюнных желез). Может наблюдаться воспа- лительная их инфильтрация, а иногда и развитие гнойно - некротического сиаладенита.

Лечение эпидемического паротита симптоматическое: соблюдение постельного режима на срок от 7 до 10 дней (для предупреждения развития осложнений); частые полоскания по- лости рта для ее очищения от пищи; тепловые повязки на пораженную область (согреваю- щие компрессы, ватно - марлевые повязки и др.); тепловые процедуры (УВЧ- терапия, сол- люкс); анальгетики. Рекомендуется употреблять молочно - растительную богатую витами- нами пищу. От приема жиров и углеводов, из-за опасности возникновения панкреатита, сле- дует временно отказаться.

При нагноении показано вскрытие гнойного очага. В случае возникновения осложнений общего характера показана консультация специалиста соответствующего профиля.

Профилактика. Больной изолируется дома или госпитализируется (по показаниям) в ин- фекционное отделение больницы. Срок изоляции больного - 9 дней от начала клинических про- явлений заболевания. Детей, которые были в контакте с больными и ранее не болевших эпи- демическим паротитом изолируют на 21 день, а при точном установлении времени контакта де- ти в первые 10 дней инкубации допускаются в детские учреждения, а с 11 по 21 день - изоли- руют от других детей.

С целью предупреждения распространения заболевания применяется активная иммуни- зация детей противопаротитной вакциной.

<8> Гнойно-некротический паротит

Гнойно-некротический паротит (синонимы: послеоперационный, постинфекцион- ный, кахектический, марантический). Данный сиаладенит наблюдается чаще в околоушных железах. Этот факт можно объяснить тем, что поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы выделяют слюну, которая содержит большое количество муцина, препятст- вующего проникновению микрофлоры из полости рта в протоки железы.

Гнойно-некротический паротит чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста (рис. 25.1.1), страдающих тяжелыми заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, кахексия, старческое слабоумие, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Может возникать после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (аппендицит, перитонит, резекция желудка и др.), а также после гинекологических операций. Секреторная функция околоушных желез нарушается при заболеваниях желудочно - кишечного тракта: хро- ническом гастрите, раке желудка, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Степень и характер нарушения зависит от вида и продолжительности заболевания, от кислотности желу- дочного сока (Э.-Ф.А. Бичкене, 1989). Воспаление железы развивается, как правило, на протя- жении первой недели после проведенной операции. Решающим фактором в развитии воспали- тельного процесса в железе будет уменьшение или временное отсутствие выделения слюны из железы, что создает условия для восходящего (дуктогенного) распространения инфекции из полости рта (стафилококки, стрептококки и др.). Предрасполагающими факторами развития гнойно - некротического паротита являются обезвоживание организма больного и наличие оча- гов хронической инфекции в полости рта и зеве (А.В. Клементов, 1975). Важную роль в разви- тии патологического процесса отводится токсическим продуктам тканевого распада, приводя- щим к активизации протеолитических ферментов и аутолизу ткани железы (Л. Сазама, 1971;

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

В.М. Сапожников, 1978 и др.). В некоторых случаях возможен гематогенный путь распростране- ния инфекции (при пневмонии из гнойного очага в железе можно высеять пневмококк, а при ме- нингите - менингококк и др.).

Рис. 25.1.1. Внешний вид больной пожилого возраста

с гнойно-некротическим паротитом, который развился на фоне кахексии при злокачественной опухоли внутренних органов. Двустороннее поражение околоушных желез.

В начальной стадии заболевания в паренхиме слюнной железы развивается се- розное воспаление, т.е. острый серозный сиаладенит. По мере нарастания активности воспалительного процесса лейкоцитарная инфильтрация ткани железы увеличивается и в ней образуются очаги гнойного воспаления. Но поскольку организм больного чаще всего ослаблен (снижена реактивность) из-за сопутствующих заболеваний или в резуль- тате оперативного вмешательства, то в паренхиме пораженной железы возникают очаги некроза, которые могут захватывать большой участок слюнной железы (иногда и всю железу). Послеоперационный паротит обычно односторонний. Улиц пожилого или старческого возраста с сопутствующими заболеваниями (кахексия при злокачественных опухолях и др.) мо- жет наблюдаться и двустороннее поражение околоушных желез (рис. 25.1.1).

Клиника, Появление припухлости околоушной железы сопровождается резкой сухостью в полости рта. Температура тела колеблется от субфебрильной до высокой. При пальпации же- леза уплотненная и болезненная. Припухлость чаще имеет диффузный характер и захватывает смежные с железой анатомические области. Кожа цианотичная или в цвете не изменена, отеч- ная, пастозная, в складку не собирается, инфильтрированная. Сужен наружный слуховой про- ход. Из-за вовлечения в воспалительный процесс жевательной мышцы возможна контрактура нижней челюсти. При поражении глубокой доли околоушной железы у больных появляются бо- ли при глотании. Слизистая оболочка полости рта сухая и гиперемированная. При массирова- нии околоушной железы слюну получить не удается, но иногда можно получить каплю гноя.

В некоторых случаях воспалительный процесс в околоушных железах может быть дву- сторонним. Степень выраженности воспалительных изменений слева и справа могут быть раз- личными. По наблюдению И.Ф. Ромачевой и соавт. (1987) иногда в воспалительный процесс могут вовлекаться и поднижнечелюстные железы.

При прогрессировании гнойно - некротического воспаления капсула железы может рас- плавиться и в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани. Возможно распро- странение гнойного процесса в близлежащие анатомические области (окологлоточное про- странство, на боковую поверхность шеи) и даже в средостение. Может наблюдаться прорыв гноя в наружный слуховой проход. Возможно развитие пареза мимической мускулатуры лица (вследствие неврита лицевого нерва), артрита височно - нижнечелюстного сустава, тромбоф- лебитов вен лица и тромбоз синусов головного мозга, сепсиса.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими острыми сиаладенитами (см. их клиническое описание), а также флегмонами околоушно - жевательной области (см. со- ответствующий раздел данного Руководства).

25.1. Острые сиаладениты

Лечение необходимо начинать с момента появления первых клинических признаков заболевания. Консервативное лечение гнойно - некротического паротита чаще всего остает- ся безуспешным. Ожидать появления очагов флюктуации нет смысла, т.к. во-первых, даже если и будет образовываться небольшой гнойный очаг, то он расположен глубоко в тканях - под капсулой железы и определить его невозможно; во-вторых, при гнойно - некротическом паротите превалируют некротические изменения в тканях железы; в-третьих, несвоевре- менность в проведении оперативного вмешательства может привести к распространению воспалительного процесса на смежные анатомические области и к генерализации инфекции (сепсису). Смертность при этом виде паротита остается высокой и, по данным А.А. Сакович (1976), составляет 54%.

Больным проводят оперативное раскрытие гнойно-некротического очага внеротовым дос- тупом (разрез по Г.П. Ковтуновичу) с последующей некротомией и дренированием очага труб- чатыми дренажами. В послеоперационном периоде больным назначают противовоспалитель- ное и дезинтоксикационное лечение. Заживление гнойно-некротических ран происходит дли- тельно из-за того, что вся ткань железы в дальнейшем некротизируется. Уход за послеопера- ционной раной практически не отличается от такового при других гнойно-некротических воспа- лительных процессах мягких тканей. Своевременное и правильное хирургическое и медикамен- тозное лечение гнойно-некротического паротита позволяет избежать осложнений, которые уг- рожают жизни больного.

Очень хорошие результаты получены в нашей клинике при промывании железы 0,1% рас- творами кверцетина и аэросила (Д.В. Топчий, 1993).

Общее лечение больного заключается в назначении антибактериальных препаратов: ан- тибиотиков, сульфаниламидов и др. К сожалению эти препараты обладают выраженной ток- сичностью, могут вызвать дисбактериозы и другие осложнения. Значительно менее токсичными препаратами и не вызывающими дисбактериозы являются фенилсалицилат (салол) и гекса- метилентетрамин (уротропин), которые широко используют при лечении острых сиаладени- тов. Фенилсалицилат (Салол) расщепляется в щелочном содержимом желудка на салицило- вую кислоту и фенол. Фенол обладает бактерицидным действием на микрофлору, а салицило- вая кислота - противовоспалительным и жаропонижающим действием. Оба эти соединения вы- деляются через почки и слюнные железы. Этим обусловлено лечебное действие салола. На- значают фенилсалицилат во внутрь по 0,25-0,5 г на прием 3-4 раза в день. Гексаметилен- тетрамин (уротропин) расщепляется в кислой среде желудка с высвобождением формаль- дегида, который также выделяется через слюнные железы и обладает антисептическим свой- ством. Уротропин принимается вовнутрь в таблетках по 0,5-1,0 г на прием (детям - по 0,1-0,5 г) 3-4 раза в день.

Больным назначается слюногонная (подкисленная) диета. Для усиления слюноотделения можно принимать 1% раствор пилокарпина гидрохлорида (по 5-6 капель 3-4 раза в день). Более 10 дней прием пилокарпина не рекомендуется, т.к. он снижает в слюне содержание секреторно- го иммуноглобулина А, т.е. угнетает местный иммунитет. Йодид калия назначают в виде 1 -3% раствора по 2-3 столовые ложки 3-4 раза в день (нужно запивать молоком). Лечение калия йо- дид ом можно проводить с помощью электрофореза. Для рассасывания инфильтрата возможно назначение физиотерапевтических средств (УВЧ и др.). Если в послеоперационном периоде сформировался слюнной свищ, то необходимо применить консервативное или хирургическое лечение (подробно это будет рассмотрено в конце этой главы данного Руководства).

Для профилактики развития послеоперационного паротита Е.В. Гуржий (1995) рекомен- дует полоскания полости рта (в ближайшее послеоперационные дни) 1% раствором лизоцима, прием аскорбиновой кислоты, массаж околоушных желез. После отмены строгого постельного режима (при проведении операций на брюшной полости) больным можно назначить электро- форез 5% раствора аскорбиновой кислоты на область околоушных желез, чистить зубы паста- ми с фосфорно-кальциевыми добавками.

® Лимфогенный паротит

Лимфатические узлы, находящиеся в паренхиме околоушной железы, получают лимфу из области наружного уха, глаза, перитонзиллярной области, моляров верхней и нижней челю- стей, носоглотки, корня языка (Р.П. Герценберг, 1926; Р.Д. Синельников, 1973; А.И. Пачес, 1983). Согласно исследованиям О.В. Титаренко (1994) при хроническом декомпенсированном тонзиллите, который сопровождается частыми ангинами, тонзиллогенной интоксикацией и дру- гими осложнениями, наблюдается изменение функционального состояния слюнных желез: уг- нетается секреция слюны, уменьшается активность ферментов, снижаются показатели местно- го иммунитета.

25 НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 25.1.2. Сиалограмма неизмененной околоушной железы у обследуемого среднего возраста. Фаза заполнения: а) протоков; б) паренхимы.

Рис. 25.1.3. Сиалограмма околоушной железы в норме у обследуемого в пожилом возрасте. Сиалографический рисунок железы не изменяется в зависимости от возраста.

в)

Рис. 25.1.4 (а,б,в). Сиалограммы околоушной железы больных с ложным паротитом Герценберга.

25.1. Острые сиаладениты

Рис. 25.1.5. Сиалограммы больных хроническим лимфогенным паротитом.

Определяются полости округлой (а), щелевидной (б) формы (скопление рентгеноконтрастного вещества) в паренхиме железы с дренированием во внутрижелезистые выводные протоки.

Рис. 25.1.6. Гистологический препарат околоушной железы больного лимфогенным паротитом.