Огнестрельный остеомиелит челюстей

Остеомиелит является наиболее частым осложнением при огнестрельных повреждениях костей лицевого скелета. По мнению И.Г. Лукомского (1942), это осложнение при ранениях поч- ти неизбежно. ДА. Энтин и В.М. Уваров (1951) отметили, что остеомиелит осложняет течение огнестрельного перелома нижней челюсти в 43,4%, а верхней челюсти - в 25,8%.

Различия между огнестрельным и посттравматическим остеомиелитом обусловлены сле- дующим:

• механизмом возникновения повреждения кости;

• наличием в огнестрельной ране как свободно лежащих костных отломков (из них об- разуются первичные секвестры), так и поврежденных участков кости, которые не поте- ряли связь с надкостницей (из них могут формироваться вторичные секвестры);

• наличием участков кости, которые подверглись молекулярному сотрясению (в резуль- тате удара ранящего снаряда - пули, осколка). В этих зонах костной ткани нарушены обменные процессы, хотя внешне они ничем не отличаются от неповрежденной кости (в дальнейшем из них могут образовываться третичные секвестры);

• наличием в огнестрельной ране инородных тел (пули, осколки снарядов, зубы и т.д.);

• при огнестрельном остеомиелите имеется открытое инфицирование;

• огнестрельная костная рана практически всегда имеет широкое сообщение с полостя- ми (рта, носа, верхнечелюстной пазухи) и подвергается дополнительному микробному обсеменению.

Таким образом, огнестрельный остеомиелит - это гнойно-некротический процесс в по- врежденных участках костной ткани челюсти, которые не потеряли связи с окружающими тка- нями (надкостницей или мягкими тканями), а также во внешне неизмененных участках кости, подвергшихся молекулярному сотрясению.

Наиболее целесообразной систематизацией огнестрельных остеомиелитов челюстей яв- ляется классификация В.И. Лукьяненко (1986).

20.3. Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти

Таблица 20.2.1

Классификация огнестрельного остеомиелита челюстей (по В.И. Лукьяненко, 1986)

Клиническое течение огнестрельного остеомиелита челюстей отличается многообрази- ем и находится в зависимости от возраста больного, локализации и стадии процесса, морфологических изменений в костной ткани и других причин Течение огнестрельного остеомиелита верхней челюсти протекает более доброкачественно, чем на нижней (связано с анатомическими особенностями строения челюстей). Благоприятное течение остеомиелита, при огнестрельном ранении, связано с одной стороны, с тем, что этот остеомиелит протекает в несенсибилизированном организме, а с другой - возникает у лиц молодого возраста, т.е. при высокой реактивности организма. Общая и местная клиническая симптоматика огнестрельного остеомиелита сходна с другими его формами (одонтогенным, посттравматическим), т.е. при всех видах ухудшается общее состояние организма (зависит от остроты течения процесса), сопровождается абсцессами и флегмонами околочелюстных тканей, образуются свищи, формируются секвестры и т.д.

Клинической особенностью огнестрельного остеомиелита является следующее:

• формируются первичные, вторичные и третичные секвестры (рис.20.2.1);

• в огнестрельной ране могут находиться инородные тела (пули, осколки и т.д.);

• вокруг костной раны располагаются поврежденные ткани (рубцовая ткань), находя- щиеся на опредененной стадии репаративной регенерации и свищи локализуются как в полости рта, так и на коже;

• имеются дополнительные очаги инфицирования костной раны со стороны рядом рас- положенных полостей (рта, носа, верхнечелюстных пазух);

• сопровождается, выраженным в той или иной степени, обезображивание лица (в ре- зультате ранения мягких тканей);

• протекает в условиях, значительно ухудшающих прием пострадавшими пищи и жид- костей;

• при повреждении чувствительных нервов происходит потеря болевой, тактильной и температурной чувствительности;

• развивается на фоне плохого содержания гигиены полости рта, т.к. очищение ротовой полости затруднено из-за наличия раневых поверхностей, Рубцовых изменений в тка- нях, уменьшения слюноотделения (при ранениях больших слюнных желез), ухудшения движения губы и щеки (при повреждениях лицевого нерва).

Лечение огнестрельного остеомиелита челюстей зависит от стадии процесса и заключа- ется в проведении хирургического вмешательства (вскрытия гнойника или секвестрэктомии, в зависимости от сроков ее выполнения, тщательном удалении измененных тканей и т.д.), ан- тибактериальной терапии, дезинтоксикационного и общеукрепляющего лечения, иммуно- и физиотерапии. Считаю правильным высказывание В.И. Лукьяненко (1986) о том, что наибо- лее «оптимальным временем для оперативного вмешательства при огнестрельном остеомие- лите является такой период в течении раневого процесса, при котором в огнестрельной ране, с одной стороны, наблюдается пробуждение максимальной регенеративной способности тканей, а с другой - происходит более или менее четкое отграничение секвестров». Этот период, обычно соответствует 6-8 неделям после ранения, т.е эти сроки являются наиболее оптималь- ными для проведения секвестрэктомии.

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 20.2.1. Схематическое изображение происхождения секвестров (по В.И. Лукьяненко): 1 -первичные, 2 -вторичные, 3 -третичные секвестры.

Профилактика развития огнестрельного остеомиелита челюстей заключается в свое- временном, правильном и полном оказании догоспитальной (первой медицинской, доврачебной и первой врачебной) и госпитальной (квалифицированной и специализированной) медицинской помощи раненому в челюстно-лицевую область