Невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза

Данные невралгии возникают в результате воздействия патологического процесса на раз- личные участки периферического отдела тройничного нерва.

К этиологическим факторам, которые могут вызвать невралгию тройничного нерва пе- риферического генеза следует отнести следующие заболевания: пульпиты; периодонтиты; хро- нические периоститы; остеомиелиты; гаймориты; гальванизм полости рта; опухоли и опухоле- подобные образования мягких тканей и костей лицевого скелета; протезы, которые травмируют слизистую оболочку рта или нарушают высоту прикуса; пломбировочная масса, которая выве- дена за пределы верхушки зуба при проведении заапекальной терапии; при оссификации ниж- нечелюстного канала (проходит нижнечелюстной нерв) или подглазничного отверстия (выходит подглазничный нерв); простой или опоясывающий лишай (вызывается нейротропным вирусом) и др.

В настоящее время считают, что фактором, который может поддерживать течение нев- ралгии является наличие неустраненных очагов хронической инфекции в носовой полости (хронические риниты, полипы и др.), ротоглотки (хронический тонзиллит и др.) и полости рта (кариозные зубы, рецидивирующие заболевания слизистой оболочки или десен, зубные камни, разрушенные зубы и др.).

Клинически заболевание характеризуется наличием приступообразных болей по ходу соответствующих ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы при невралгиях тройничного нерва периферического и центрального генеза неотличимы между собой (см. Описание ранее перечисленных симптомов). Боли распространяются по ходу II и III ветвей тройничного нерва.

Вегетативная симптоматика (слезотечение, ринорея, гиперсаливация и др.) при перифе- рических невралгиях выражена не так четко. Курковые (триггерные) зоны встречаются не так часто (в 47% случаях), реже болезненные точки Балле. Вегетативной ауры нет.

По мнению А.И. Трещинского и А.Д. Динабург (1983) существует связь между зонами ир- радиации боли и зоной ее зарождения. Если, например, приступы начинаются в области альве-

24. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

олярного отростка верхней челюсти (соответственно молярам и премолярам), то боль ирра- диирует в область бугра верхней челюсти и т.д. на высоте приступа боли могут иррадиировать в лоб. висок, затылок, шею. Проведение аппликационной анестезии в области зоны зарождения боли может предотвратить появление болевых пароксизмов. Блокируя, путем проведения ме-стной анестезии (диагностическая блокада), пораженный периферический участок тройничногонерва прекращаются болевые пароксизмы на 1-2 часа, реже более 3-х часов.

Таким образом, из ранее сказанного следует, что клиническая симптоматика невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза имеет сходное течение. Диагнозуточняется за счет правильно и тщательно собранного анамнеза, изучения клинической сим- птоматики невралгических проявлений и проведения диагностических блокад с местными ане- стетиками.

$ Дифференциальная диагностика невралгий тройничного нерва

Ганглионит крылонёбного узла (синдром Sluder) характеризуется резкими болями в пе- риорбитальной области, в глазном яблоке, в области корня носа, верхней и нижней челюстях, а иногда и в зубах. Боли иррадиируют в язык, мягкое нёбо, висок, затылок, ухо, шею, лопатку, плечо. Боли длятся от нескольких минут до нескольких часов. Обязательно резко выражены ве- гетативные симптомы - гиперемия и отечность кожи половины лица, слезотечение, ринорея. Имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки заднего отдела носовой полости. Болевойприступ прекращается после проведения аппликационной анестезии заднего отдела носовойполости, что служит дифференциально - диагностическим критерием, который указывает на наличие у больного ганглионита крылонёбного узла. Боли исчезают при проведении крыло- нёбной анестезии нёбным путем, а при невозможности выполнения этой анестезии возможен и другой путь введения анестетика (туберальный, подскуло - крыловидный и др.).

Ганглионит полулунного узла. Полулунный ганглий - это чувствительный ганглий трой- ничного нерва, лежащий в тройничной полости твердой мозговой оболочки на передней по- верхности пирамиды височной кости. Провоцируется инфекционными заболеваниями, сосуди- стыми поражениями, интоксикациями и другими факторами. Отмечается многоочаговая боль в зоне иннервации трех ветвей тройничного нерва с иррадиацией в половину головы. Боль носит случайный характер. Имеются расстройства всех видов чувствительности на соответствующей половине лица. Появляются герпетические высыпания на коже лица (чаще в проекции I ветви тройничного нерва). Длительность герпетических высыпаний 1-2 недели.

Ганглионит ресничного (цилиарного) узла (синдром Оппенгейма). Характеризуется приступами острой боли в области глазного яблока. Боли часто возникают в ночное время и со- провождаются выраженной вегетативной симптоматикой (ринорея, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюктивы глаза). Приступ боли длится около получаса, а иногда и несколько ча- сов. При пальпации имеется болезненность глазного яблока. Характерно появление герпетиче- ских высыпаний на коже лба и носа. У больных могут развиться конъюктивиты и кератиты.

Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена). Отмечаются мучительные боли в области глазного яблока, надбровья с иррадиацией в соответствующую половину носа. Боли возникают ночью, выражена вегетативная симптоматика. Болезненность при пальпации поло- вины носа и внутреннего угла глазницы. Герпетические высыпания на коже носа и лба. Явления кератоконъюктивита. Боли исчезают после проведения аппликационной анестезии перед- него отдела носовой полости, что служит диагностическим критерием невралгии носо- ресничного нерва.

Ганглионит ушного узла.Имеются приступы жгучих болей, локализующихся кпереди от наружного слухового прохода и в височной области. Приступы длятся от нескольких минут до часа. Боли иррадиируют в нижнюю челюсть, зубы и шею. Появляется ощущение заложенности и хлопанье в ухе. Во время приступа боли наблюдается гиперсаливация с соответствующей стороны. Боли провоцируются надавливанием на область наружного слухового прохода (между наружным слуховым проходом и головкой нижней челюсти). Боли исчезают после проведе- ниявнутрикожной анестезии впереди козелка уха, что является диагностическим крите- рием наличия ганглионита ушного узла.

Невралгия ушно - височного нерва (аурикуло - темпоральный синдром, околоушный гипергидроз, синдром Фрей). Впервые был описан в 1874 г. B.C. Покровским (из клиники СП. Боткина). Данная информация отечественного врача осталась незамеченной. В 1923 г. Lucie Prey описала его под названием "синдрома аурикуло - темпорального нерва". В 1927 г. Andre Thomas объяснил появление синдрома врастанием части регенерирующих потовых и сосудо- расширяющих волокон в слюноотделительные волокна. Перерезка ушно-височного нерва при- водит к устранению клинической симптоматики.

24,1. Невралгия тройничного нерва

Возникает после оперативных вмешательств на околоушной железе, травмы мягких тка- ней околоушной области, переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, плоскостной ос- теотомии нижней челюсти.

Характеризуется ноющими или жгучими болями и появлением вегетативно-сосудистых расстройств в околоушно-жевательной области (гипергидроз, покраснение, потепление, гипе- рестезия). Развивается чаще всего во время еды или при виде пищи (слюногонной), которая вызывает повышенное слюноотделение. Синдром может вызываться курением, нервными стрессами, перегревоморганизма.

Новокаиновая блокада проекции ушно - височного нерва снимает клиническую симптоматику синдрома (описание проведения блокады см. в разделе "Лечение невралгий"). В проекцию нерва с лечебной целью вводят равные количества анестетика (новокаина) и спир- та (80%). Назначают парафинотерапию, электрофорез анестетиков на околоушную область. Перед приемом пищи рекомендуют прием атропина или платифиллина. При неэффективности консервативной терапии показано проведение хирургического вмешательства (перерезка ушно - височного и большого ушного нервов).

Невралгия языкоглоточного нерва. Приступообразные боли, которые начинаются с корня языка или в области миндалины. Иррадиируют в нёбную занавеску, глотку, ухо, глаз, нижнюю челюсть и даже шею. Боли возникают при разговоре, глотании, приеме пищи (особен- но очень холодной или горячей). Приступы длятся 1-3 минуты. Интервалы между приступами различны. Во время приступа появляется сухость в горле, а после приступа боли - усиленная саливация

При проведении дифференциальной диагностики этого заболевания нужно помнить, чтоболи всегда начинаются в корне языка или в области миндалин, а механическое раздражениеэтих участков всегда провоцирует приступ. При смазывании корня языка, миндалины и зад- ней стенки глотки анестетиком (дикаином, пиромекаином) приступы прекращаются.

Синдром Eagle. Увеличение в размерах шиловидного отростка височной кости с харак- терными симптоматическими проявлениями носит название синдрома Eagle. Нормальные раз- меры шиловидного отростка колеблются в пределах 25 мм. При его увеличении больные отме- чают боли при глотании и движении языка с иррадиацией в ухо. Наблюдаются боли при пово- роте головы, имеется неопределенная головная боль с тошнотой, головокружение (это связано с давлением шиловидного отростка на сонную артерию, особенно при движении головы). Боль- ные жалуются на дисфагию, отальгию. Пальпация миндаликовой ямки с больной стороны вы-зывает типичную боль, которую постоянно испытывал больной. Рентгенологически - удлинение шиловидного отростка (рис. 23.3.1).

В нашей клинике у трех больных с таким диагнозом проведена операция по укорочению шиловидного отростка височной кости (внеротовым доступом). Получен стойкий положитель- ный эффект.

Невралгия барабанного нерва (синдром Reicherf). Барабанный нерв является веточкой языкоглоточного нерва. Характеризуется приступами режущей боли в области наружного слу- хового прохода с иррадиацией в лицо и область сосцевидного отростка. Боли возникают остро и стихают постепенно. Возникновение приступа боли провоцирует пальпация наружного слухо- вого прохода.

Невралгия верхнего гортанного нерва. Клиническая картина во многом напоминает невралгию языкоглоточного нерва. Боли, которые возникают в гортани, носят приступообраз- ный характер, появляются во время еды или при глотательных движениях. Иррадиируют в ухо. В дифференциальной диагностике главное значение имеет локализация болей. При невралгииверхнего гортанного нерва боли всегда начинаются с гортани, а на боковой поверхности шеи, несколько выше щитовидного хряща нередко можно обнаружить болезненную точку. Во время приступа боли появляется кашель.

Невралгия язычного нерва. Характеризуется резкими приступами болей, которые лока- лизуются в области передних двух трети половины языка. Боли возникают спонтанно или при приеме пищи, а также при разговоре. Часто бывает гиперестезия соответствующей половины языка, а нередко приводит к потере в этой зоне болевой и вкусовой чувствительности.

Ганглионит подчелюстного узла. Приступ острой боли в поднижнечелюстной области обычно 1-2 раза в сутки, продолжается от нескольких минут до часа. Провоцируются боли только приемом острой или обильной пищи. Боли иррадиируют в нижнюю челюсть и губу, затылок, шею. Может наблюдаться повышенное слюноотделение. Припухлости мягких тка- ней в поднижнечелюстной области нет. Из протока поднижнечелюстной железы выделяется прозрачная слюна.

Ганглионит подъязычного узла. Приступ острой боли в поднижнечелюстной области и языке продолжительностью от нескольких минут до часа. Болевые пароксизмы нечастые (1-2,

24. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

реже 3 раза в сутки). Боли иррадиируют в разные отделы нижней части лица и, особенно, в кончик языка, а также подъязычную область. Провоцируются приемом острой и обильной пищи. Припухлости мягких тканей подъязычной области нет.

Синдром поражения позвоночного нерва. Шейный симпатический трунцит чаще на- блюдается при шейном остеохондрозе, ганглионитах шейных узлов, интоксикациях и др. Сим- птоматика очень вариабельная. Приступ жгучей, пульсирующей боли, которая начинается в об- ласти позвоночника и распространяется на любую часть лица и головы. Болевые приступы длятся от нескольких минут до получаса и более. Отмечается головокружение, тошнота, звон или шум в ухе. а иногда афония и даже снижение зрения. У больных часто имеются болевые точки при надавливании в зонах проекции верхнего шейного (на уровне поперечного отростка III шейно- го позвонка) и шеино - грудного (между ножками кивательной мышцы) узлов, а также в точке позвоночного нерва (книзу от места выхода малого затылочного нерва на кожу). Провоцирую- щими боль моментами чаще всего бывает переохлаждение, переутомление, стрессы.

Глоссодиния (висцеро-рефлекторныи стволовой синдром) - системное заболева- ние, которое развивается на фоне клинической симптоматики патологии внутренних органов и вегетососудистой дистонии. Ведущим симптомом заболевания являются перестезии (в виде жжения, ожога, зуда, онемения, ползания мурашек и т.д.). Место возникновения перестезии - слизистая оболочка кончика языка (наиболее часто) и реже в области губ, щек, неба, коже ли- ца, глотке. В зависимости от локализации парестезии Е.В. Яворская (2000) выделяет 6 вариан-тов глоссодиний: лингвально-мандибулярную. максиллярную, мандибуло-максиллярную глоссофарвнгиальную, фронтопариетальную и окципитальную. Топографически паре- стезии сосредоточены в области иннервации тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов. У больных могут возникать изменения вкусовых ощущений. В зависимости от патогене- за глоссодиний Е.С. Яворская (2000) рекомендует направлять лечение на ликвидацию этиоло- гических факторов, которые формируют заболевания (повышение или недостаточность симпа- тического тонуса, перевозбуждение или снижение функции парасимпатической нервной систе- мы, пароксизмальные вегетативные кризы или пораженные сегментарные вегетативные обра- зования).

® Хирургическое лечение

А.В. Вишневский (1934) доказал, что анестезия нерва оказывает определенное терапев- тическое действие на болезненный очаг благодаря снятию болевого раздражения. Блокады могут быть использованы как с диагностической целью (можно установить, вследствие пораже- ния какой анатомической части нерва возник болевой синдром), так и для лечения больного.

Блокада проводится местными анестетиками (новокаин, лидокаин, тримекаин, маркаин, ультракаин и др.) или смесью следующего состава: полиглюкин, (реополиглюкин) 3 мл, 2% рас- твор лидокаина 2 мл, гидрокортизон 1 мл (25 мг). Исчезновение болей после проведения такой блокады, даже на полчаса, является показателем правильно установленного места блокады.

Неоднократное (до 15-20 раз) применение блокад в некоторых случаях может иметь по- ложительный эффект. Место проведения блокад - это места выхода из кости (или входа в кость) периферических ветвей тройничного нерва, т.е. места проведения периферического и центрального проводникового обезболивания.

Блокада ушно-височного нерва проводится позади суставной головки нижней челюсти в пространстве, ограниченном позади козелком уха, а сверху - нижним краем скуловой дуги. При введении анестетика в указанное место иногда блокируется ветвь лицевого нерва. Во из- бежание этого иглу не следует вводить на глубину более 1 см, а количество обезболивающего вещества не должно превышать 1 мл. Целесообразно сначала ввести водный раствор местного анестетика короткого действия и оставить иглу на месте введения. Если клиническая симпто- матика поражения ушно-височного нерва исчезает, а признаков блокады лицевого нерва нет, то можно с наименьшим риском ввести 1-2% раствор спазмолитина для лечебных целей.

По предложению ПИ. Семенченко и соавторов (1979) у больных с невралгией тройнично- го нерва для блокады можно использовать 0,25%-0,5%-1%-2% раствор спазмолитина. Для периферических блокад используется 2% раствор спазмолитина, для центральных анестезий (блокад) - 1 % раствор, а для блокад вегетативных ганглиев и внутрикожной инфильтрации кур- ковых зон - 0,25%-0,5% растворы. Блокады проводятся через 3 дня, реже - через 2 дня. Пери- ферические блокады чередуются с центральными. Для блокад используется от 0,5 мл до 3,0 мл 1-2% раствора спазмолитина и 2-5 мл 0,25%-0,5% раствора. После проведения блокад раство- ром спазмолитина наблюдается головокружение, снижение артериального давления. Поэтому после проведения блокад слазмолитином рекомендовано наблюдение врача в течение 35-40 минут. Через 2-2,5 часа на месте инъекции спазмолитина развивается отек мягких тканей, кото-

24.1 Невралгия тройничного нерва

рый самостоятельно проходит через 3 дня. Для предупреждения отека рекомендуется приме- нение антигистаминных препаратов.

Нами, в течение многих лет, для лечения невралгий тройничного нерва периферического генеза использовались блокады раствором спазмолитина. Курс лечения состоял из 5-7 бло- кад. Положительный эффект наблюдался у 2/з больных, а у 1/з применен впоследствии хирурги- ческий метод лечения. Рецидивы болей появились примерно у половины больных через 2-4 го- да. Осложнений при использовании спазмолитина мы не наблюдали.

Положительный эффект нами получен при проведении блокад спазмалгоном (спазга- ном, баралгином, максиганом. триганом). Препарат действует более мягко (меньше были по- стинъекционные отеки), чем спазмолитин. Рецидивы заболевания появлялись лишь в неболь- шом проценте случаев. Длительность эффекта была более 5 лет, осложнений не наблюдали (А.А. Тимофеев, Е.П. Весова, 1996, 1998).

К алкоголизации, как методу лечения невралгий тройничного нерва, мы относимся отрицательно, т.к. эта процедура дает временный эффект. После алкоголизации дегене- рации нерва не происходит, а возникает болезненное его состояние с присоединением неврита. Часто алкоголизация может привести к ганглиониту близлежащего узла. В месте введения спирта образуются грубые рубцы, которые в дальнейшем усложняют проведе- ние операции. Алкоголизация способствует появлению устойчивости к противосудорож- ным препаратам. При введении спирта возможны осложнения (некроз участка кости или мягких тканей, развитие абсцесса или флегмоны).

В нашей клинике для лечения невралгий тройничного нерва ранее использовался метод тканевой терапии И.М. Старобинского и СИ. Шефтеля (1950) - подкожной подсадки кожи, взя- той у самого же больного. Положительный эффект наблюдали не более, чем у 30% проопери- рованных больных. Рецидивы появлялись через 1-2 года.

Хирургические методы лечения сводятся к проведению нейротомии - рассечение нерва и

нейрэктомии - иссечения участка нерва, нейроэкзереза - удаление нерва путем его выкручивания.

Нейротомия II ветви тройничного нерва способом Русселя (Russel), которая была предложена автором в 1944 г. Для лечения невралгий второй ветви тройничного нерва, исполь- зуется редко, т.к. положительный эффект наступает не на длительный срок (рецидивы через 4- 5 месяцев) и операция оставляет косметический дефект (проводится внеротовым доступом).

К настоящему времени известно много методов нейрэктомии второй и третьей ветвей тройничного нерва. Для лечения невралгий предложены методы: Tniersch (1883), Rbmer (1953), Rosenthal (1955), Klampfer (1966) и многие другие.

Наиболее перспективными методами для лечения периферических форм невралгийТРОЙНИЧНОГО нерва являются декомпрессионные операции с освобождением периферических ветвей нерва из костных каналов.

В нашей клинике (Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика) находят широкое применение декортикация подглазничного или нижнече- люстного канала с резекцией нервно - сосудистого пучка. Положительный эффект наблюда- ли почти у 90% больных. Осложнений не было.

Декортикация подглазничного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка. Пока- занием для указанного хирургического вмешательства являются рецидивы болей в зоне пери- ферической иннервации второй ветви тройничного нерва после использования всех возможно- стей консервативного лечения и ликвидации одонтогенных и других патологических процессов в области верхней челюсти, которые могут быть причиной невралгических синдромов.

Методика проведения операции. Производят анестезию у круглого отверстия небным или подскуло - крыловидным путем (5 мл 2% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина) и инфильтрационную анестезию в области преддверия рта на фоне нейролептаналгезии.

Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отсепарируют мягкие ткани от передней стенки верхнече- люстной пазухи, по возможности, до нижнего края орбиты. Трепанируют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи с образованием сквозного отверстия около 2,5-3 см в диаметре. Уда- ляют кость, ограничивающую две нижние трети подглазничного отверстия. В результате кост- ный дефект принимает грушевидную форму. Выделяют из мягких тканей подглазничной облас- ти нервно-сосудистый пучок и пересекают его на возможно большем расстоянии (обычно 2,5-3 см) от подглазничного отверстия. Культю нервно-сосудистого пучка захватывают зажимом, что, в дальнейшем, облегчает проведение операции. Продольно разрезают и отсепарируют слизи- стую оболочку верхнечелюстной пазухи в области проекции подглазничного канала. Глубина залегания подглазничного канала различна. Иногда нижняя стенка его местами отсутствует. В других случаях канал может быть "замурован" в толще склерозированной кости.

24 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Удаляют нижнюю стенку канала на всем протяжении и одновременно прилежащий уча- сток кости задней стенки верхнечелюстной пазухи.

Смещают нервно-сосудистый пучок вниз и перерезают его острым серповидным скаль- пелем, по возможности, проксимальнее. Можно провести нейроэкзерез. Кровотечение останавливается электрокоагуляцией или путем наложения на кровоточащую культю кристаллов перманганата калия. Лоскуты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи укладывают на место. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Если невралгия сочетается с хроническим гайморитом, выскабливают измененную слизистую оболочку и полипы, накладывают соустье с полостью носа.

Во время оперативного вмешательства следует резицировать нервно - сосудистый пучок на протяжении 7-8 см, включая его внекостный отрезок (2,5-3 см).

В послеоперационном периоде проводится симптоматическое лечение. При наличии паро- ксизмов боли, которые могут отмечаться в течение нескольких дней после операции, хороший те- рапевтический эффект достигается от назначения финлепсина по 1 таблетке 2 раза вдень.

Декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка (пометоду A.M. Короленко, 1980). Отличительной особенностью оперативного вмешательства по методу A.M. Короленко (1980) при невралгии III ветви тройничного нерва с наличием деструк- тивных изменений в кости нижней челюсти является то, что помимо резекции нервно- сосудистого пучка одновременно расширяется нижнечелюстной канал. При необходимости во- круг подбородочного отверстия, отступя на 2-3 мм от его края удаляется кость, вызвавшая уменьшение диаметра этого отверстия. Пломбирование канала не производится, чтобы не пре- пятствовать прорастанию регенерирующего нерва в сформированное костное ложе.

Иссечение участка нижнечелюстного нервно-сосудистого пучка необходимо с целью пре- дупреждения рецидива заболевания, так как морфологически установлены необратимые из- менения в нерве и сосудах при периферической невралгии III ветви тройничного нерва.

Операцию следует завершить, убедившись в беспрепятственном перемещении цен- трального участка нервно-сосудистого пучка в сохранившейся проксимальной части канала. При несоблюдении этого условия возможны рецидивы боли.

Операции проводятся под местной анестезией у овального отверстия 2% раствором но- вокаина и инфильтрацией окружающих мягких тканей 1% раствором новокаина с премедикаци- ей или с нейролептаналгезией. Это обеспечивает безболезненность вмешательства, спокойное поведение больных во время операции и в ближайшие часы после нее. У больных с выражен- ной психоэмоциональной лабильностью следует применять наркоз.

В зависимости от локализации и протяженности деструктивного процесса в нижней челю- сти рекомендуется три варианта оперативных вмешательств.

I вариант операции (рис. 24.1.1). Показания: деструктивные изменения в большей части нижнечелюстного канала, в подбородочном отверстии и прилежащих к нему мягких тканях.

Разрез в подчелюстной области, отступя от нижнего края нижней челюсти на 1,5-2 см, длиной 6-7 см. Рассечение надкостницы по краю нижней челюсти. Освобождение наружной по- верхности нижней челюсти от мягких тканей. Отступя на 2-3 мм от краев подбородочного от- верстия и от проекции верхней и нижней границ нижнечелюстного канала фиссурными борами или циркулярной пилой производятся распилы кортикальной и губчатой кости. Желобоватым долотом снимается, по возможности, одним блоком кортикальный и губчатый слои кости вместе с наружной стенкой нижнечелюстного канала и костным кольцом в области подбородочного от- верстия. Нервно - сосудистый пучок выводится из костного ложа и резецируется.

Центральный и периферический концы его перевязываются кетгутом.

Иссекается рубцовая ткань, образовавшаяся после спиртовых блокад, в области подбо- родочного нерва. Рана зашивается наглухо. Давящая повязка.

II вариант операции (рис. 24.1.2). Показания: сужение подбородочного отверстия, рубцы мягких тканей после алкоголизации.

В области нижнего свода преддверия рта производится дугообразный разрез до кости длиной 5-6 см. Мягкие ткани отсепарируются. Фиссурными борами производятся распилы кор- тикальной и губчатой кости в окружности подбородочного отверстия и в области начального участка нижнечелюстного канала, отступя от их границ на 2-3 мм. Желобоватым долотом уда- ляется кость в пределах распилов. Нервно-сосудистый пучок вытягивается из нижнечелюстного канала насколько возможно и пересекается. Резецируется подбородочный нерв вместе с сосу- дами. Лигатура из кетгута. Иссекаются рубцовоизмененные ткани. Рана зашивается наглухо, давящая повязка.

III вариант операции (рис. 24.1.3). Показания: расположение деструктивных изменений на ограническом участке нижнечелюстного канала.

24.1. Невралгия тройничного нерва

Техника операции аналогична описанной выше, за исключением вмешательства в облас- ти подбородочного отверстия.

В послеоперационном периоде необходимо симптоматическое лечение, направленное, главным образом, на купирование послеоперационных болей. Назначается с этой целью фин- лепсин по 1-3 таблетки в день.

В течение 2-3 дней и более после операции могут ощущаться приступообразные боли, но меньшие по интенсивности и частоте.

Представляет интерес вопрос о размерах и степени нарушений чувствительности лица после операции. Она, в основном, соответствует зоне иннервации подглазничного, нижнего лу- ночкового и подбородочного нервов. Больше всего нарушается болевая чувствительность. Так- тильная и температурная чувствительность изменяется в меньшей степени, поэтому поврежде- ние денервированной области горячей пищей, острыми предметами практически не имеет мес- та. Со временем возникает тенденция к сужению зоны и степени нарушения всех видов чувст- вительности. Полного восстановления чувствительности не происходит.

Наряду с отмеченными нарушениями чувствительности некоторые больные в первые не- дели после операции ощущают покалывание, ползание мурашек, напряжение в денервирован- ной области. Больные предпочитают во время еды пользоваться здоровой стороной и не столько вследствие нарушения чувствительности, сколько в силу привычки, выработанной в процессе заболевания, а также отсутствия многих зубов, удаленных ранее по поводу невралги- ческой боли. Каких-либо особенностей в процессе пользования съемными протезами, которые будут изготовлены больным в дальнейшем, не возникает. Функция речи у больных не страдает. Нарушение чувствительности лица хотя и неприятно больным, но по сравнению с нев- ралгическими болями, предшествовавшими операции, несравнимо менее тягостно. К нему они

сравнительно легко привыкают.

Хирургическое лечение практически безопасно и применяется нами у больных любого возраста.

Рис. 24.1.1. Декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка при оссификации большей части канала:

а) до операции (пунктиром показан участок оссификации); б) после операции.

Рис. 24.1.2. Декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка при оссификации дистального (ментального) отдела канала:

а) до операции (пунктиром показан участок оссификации); б) после операции.

Рис. 24.1.3. Декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка при оссификации средней части канала:

а) до операции (пунктиром показан участок оссификации); б) после операции.

24 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

24.2. НЕВРИТ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Неврит - поражение нерва, характеризующееся изменениями интерстиция, миелиновой оболочки и осевых цилиндров. При невралгиях наблюдаются изменения только в его оболоч- ках. Проявляется симптомами раздражения и (или) выпадения функции в зоне соответствую- щей иннервации. Поражение нерва обусловлено воздействием различных этиологических фак- торов: бактериальные и вирусные инфекции, эндогенные и экзогенные интоксикации, травмы, сосудистые и обменные нарушения, аллергические факторы, охлаждение, авитаминоз и др.

Патогенез неврита сложен и обусловлен токсическими, обменными и сосудистыми изме- нениями в нерве, а также нарушением анатомической целостности нервного волокна.

Особенностью клинического проявления неврита тройничного нерва является то, что заболевание проявляется болями, нарушением чувствительности в зоне иннервации (ги- постезии, парестезии и др.), а также двигательными нарушениями (при неврите нижнече- люстного нерва).

Встречается как неврит трех ветвей тройничного нерва, так и невриты отдельных его ветвей. Клинически неврит тройничного нерва проявляется самопроизвольными, постоянными, ноющими болями в зоне иннервации его ветвей (челюстях, зубах, деснах), онемение (могут быть парестезии) верхней, нижней губы и подбородка, а также в зубах и деснах. Клиническая симптоматика может быть выражена как в легкой форме (мало беспокоит больного), так и в тя- желой форме (вызывает значительные беспокойства). При обследовании обнаруживается вы-

падение всех видов чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.

Рис. 24.2.1. Пломбировочная масса выведена за пределы корня зуба и находится в нижнечелюстном канале.