Вывихи нижней челюсти

Вывих - это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической под- вижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Вывихи могут быть полными и неполными. Полный вывих - с полным расхождением суставных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) - сохраняется соприкосновение сус- тавных поверхностей. Переломовывих - сочетание перелома мыщелкового отростка с выви- хом в суставе. С учетом времени, прошедшего от момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые. Застарелый вывих - оставшийся невправленным после травмы и неподдающий- ся закрытому вправлению в связи с нарушениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.

Вывихи бывают односторонние и двусторонние. По механизму возникновения вывихи нижней челюсти различают:

• травматические - обусловленные внешним механическим воздействием;

• привычные - систематически повторяющиеся, обусловленные слабостью связочного аппарата и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов;

• патологические - связаны с заболеваниями сустава, приводящими к нарушению сус- тавных поверхностей костей.

В данной главе мы будем рассматривать только вывихи в височно-нижнечелюстном сус- таве травматического происхождения, которые в отличие от вывихов других суставов редко со- провождаются разрывом капсулы, но растяжение связок встречается часто. В зависимости от направления смешения суставной головки вывихи бывают передние (встречаются часто) и зад- ние (встречаются очень редко). Боковые вывихи, т.е. смещение суставной головки вовнутрь или кнаружи бывают только в сочетании с переломом мыщелкового отростка (переломовывих). В нормальном состоянии, при максимальном открывании рта, головка нижней челюсти вместе с суставным диском устанавливается на заднем скате вершины суставного бу- горка. Выдвижению головки вперед, т.е. за вершину суставного бугорка препятствует следующие причины: высота бугорка, связочный аппарат и жевательные мышцы. При чрезмерном опускании нижней челюсти (ударе, крике, зевании, смехе, кашле, попытке отку- сить большой кусок, гипертрофии жевательной мышцы, стоматологических вмешатель- ствах, удалении зуба, снятии слепка, протезировании зубов и т.д.) суставная головка мо- жет соскользнуть на передний скат суставного бугорка и возникнуть передний вывих. Суставной диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Рефлек- торным сокращением жевательных мышц и напряжением связочного аппарата суставная головка придавливается кверху (впереди от бугорка) и фиксируется в этом положении. Кап- сула сустава растягивается, но не разрывается. Чрезмерное растяжение связочного аппа- рата и суставной капсулы, а также снижение высоты суставного бугорка способствует возник- новению привычного вывиха.

Задний вывих нижней челюсти встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте, а также при уда- лении нижних моляров с применением большой силы. При этом вывихе суставная головка находится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней стенкой) и сосцевидным отростком. Возможен перелом костной стенки слухового прохода и даже разрыв суставной капсулы.

Клиническая картина. При двустороннем переднем вывихе рот больного открыт, под- бородок выдвинут вперед и опущен вниз, попытки закрыть рот вызывают или усиливают боль в области височно - нижнечелюстного сустава. Речь невнятная, разжевывание пищи невозможно, слюнотечение. Лицо удлинено. Щеки уплощены и напряжены. Жевательные мышцы резко со- кращены и вытягиваются в виде валиков. Впереди козелков ушей мягкие ткани западают, а под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения - вывихнутые головки нижней челюсти. Если исследовать пальцами наружные слуховые проходы, то головки мыщелковых отростков не прощупываются. Задний край нижней челюсти вместо вертикального положения приобрета- ет косое направление. Как уже сказано ранее, у больного рот открыт, контактируют только по- следние моляры. При пальпации (со стороны полости рта) переднего края ветви нижней челю- сти определяется сместившийся кпереди и книзу (выступающий) венечный отросток. Рентгено- графия нижней челюсти обычно не проводится, т.к. клиническая симптоматика для этого выви- ха типична. В сомнительных случаях необходимо сделать рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции (для дифференциальной диагностики с переломовывихом). На рентгено-

21 ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

грамме видно, что головка нижней челюсти смещена и находится не в своем типичном месте, т.е. позади суставного бугорка, а на переднем его скате. Суставная впадина свободна.

При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани, а под скуловой ду- гой (на стороне вывиха) - выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти). Сус- тавная головка на стороне поражения не пальпируется в наружном слуховом проходе. Прикус открытый. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.

Проводя дифференциальную диагностику (на основании клинических симптомов) нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка следует помнить, что при последнем челюсть смещается кзади (в сторону повреждения), западение мягких тканей впереди козелка уха не определяется, амплитуда движения челюсти более значительна. При вывихе нижней челюсти надавливая на подбородок, врач испытывает ее пружинящее сопротивление и она не смещает- ся, а при переломе мыщелкового отростка - больной ощущает резкую боль в месте поврежде- ния и смещение челюсти, приводящее к смыканию фронтальных зубов. Рентгенография ниж- ней челюсти уточняет диагноз.

Задний вывих нижней челюсти. Наблюдается сведение челюстей, подбородок смещен кзади. Нижние резцы, а при их отсутствии - альвеолярный отросток фронтального отдела ниж- ней челюсти упирается в слизистую оболочку неба. Между зубами - антагонистами контакта нет. Речь невнятная. Движения челюстей невыполнимы. Головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка височной кости. Из-за смещения нижней челюсти кзади и запа- дения языка может возникнуть затрудненное дыхание. Больные находятся в вынужденном по- ложении - с опущенной кпереди головой.

Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной го- ловкой (при полиартритах, деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке, при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы. В момент, когда го- ловки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков, появляются щелчки, которые четко определяются на слух. Данные вывихи часто вправляют- ся больными самостоятельно. Привычные вывихи могут привести к развитию посттравмати- ческого артрита

Лечение. При вывихе нижней челюсти доврачебная помощь заключается в наложении фиксирующей (подбородочно - теменной) марлевой повязки для создания покоя сустава

Врачебная помощь заключается во вправлении вывиха. Вправление переднего вывиха преследует цель - расслабить жевательную мускулатуру, а затем сместить суставную головку нижней челюсти книзу и кзади от суставного бугорка. Грубые манипуляции при вправлении вы- виха приводят к дополнительной травме сустава, повреждению капсулы, связок сосудов и нер- вов. Вывихи нижней челюсти сопровождаются рефлекторной контрактурой жевательных мышц. М.Д. Дубов (1969) предлагает снимать мышечную контрактуру при помощи местной анестезии. Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги кпереди от головки нижней челюсти. Через вырезку нижней челюсти проникают в мягкие ткани на глубину 2-2.5 см и выпускают раствор, используемый для местной анестезии.

Рис. 21.1. Направление движения рук при вправлении переднего вывиха нижней челюсти.

Рассмотрим методы вправления вывихов нижнейчелюсти. Для вправления вывиха можно использовать наи- более известный способ, который в литературе именуется ме-тодом Гиппократа. Больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул. Голова прочно фиксируется в под- головнике или удерживается помощником. Врач располагает-

ся спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опу- щенной руки доктора. Врач вводит большие пальцы обеих рук (обернутые марлевыми салфет- ками для уменьшения скольжения и во избежание прикусывания пальцев) в полость рта и на- кладывает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а при их отсутст- вии - на альвеолярные отростки кпереди от ветви нижней челюсти. Остальными пальцами (рис. 21.1) обхватывает нижнюю челюсть снаружи и снизу. Постепенно усиливая давление большими пальцами на моляры врач одновременно остальными пальцами осуществляет давление на подбородок снизу вверх (приподнимает ее передний отдел). Таким образом, ветви нижней че- люсти смещаются вниз, а суставные головки опускаются ниже суставных бугорков. Давлением

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ладоней (спереди назад) на подбородок осуществляют смещение суставных головок в сустав- ные ямки, т.е. суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и входит в суставную впадину. В этот момент большие пальцы нужно сместить в преддверие полости рта, чтобы не препятствовать смыканию челюстей. Вправление головок сопровождается характер- ным щелчком, быстрым и плотным смыканием челюстей. При двустороннем вывихе нижней челюсти вправление одновременно осуществляем с двух сторон, а при одностороннем - со стороны вывиха

После вправления вывиха, для ограничения движения в суставе и предупреждения по- вторного вывиха, фиксируют нижнюю челюсть на 4-5 дней с помощью теменно - подбородочной марлевой повязки. Больному рекомендуют ограничение открывания рта и щадящую (жидкую) диету в течение 7-10 дней.

Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков. Во-первых, чтобы впра- вить вывих, нужно прилагать значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц. Поэтому и используются методы снятия мышечной контрактуры с помощью местной анестезии или общего обезболивания. Во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения жевательных мышц. Чтобы из- бежать этого, А.Ф. Бердяев рекомендует накладывать указательные пальцы на ретромолярные треугольники, а П.В. Ходорович (1963) - большие пальцы накладывает на наружные косые ли- нии нижней челюсти в области больших коренных зубов, чтобы ногтевые фаланги располага- лись в ретромолярных треугольниках, указательными пальцами обхватывает углы, а осталь- ными - тело челюсти.

Метод ГЛ. Блехмана (1953) - врач определяет в преддверии полости рта место нахожде- ния венечных отростков (при вывихе они выступают). Указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади. Возникаемое при этом болевое ощущение приводит к рефлек- торному расслаблению жевательной мускулатуры и перемещению суставной головки в пра- вильное положение, т.е. происходит вправление челюсти.

ГГ. Митрофанов и А.И. Соколов (1966) и В.А, Хватова (1982) рекомендуют надавливать на выступающие венечные отростки нижней челюсти не указательными, а большими пальцами.

Метод В.А. Хватовой - Ю.Д. Гершуни (1982) - заключается в том, что пальпаторно через кожу щек, несколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венечных отрост- ков, которые особенно легко выявляются у худощавых больных, и надавливают на них боль- шими пальцами рук в направлении вниз и назад.

Метод А.А. Тимофеева (1987) - осуществляется путем внеротового надавливания большими пальцами (в направлении вниз и назад) на вывихнутые головки нижней челюсти, которые четко прощупываются под скуловой дугой в виде небольшого возвышения. Значитель- но облегчается вправление вывиха при проведении инфильтрационнои анестезии мягких тка- ней в области вывихнутого сустава. Метод особенно легко выполним при привычном вывихе

К положительным сторонам этих способов можно отнести следующее: вправление осу- ществляется без введения пальцев в рот больного, что особенно важно в случаях, когда врач не имеет возможности вымыть руки; не требуется прилагать больших физических усилий; отпа- дает необходимость в ассистенте; вправление может быть осуществлено быстро и просто при любом положении больного (сидя, стоя, лежа на земле или на полу) и в любых условиях.

Метод В. Попеску (1960) - больного укладывают на спину. Между большими коренными зубами, при максимально открытом рте, вводятся марлевые (бинтовые) валики диаметром 1,5- 2,0 см. Врач проводит давление на подбородок снизу вверх. Таким путем перемещается голов- ка челюсти вниз. Затем, надавливая на подбородок спереди назад, смещают головку в сустав- ную впадину.

Метод Б.П. Гепперта (1979) - больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач, сидя на кушетке сбоку больного, накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородочного отдела нижней челюсти. Оттягивается угол челюсти книзу, а большими пальцами одновременно смещают ее кзади. В момент вправления необходимо, чтобы пальцы соскользнули с жевательной поверх- ности зубов во избежание их прикусывания.

Метод вправления заднего вывиха - положение больного сидя, большие пальцы уклады- ваются на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны (на жевательной поверхности их разместить невозможно). Остальными пальцами обхватывают угол и тело ниж- ней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди. Таким путем перемещают головку челюсти под нижним отделом наружного слухового прохода и устанавливают суставную головку в правильное положение.

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

'+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

1. В зависимости от величины расхождения сустав- ных поверхностей вывихи нижней челюсти могут быть:

- односторонние и двусторонние;

-острые и застарелые:

+ полный и неполный,

-травматические, привычные, патологические;

- передние и задние

2. С учетом времени, прошедшего от момента трав- мы, вывихи нижней челюсти делятся на:

-односторонние и двусторонние;

• острые и застарелые;

- полный и неполный;

-травматический, привычный, патологический;

- передние и задние

3. В зависимости от локализации вывиха они могут быть:

• односторонние и двусторонние;

-острые и застарелые;

•• полный и неполный,

-травматические, привычные, патологические;

- передние и задние

4. По механизму возникновению вывихи нижней че- люсти различают:

- односторонние и двусторонние;

-острые и застарелые,

- полный и неполный;

• травматические, привычные, патологические,

- передние и задние

6. В зависимости от направления смещения сустав- ной головки вывихи бывают:

-односторонние и двусторонние;

-острые и застарелые;

- полный и неполный,

-травматические, привычные, патологические;

• передние и задние. в. Подвывих • это:

-полный вывих;

• неполный вывих,

Переломовывих.

- острый вывих;

-застарелый вывих;

Боковой вывих.

7. Вывихи нижней челюсти, обусловленные меха- ническим воздействием - это:

• травматические;

-привычные;

Патологические.

8. Периодически повторяющиеся вывихи нижней челюсти - это:

-травматические,

• привычные,

Патологические

>. Вывихи нижней челюсти, связанные с заболева- нием сустава, приводящим к нарушению суставных поверхностей костей, - это:

-травматические;

-привычные;

Патологические.

10. В норме суставная головка нижней челюсти рас- положена:

- на переднем скате суставного бугорка;

• на заднем скате суставного бугорка;