Таким образом, в регенерате в течение первых 20 суток преобладает фиброзная ткань, а начиная с 30-го дня - костная.

На первой стадии репаративного остеогенеза для уменьшения боли и снятия эмоцио- нального напряжения назначают анальгетики, седативные и гипосенсибилизирующие препара- ты. Делают проводниковое обезболивание. По показаниям удаляют зуб из щели перелома и переводят открытые переломы в закрытые (проводят хирургическую обработку послеопераци- онной раны). Осуществляют репозицию и фиксацию отломков челюстей, надевают резиновую тягу- Для профилактики развития посттравматических воспалительных осложнений назначают антибактериальные препараты (сульфаниламиды, антибиотики и др.). Проводится тщательное соблюдение гигиены полости рта (частые полоскания полости рта растворами антисептиков, чистка зубов и шин зубными щетками). Больным назначают челюстной стол.

С целью профилактики развития посттравматических воспалительных осложнений в ще- ли перелома и создание благоприятных условий для течения репаративного остеогенеза пред- ложено заполнять послеоперационную рану различного рода пластическими материалами.

Милиянчук ОТ. (1989) разработала метод, который включает трансплантацию аутоло- гичного костного мозга в щель перелома. Автор считает, что трансплантация аутологичного костного мозга показана при открытых и закрытых переломах нижней челюсти без дефекта и с наличием его, при любой локализации повреждения кости. В случаях наличия острых гной- ных воспалительных явлений в зоне повреждения кости трансплантация аутологичного кост- ного мозга показана после ликвидации последних. При замедленной регенерации транс- плантация аутологичного костного мозга показана на любой стадии регенерации и может быть неоднократной.

Чечин А.Д. (1994) костные дефекты челюсти рекомендует заполнять аллокостным бре- фопластическим материалом, в котором добавлен (для стимуляции роста сосудов в трансплан- тате) измельченный нативный эндотелий сосудов пуповины в соотношении 1:3. Автором полу- чены положительные результаты.

В нашей клинике костные посттравматические дефекты челюстей заполняются биоактив- ной керамикой - трикальцийфосфатом (ильмаплантом), гидроксиапатитом, кергапом, коллапа- ном (А.А. Тимофеев, Г.В. Вардаев, 1995; А.А. Тимофеев и соавт., 1996, 1997, А.А. Тимофеев, В.В. Каминский, 2000 и др.). В отличие от биоинертной керамики (оксид алюминия) биоактив- ная керамика вовлекается в естественный метаболизм, что обеспечивает образование не- посредственных химических связей между живой тканью и поверхностью имплантата. Рас- творимая биоактивная керамика является временным пространственным наполнителем или каркасом для развития новой ткани. Явление регенерации основывается на растворении биокерамической системы и способности ткани попутно замещать ее. Одним из преиму- ществ растворимой керамики является то, что исходный размер пор может быть мал, по- этому его начальная механическая прочность выше. По мере того, как керамика растворя- ется, поры становятся больше, позволяя дальше врастать ткани, в результате механическая целостность поддерживается. Естественное восстановление костной ткани происходит од- новременно с резорбцией ткани. Полученные нами данные дают возможность рекомендо- вать биоактивную керамику для заполнения посттравматических дефектов челюстей.

С первых дней лечения больного можно назначить следующие физиотерапевтические методы: микроволновую терапию (при невыраженном отеке); атермическую дозу электрическо- го поля УВЧ или электромагнитное поле СВЧ (при отеках); облучение ультрафиолетовыми лу- чами (при нарушении целостности кожи или слизистой оболочки полости рта); электрофорез анестетиков (при болях). Такие физиотерапевтические процедуры снимают боль, улучшают лимфо- и кровообращение, способствуя рассасыванию гематомы и отека. Весова Е.П. (1994) рекомендует применять бишофит на область посттравматической гематомы, что способствует быстрому рассасыванию последней.

На второй стадии репаративного остеогенеза продолжают профилактику развития вос- палительных процессов. Поэтому рекомендовано продолжать те лечебные мероприятия, кото- рые были начаты в первом периоде (антибиотики, сульфаниламиды и др.). Для стимуляции иммуногенеза и повышения неспецифической резистентности организма больным назначают

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил) или анаболические препараты стеро- идной (ретаболил, метандростенолон) и нестероидной (оротат калия) структуры.

Весова Е.П. доказала, что у больных с переломами нижней челюсти в первые дни после травмы наблюдается достоверное снижение уровня лизоцима в слюне и крови. Выявленный им- мунодефицит у больных не устраняется традиционными методами лечения, а исчезает только через 1,5-2 и даже 3 месяца после травмы, что находится в прямой зависимости от вида перело- ма и тяжести повреждения. На этом фоне у многих пострадавших возникает посттравматический остеомиелит. Для устранения временного иммунодефицита и профилактики развития посттрав- матических осложнений Весова Е.П. (1994) рекомендует внутримышечное введение лизоцима по 100-150 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней. Указанное лечение способствует консолидации отломков челюсти и является профилактикой развития посттравматического остеомиелита.

Усенко С.А. (1985) предлагает больным использовать в пищу пасту "Океан", получаемую из антарктического криля, содержащую уникальный комплекс полноценных легкоусваиваемых белков, витаминов, макро- и микроэлементов. По наблюдениям автора, вследствие дополни- тельного введения пасты "Океан", в рацион питания с первых дней после травмы, происходит более активная резорбция послеоперационного тканевого детрита и более интенсивное тече- ние процессов заполнения дефекта соединительнотканным, а с 7-14 суток и костнотканным ре- генератом. Существенным преимуществом данного стимулятора остеогенеза (пасты "Океан" из криля) при переломах нижней челюсти является ее измельченность и гомогенность, что позво- ляет без затруднений (энтерально) вводить ее больным с первыми блюдами.

Стрюк Э.В. (1990), на основании экспериментальных и клинических исследований реко- мендует, применение антиоксидантов, а Волошина Л.И. (1996) - ноотропов (пирацетам, цереб- рокраст) для оптимизации процессов репаративного остеогенеза.

Врач ежедневно осуществляет контроль за состоянием назубных шин (подтягивают лигату- ры и, при необходимости, меняют резиновые тяги). Проводится тщательная гигиена полости рта.

Из Физиотерапевтических процедур в этот период можно назначить олиготермические дозы УВЧ, инфракрасное и ультрафиолетовое облучение, парафинотерапию, лазерное облучение.

В третьей стадии заживления перелома все лечебные мероприятия должны быть на- правлены на создание благоприятных условий для течения репаративного остеогенеза. В этот период больным продолжают применение лекарств, направленных на повышение неспецифи- ческой резистентности организма, назначают поливитамины с минеральными веществами. Ежедневно контролируют состояние шин и следят за соблюдением гигиены полости рта.

Травма нижней челюсти сопровождается нарушением минерального обмена. После травмы у больных отмечается стойкое снижение в кости солей кальция (Семенюк В.М., Леонть- ев В.К., 1987; Рузин Г.П., 1990 и др.). М.Б. Швырков (1984) установил отсутствие параллелизма между содержанием кальция и фосфора в костной ткани. Автором установлено, что в течение первой недели после травмы уровень фосфора снижается, на второй неделе - повышается, на третьей - опять снижается, а затем нормализуется.

Существенное значение для минерализации регенерата имеет концентрация ионов каль- ция и фосфора в последнем. Ионы кальция в свою очередь повышают включение фосфатов в кость. Ионы кальция и фосфора образуют в регенерате фосфорнокислые соли. В начале фор- мирования кристаллов гидроксиапатита образуется аморфный кальцийфосфат, который со- держится в молодой костной ткани и в процессе "созревания" его количество заметно умень- шается. В последующей фазе минерализации кости аморфный кальцийфосфат превращается в гидроксиапатит (Воронович И.Р. и соавт., 1994).

В этот период больным назначают электрофорез кальция и фосфора на период не менее двух недель. Электрофорез кальция и фосфора желательно сочетать с общим ультрафиолето- вым облучением по нормальной или ускоренной схеме (УФ- облучение можно заменить общей франклинизацией или аэроионотерапией). Стимулирует консолидацию костной мозоли приме- нение ультразвука, тепловых процедур или аппликации парафина, озокерита, бишофита (Весо- ва Е.П., 1994), лечебной грязи.

Коваленко В.В. (1997) доказал, что внутривенное лазерное облучение крови у больных с переломами нижней челюсти снижает реактивность организма, что ухудшает условия для ре- паративной регенерации посттравматической костной раны.

Избыточное образование костной мозоли устраняют назначением электрофореза йода или хлора в область перелома с пелоидотерапией: озокерит, парафин, лечебные грязи.