Нарушение репаративнои регенерации нижней челюсти

Нарушение репаративнои регенерации костной ткани нижней челюсти может проявляться в виде:

• замедленной консолидации отломков;

• костного дефекта челюсти;

• несросшегося перелома;

• ложного сустава

О репаративнои регенерации нижней челюсти подробно сказано в разделе 18.4 Однако сроки нормальной консолидации отломков могут запаздывать на 2-4 недели и возникает за- медленная консолидация. Этому способствуют общие и местные причины. Среди общих причин существенная роль принадлежит патологическому остеопорозу (на фоне возрастных измене- ний, заболеваний обмена веществ, органов пищеварения, нарушений водно-солевого и белко- вого обмена, болезней крови и т.д.), встречается при авитаминозе, инфекционных, эндокрин- ных заболеваниях, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, ожоговой болезни и т.п. Местные причины - плохая фиксация костных фрагментов или их смещение; интерпозиция мягких тканей; нейро - трофические расстройства, связанные с повреждением нижнечелюстно- го нервно - сосудистого пучка; воспалительные осложнения в кости; возникновение гальваниче- ских токов и т.д. Клиническим подтверждением замедленной консолидации челюсти яв- ляется постепенное увеличение прочности в месте соединения отломков (в области пе- релома), при наблюдении за больным в динамике его лечения (через определенные пе- риоды иммобилизации). Однократное рентгенологическое исследование диагностической ценности не имеет, т.к. не позволяет отличить несросшийся перелом нижней челюсти от за- медленной консолидации.

Лечение заключается в устранении причин замедленной консолидации и назначении средств, направленных на ускорение репаративнои регенерации и повышение защитных сил организма больного.

По мнению А.А. Скагера и соавт. (1981), критерием в установлении диагноза " костног одефекта " является наличие или отсутствие нарушения формы и функции челюсти после соеди- нения концов отломков с учетом компенсаторных процессов кости как органа. Авторы отмеча- ют, что изменение прикуса наблюдается при укорочении нижней челюсти больше 2-3 мм,

20.3. Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти

а при беззубых челюстях протезированием может быть компенсировано укорочение нижней челюсти до 5-7 мм. При наличии дефекта в челюсти больше 1 см с попыткой со- поставить и фиксировать концы отломков возникают нарушения со стороны височно- нижнечелюстного сустава.

Рис. 20.3.1. Обзорная (а) и боковая (б)рентгенограммы нижней челюсти больного с переломом в области угла слева, осложненного ложным суставом.

При несросшемся переломе нижней челюсти щель заполняется грубоволокнистои соеди- нительной тканью, которая препятствует регенерации кости. В этой ткани можно обнаружить лишь небольшие участки хрящевой и костной ткани. Клинически можно обнаружить незначи- тельную подвижность отломков, что затрудняет полноценный процесс жевания. Лечение за- ключается в удалении не только грубоволокнистои соединительной ткани, но и в освежении склерозированных концов отломков с последующим созданием оптимальных условий для ре- паративной костной регенерации (репозиция и фиксация отломков и т.д.).

Ложный сустав - стойкое нарушение оссификации кости, характеризующееся закруглени- ем и сглаживанием концов фрагментов с заполнением щели перелома грубоволокнистои со- единительной тканью и наличием патологической подвижности. Клинически это проявляется значительным объемом движения челюсти в необычном месте. На рентгенограмме со стороны края каждого отломка четко прослеживается замыкательная компактная пластинка (рис 18.2.1). Причины образования ложного сустава или несросшегося перелома заключаются в нарушении реларативной регенерации нижней челюсти. Причины ее аналогичны ранее указанным. Лече- ние - хирургическое с обязательным удалением замыкательной компактной пластинки по кра- ям щели перелома с последующим остеосинтезом (при отсутствии дефекта челюсти) или кост- ной пластикой (при наличии дефекта более 2 см).

20.4. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

При ведении боевых действий или при экстремальных ситуациях раненые в челюстно- лицевую область могут оказаться под обломками разрушенных зданий и т.п. У этих пострадав- ших развивается травматический токсикоз. Стоматологу нужно знать об этом осложнении.

Травматический токсикоз (синоним: синдром длительного раздавливания, крашсин- дром, синдром размозжения, синдром травматического сжатия, синдром раздавливания) - это патологическое состояние, развивающееся в результате длительного (4-8 часов и более) раз- давливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами фунта при обвалах, бомбардировках, землетрясениях и т.п.

При длительном раздавливании тканей нижних и (или) верхних конечностей, как при лю- бой механической травме на организм воздействуют 3 фактора:

• болевой (сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств, ха- рактерных для тяжелого стреса);

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

• травматическая токсемия (обусловлена всасыванием токсических продуктов ау- толиза тканей из очага поражения);

• плазме- и кровопотеря (связаны с отеком и кровоизлияниями в зоне раздавленных и длительно ишемизированных тканей).

Клиническое течение травматического токсикоза делится на 3 периода:

• ранний (1-3 дня), протекает с преобладанием явлений шока;

• промежуточный (с 3-го до 8-12-го дня), характеризуется усугублением острой почеч- ной недостаточности;

• поздний или период выздоровления (с 8-12 дня по 1-2 месяцев).

Ранний период травматического токсикоза характеризуется признаками гиповолеми- ческого травматического шока. Жалобы пострадавших сводятся к болям, невозможность дви- жений в поврежденной конечности, слабость, заторможенность, тошнота, жажда, бледность кожных покровов. Поврежденная конечность начинает быстро отекать и приобретает деревян- ную плотность. На коже и в зоне раздавливания видны ссадины, кровоизлияния, пузыри (с се- розной или геморрагической жидкостью). Движение в суставе невозможны из-за болей в по- врежденных мышцах и повреждения нервных стволов. Чувствительность в дистальных отделах конечности утрачена. Пульсация сосудов в дистальных отделах конечностей ослабевает по мере нарастания отека, сдавления сосудов и спазма их. АД пострадавшего снижается, пульс учащается. Возникают симптомы сгущения крови (повышение гематокрита и содержания гемо- глобина, уменьшен объем циркулирующей крови, увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов и т.д.). Количество выделяемой мочи резко уменьшается и составляет до 50-300 мл в сутки. Моча вначале приобретает красную окраску (за счет миоглобина и гемоглобина, поступающих в кровоток из раздавленных мышц), а затем - темно-бурый цвет (в моче много белка, цилиндров, спущенного эпителия и др.).

Промежуточный период травматического токсикоза характеризуется улучшением об- щего состояния, боли стихают, температура тела повышена (до 38 С), АД - нормализуется, пульс учащен, спадает отек тканей поврежденной конечности, в зоне наибольшего раздавлива- ния тканей появляются очаги некроза. Сохраняется и даже усугубляется почечная недостаточ- ность (олигурия или анурия, гиперкоагуляция, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и т.д.). Появ- ляются признаки уремии.

Поздний период травматического токсикоза характеризуется постепенным восстанов- лением функции почек, нормализацией водно-электролитного баланса, исчезает отек повреж- денной конечности. Таким образом наблюдается постепенное выздоровление больного.

Лечение. В очагах поражения, извлекая пострадавшего из-под завала, необходимо после освобождения сдавленной конечности туго забинтовать ее эластичными (обычными) бинтами и произвести иммобилизацию конечности. Сразу же вводятся обезболивающие, седативные и сердечные средства. Эвакуацию больного проводят в первую очередь в положении лежа. Обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (обкладывают ее пузырями со льдом, хо- лодной водой или снегом). При оказании врачебной помощи вводятся противошоковые, сер- дечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, столбнячный анатоксин или противо- столбнячный гамма-глобулин.

При госпитализации в раннем периоде травматического токсикоза медикаментозное ле- чение должно быть направлено на ликвидацию травматического гиповолемического шока. В промежуточном периоде - на терапию острой почечной недостаточности. В позднем пе- риоде -на лечение ран, контрактур, невритов, ограничения подвижности в суставе.

Тактика челюстно-лицевого хирурга по отношению к челюстно-лицевой травме у постра- давшего с травматическим токсикозом основывается на учёте общего состояния. При удовле- творительном состоянии пораженному проводятся лечебные мероприятия по хирургической обработке ран лица, закреплению отломков челюстей. Эти больные нуждаются в проведении тщательной гигиены полости рта в течение всего периода травматического токсикоза.

ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Посттравматический гайморит - может развиваться, как осложнение после перелома верхней челюсти или скуловой кости, а также при повреждении стенок верхнечелюстной пазу- хи, особенно передней, когда в пазуху внедряются осколки кости (свободнолежащие или свя- занные с надкостницей) или инородное тело. Это осложнение возникает в том случае, если первичная хирургическая обработка раны не была проведена или же проводилась недостаточ- но радикально, а также при осложнении перелома верхней челюсти посттравматическим ос- теомиелитом с попаданием в верхнечелюстную пазуху секвестров.

20 5. Прочие осложнения

Рис. 20.5.1. Обзорная рентгенография костей лицевого скелета больного с неправильно сросшимся переломом верхней челюсти, осложненным посттравматическим гайморитом.

В остром периоде заболевания мы зачастую сталкиваемся с образованием в мягких тка- нях (окружающих верхнюю челюсть) абсцессов и флегмон, которые затрудняют диагностику по- сттравматического гайморита.

В хронической стадии заболевания больные жалуются на головные боли, чувство тяже- сти в области верхней челюсти, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа. Для этого периода характерны неоднократные обострения воспалительного процесса с обра- зованием свищей с гнойным отделяемым, а иногда абсцессов и флегмон. При риноскопии мож- но увидеть гиперемированные и гипертрофированные носовые раковины, гнойное отделяемое и корочки под средней носовой раковиной. На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха затем- нена (рис. 20.5.1).

Лечение посттравматического гайморита в острой стадии заключается во вскрытии абсцессов или флегмон (если таковые имеются), необходимо дать отток гнойному экссудату путем проведения пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и назна- чении противовоспалительной медикаментозной терапии. В хронической стадии проводят радикальную гайморотомию с удалением костных осколков, инородных тел, полипозно изме- ненной слизистой оболочки, рубцов, грануляционной ткани, все отдельные полости соединяют в единую и делают риностому с нижним носовым ходом

Верхнечелюстную пазуху мы обычно не тампонируем йодоформными тампонами. Тампо- наду йодоформным тампоном, смоченным вазелиновым маслом, осуществляем только при кровоточивости послеоперационной раны. Конец тампона выводим через риностому и уклады- ваем в нижний носовой ход. Рану слизистой оболочки полости рта зашиваем наглухо.

Профилактика посттравматического гайморита заключается в радикальной и своевре- менной хирургической обработке посттравматической раны с удалением костных осколков, инородных тел и формированием риностомы, репозиции и фиксации поврежденной верхнече- люстной или скуловой кости, назначении противовоспалительной медикаментозной терапии.

Эмфизема орбитальной области связана с переломом костных стенок глазницы, пара- назальных синусов и носовой полости. При этом осложнении воздух попадает не только в верх- ние и нижние веки, но и в область орбиты из-за повышенного давления воздуха в воздухонос- ных путях или за счет перелома папиросной пластинки решетчатой кости.

Brady F.A. et al.(1976) различают три типа орбитальной эмфиземы:

1. Поднадкостничная орбитальная эмфизема - окологлазничные структуры остаются не- поврежденными (ликвидируется быстро и без осложнений);

2. Позадиперегородочная эмфизема - воздух поступает в орбиту позади перегородки и выдвигает глазное яблоко кпереди, вызывая диплопию и увеличение внутриглазного давления;

3. Предперегородочная эмфизема - характеризуется попаданием воздуха в верхние и нижние веки

Авторы отмечают возможность сочетания эмфиземы 2 и 3 типов.

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Клинически эмфиземы характеризуются крепитацией мягких тканей окологлазничной об- ласти, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока. При помощи рентгенологи- ческого исследования можно выявить наличие воздуха в полости глазницы.

Лечение заключается в создании покоя, назначении введения сосудосуживающих ве- ществ в носовую полость и медикаментозной противовоспалительной терапии.

Повреждение нервов чаще выявляется в виде неврита той или иной ветви, что прояв- ляется парестезией (ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек), гипосте- зией и гиперестезией.

При повреждении нижнелуночкового нерва основными симптомами будут онемение и боль в зубах и десне на нижней челюсти, в нижней губе и коже подбородка с соответствующей стороны. В этой зоне выпадают или снижаются все виды чувствительности.

При повреждении язычного нерва отмечается онемение и боль в передних 2/3 соответст- вующей половины языка.

При повреждении скулового и подглазничного (задних, средних и передних альвеолярных ветвей) нервов наблюдается онемение и боли в зубах и деснах на верхней челюсти, а также прилегающих участках слизистой оболочки щеки.

При повреждении небного нерва возникают неприятные ощущения жжения, покалывания и сухости в области соответствующей половины твердого или мягкого неба.

Повреждение ушно - височного (аурикулотемпорального) нерва встречается при перело- ме шейки мыщелкового отростка и характеризуется онемением кожи височной области.

При переломовывихе мыщелкового отростка нижней челюсти возможно повреждение ли-цевого нерва (по периферическому типу) и его ветви - барабанной струны (характеризуется по- терей вкусовой чувствительности языка с сохранением тактильной чувствительности).

Посттравматическое ловреждение большинства нервов специального лечения не требует и часто самостоятельно проходит по мере заживления переломов костей. У некоторых постра- давших потеря чувствительности сохраняется месяцами и даже годами, а иногда совсем не восстанавливается. При необходимости нужна консультация и лечение невропатолога или ней- рохирурга (повреждении лицевого нерва и т.д.).

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с пере- ломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последую- щей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения в височно - нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто пере- ходят в дегенеративные. У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней че- люсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно - нижнечелюстного сустава и на- рушений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов. 1993). Диаг- ностика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмот- рена в соответствующем разделе руководства

а) б)

Рис. 20.5.2. Внешний вид больного спереди (а,б).

20.5 Прочие осложнения

Рис. 20.5.2. Деформация лица у больного через месяц после перенесенной сочетаннои черепно-лицевой травмы - перелом верхней челюсти, костей носа и орбиты, костей основания черепа. Внешний вид больного спереди (а,б) и сбоку (в,г).

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с пере- ломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последую- щей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения в височно-нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто пере- ходят в дегенеративные У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней че- люсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нару- шений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов, 1993). Диагно- стика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмотре- на в соответствующем разделе руководства

Рис. 20.5.3. Деформация лица у больного через полгода после перенесенной травмы -